口腔科正畸病歷范本一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲出生日期：[具體日期]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]聯(lián)系方式：[手機(jī)號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)地址]初診日期：[具體日期]二、主訴上前牙前突、牙列不齊[X]年，要求矯治。三、現(xiàn)病史患者自述自[具體年齡]歲起發(fā)現(xiàn)上前牙前突、牙列不齊，隨年齡增長(zhǎng)逐漸明顯，影響美觀及咬合功能，未曾接受過(guò)正畸治療，今為改善牙齒外觀及功能，前來(lái)就診。四、既往史1.全身健康狀況：既往體健，否認(rèn)重大疾病史、傳染病史。2.藥物過(guò)敏史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史。3.口腔治療史：曾于[具體時(shí)間]在當(dāng)?shù)卦\所行[具體治療項(xiàng)目]，如補(bǔ)牙、拔牙等（若有）。五、家族史家族中其[親屬關(guān)系]有類似牙列不齊及上前牙前突情況，提示可能存在遺傳因素。六、口腔檢查1.口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，牙齦輕度紅腫，探診易出血，未見(jiàn)明顯牙結(jié)石。2.牙列情況-恒牙列，雙側(cè)磨牙均為遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系，尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系。-上頜牙列擁擠度約[X]mm，主要表現(xiàn)為側(cè)切牙及尖牙唇向錯(cuò)位；下頜牙列擁擠度約[X]mm，以尖牙及第一前磨牙區(qū)擁擠為主。-上前牙唇傾，覆蓋約[X]mm，覆合約[X]mm，呈深覆蓋深覆合關(guān)系。-牙弓形態(tài)：上頜牙弓呈尖圓形，下頜牙弓呈橢圓形。3.咬合情況正中咬合時(shí)，上下前牙呈切對(duì)切咬合，后牙咬合接觸不良，存在早接觸點(diǎn)，下頜前伸及側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，咬合干擾明顯。4.牙周情況牙齦色澤正常，質(zhì)地稍松軟，探診深度一般在2-3mm，未見(jiàn)明顯附著喪失，無(wú)牙周袋形成。5.顳下頜關(guān)節(jié)情況雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛，開(kāi)口度約[X]cm，開(kāi)口型呈“↓”，無(wú)彈響及雜音，下頜運(yùn)動(dòng)基本正常。七、影像學(xué)檢查1.全口曲面斷層片顯示全口牙齒發(fā)育正常，未見(jiàn)明顯牙根吸收、齲壞及埋伏牙等異常情況。上下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常。2.頭顱側(cè)位片測(cè)量結(jié)果如下：|測(cè)量項(xiàng)目|測(cè)量值|正常參考值|差值||----|----|----|----||SNA|[X]°|[82±3]°|[具體差值]°||SNB|[X]°|[80±3]°|[具體差值]°||ANB|[X]°|[2±2]°|[具體差值]°||U1-SN|[X]°|[105±6]°|[具體差值]°||L1-MP|[X]°|[90±6]°|[具體差值]°||MP-SN|[X]°|[32±5]°|[具體差值]°|分析：SNA角增大，提示上頜骨前突；ANB角增大，表明上下頜骨矢狀向不調(diào)，上頜相對(duì)下頜前突；U1-SN角增大，說(shuō)明上前牙唇傾；L1-MP角增大，提示下前牙也有一定程度的唇傾。八、模型分析1.牙弓長(zhǎng)度分析上頜牙弓可用間隙為[X]mm，必需間隙為[X]mm，間隙差為[X]mm；下頜牙弓可用間隙為[X]mm，必需間隙為[X]mm，間隙差為[X]mm。上下頜牙弓均存在明顯的間隙不足。2.牙冠寬度分析上頜牙冠總寬度為[X]mm，下頜牙冠總寬度為[X]mm，上下頜牙冠寬度比例基本正常。九、診斷1.安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)合畸形。2.牙列擁擠（上頜[X]度，下頜[X]度）。3.深覆蓋深覆合。4.上下頜骨矢狀向不調(diào)（上頜前突）。十、治療計(jì)劃1.治療目標(biāo)-排齊牙列，解除牙列擁擠。-內(nèi)收上前牙，改善深覆蓋深覆合關(guān)系，建立正常的覆合覆蓋。-調(diào)整磨牙及尖牙關(guān)系至中性，改善咬合功能。-改善面部美觀，協(xié)調(diào)面部比例。2.治療方案-拔牙方案：考慮患者牙列擁擠度較大，上下頜骨矢狀向不調(diào)，擬拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙及下頜雙側(cè)第一前磨牙，為牙列排齊及內(nèi)收提供間隙。-矯治器選擇：采用固定矯治器進(jìn)行矯治，選用國(guó)產(chǎn)金屬托槽矯治系統(tǒng)。-治療階段及時(shí)間安排-第一階段（排齊整平階段）：約3-6個(gè)月，使用0.014英寸鎳鈦圓絲排齊牙列，同時(shí)配合使用小圈簧或彈力線關(guān)閉拔牙間隙。-第二階段（關(guān)閉間隙階段）：約6-12個(gè)月，更換為0.016×0.022英寸不銹鋼方絲，利用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整磨牙及尖牙關(guān)系。-第三階段（精細(xì)調(diào)整階段）：約3-6個(gè)月，使用0.018×0.025英寸不銹鋼方絲進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，糾正牙齒的軸傾度、轉(zhuǎn)矩及咬合關(guān)系。-保持階段：矯治結(jié)束后，佩戴保持器進(jìn)行保持，上頜佩戴Hawley保持器，下頜佩戴舌側(cè)固定保持器，保持時(shí)間約2-3年，具體時(shí)間根據(jù)患者情況調(diào)整。十一、治療過(guò)程記錄1.第一次復(fù)診（[具體日期]）-口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者正確刷牙方法及使用牙線、間隙刷等口腔清潔工具。-拍攝治療前照片（正面像、側(cè)面像、口內(nèi)像），制取上下頜牙齒模型。-局部麻醉下拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙及下頜雙側(cè)第一前磨牙，術(shù)后給予拔牙創(chuàng)口護(hù)理指導(dǎo)，囑患者注意休息，避免食用過(guò)熱、過(guò)硬食物。2.第二次復(fù)診（[具體日期]，拔牙后1個(gè)月）-檢查拔牙創(chuàng)口愈合良好，無(wú)感染及疼痛等不適。-粘結(jié)固定矯治器，選用國(guó)產(chǎn)金屬托槽，粘貼于上下頜牙齒唇面。-弓絲選擇：在上下頜牙弓內(nèi)放置0.014英寸鎳鈦圓絲，以排齊牙列。-醫(yī)囑：告知患者矯治器佩戴注意事項(xiàng)，避免食用過(guò)硬、過(guò)黏食物，如有托槽脫落及時(shí)復(fù)診。3.第三次復(fù)診（[具體日期]）-檢查發(fā)現(xiàn)上下頜牙齒已有初步排齊，部分錯(cuò)位牙已得到一定程度的糾正。-更換弓絲為0.016英寸鎳鈦圓絲，加強(qiáng)牙齒的排齊效果。-在上頜兩側(cè)尖牙與第一磨牙之間掛小圈簧，開(kāi)始關(guān)閉拔牙間隙。-口腔衛(wèi)生檢查：患者口腔衛(wèi)生狀況尚可，但仍有少量軟垢附著，再次強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性。4.第四次復(fù)診（[具體日期]）-牙列排齊效果明顯，拔牙間隙有一定程度的縮小。-更換為0.016×0.022英寸不銹鋼方絲，利用滑動(dòng)法繼續(xù)關(guān)閉拔牙間隙。-調(diào)整磨牙及尖牙關(guān)系，通過(guò)在弓絲上彎制曲及調(diào)整牽引皮圈方向等方法進(jìn)行調(diào)整。-檢查發(fā)現(xiàn)患者上前牙內(nèi)收效果較好，但下前牙仍有輕度唇傾，在弓絲上適當(dāng)增加轉(zhuǎn)矩。5.第五次復(fù)診（[具體日期]）-拔牙間隙基本關(guān)閉，上下頜牙齒排列整齊，但咬合關(guān)系仍需進(jìn)一步調(diào)整。-更換為0.018×0.025英寸不銹鋼方絲進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，糾正牙齒的軸傾度和轉(zhuǎn)矩。-使用頜間牽引皮圈調(diào)整上下頜牙齒咬合關(guān)系，囑患者每天佩戴牽引皮圈不少于20小時(shí)。6.第六次復(fù)診（[具體日期]）-咬合關(guān)系明顯改善，上下前牙覆合覆蓋基本正常，后牙咬合接觸良好。-拆除固定矯治器，進(jìn)行全面的口腔檢查和清潔。-制取上下頜牙齒模型，制作保持器。上頜佩戴Hawley保持器，下頜佩戴舌側(cè)固定保持器。-醫(yī)囑：告知患者保持器佩戴方法及注意事項(xiàng)，定期復(fù)診檢查保持效果。十二、治療效果評(píng)估1.牙列情況治療后牙列整齊，上下頜牙齒排列有序，擁擠解除，拔牙間隙完全關(guān)閉。上頜牙弓形態(tài)變?yōu)槁褕A形，下頜牙弓形態(tài)更加協(xié)調(diào)。2.咬合情況磨牙及尖牙關(guān)系調(diào)整為中性，上下前牙覆合覆蓋正常，后牙咬合接觸緊密，無(wú)早接觸及咬合干擾現(xiàn)象，咬合功能明顯改善。3.面部美觀上前牙內(nèi)收，改善了深覆蓋深覆合導(dǎo)致的突面型，面部側(cè)貌更加協(xié)調(diào)，唇部形態(tài)得到明顯改善，患者對(duì)治療后的面部美觀效果滿意。4.影像學(xué)評(píng)估治療后頭顱側(cè)位片顯示，SNA角、SNB角、ANB角等測(cè)量值基本恢復(fù)正常范圍，上下頜骨矢狀向關(guān)系得到明顯改善；全口曲面斷層片顯示牙根無(wú)明顯吸收，牙周組織健康。十三、治療總結(jié)通過(guò)約[X