面癱(面神經(jīng)炎)風(fēng)熱襲絡(luò)證病程記錄模塊首次病程記錄一、病例特點(diǎn)1.一般情況：患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“突發(fā)左側(cè)面部麻木、活動(dòng)不靈[具體時(shí)長(zhǎng)]”入院。2.現(xiàn)病史：患者于[具體日期]晨起洗漱時(shí)，突然發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部麻木，漱口時(shí)左側(cè)口角漏水，左眼閉合不全，左側(cè)額紋變淺，未伴有頭痛、頭暈，無(wú)耳鳴、聽力下降，無(wú)肢體活動(dòng)障礙等不適。在當(dāng)?shù)卦\所未行特殊處理，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院，門診以“面癱（面神經(jīng)炎）”收入我科。起病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。3.既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳。4.個(gè)人史：生于本地，久居當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。5.家族史：家族中無(wú)類似疾病及遺傳病史。6.體格檢查：體溫37.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，左側(cè)額紋變淺，左眼閉合不全，Bell征陽(yáng)性，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，示齒不能。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙側(cè)肢體肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。7.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比18%；C反應(yīng)蛋白15mg/L；血沉20mm/h。頭顱CT未見明顯異常。二、診斷依據(jù)1.中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)熱襲絡(luò)證）-患者突發(fā)左側(cè)面部麻木、活動(dòng)不靈，符合面癱的臨床表現(xiàn)。-患者伴有發(fā)熱，體溫37.5℃，結(jié)合其舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，考慮為風(fēng)熱之邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，筋脈失養(yǎng)所致，故辨證為風(fēng)熱襲絡(luò)證。2.西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎-患者急性起病，出現(xiàn)一側(cè)面部表情肌癱瘓，如左側(cè)額紋變淺、左眼閉合不全、左側(cè)鼻唇溝變淺、口角向右側(cè)歪斜等典型表現(xiàn)。-頭顱CT未見明顯異常，可排除顱內(nèi)病變引起的面癱，故診斷為面神經(jīng)炎。三、鑒別診斷1.中樞性面癱：中樞性面癱多由腦血管病、顱內(nèi)腫瘤等腦部病變引起，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)下部面肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角下垂，而額紋正常，閉眼正常。該患者左側(cè)額紋變淺，左眼閉合不全，可與之鑒別。2.格林-巴利綜合征：格林-巴利綜合征可出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱，常伴有肢體對(duì)稱性無(wú)力，腦脊液檢查有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。該患者僅為單側(cè)面癱，無(wú)肢體無(wú)力等表現(xiàn)，故可排除。3.耳源性面癱：耳源性面癱常有耳部疾病史，如中耳炎、乳突炎等，可伴有耳部疼痛、流膿等癥狀。該患者無(wú)耳部相關(guān)癥狀，耳部檢查未見異常，可排除。四、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-中藥湯劑：治以疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。方選銀翹散合牽正散加減。具體藥物如下：金銀花15g、連翹15g、薄荷10g（后下）、桔梗10g、牛蒡子10g、白僵蠶10g、全蝎3g、白附子6g、防風(fēng)10g、赤芍10g、甘草6g。每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。-針灸治療：選取患側(cè)陽(yáng)白、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、迎香、地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、合谷等穴位。初期針刺手法宜輕，以淺刺、平補(bǔ)平瀉為主，避免強(qiáng)刺激。留針20-30分鐘，每日1次。-推拿按摩：在患側(cè)面部進(jìn)行推拿按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。手法包括揉法、按法、擦法等，每次15-20分鐘，每日1次。2.西醫(yī)治療-糖皮質(zhì)激素：給予潑尼松片30mg，晨起頓服，連用5天后逐漸減量，以減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓。-抗病毒藥物：阿昔洛韋片0.2g，每日5次，連用7-10天，以抑制病毒復(fù)制。-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B?片10mg，每日3次；甲鈷胺片0.5mg，每日3次，以促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)和再生。-護(hù)眼措施：由于患者左眼閉合不全，容易導(dǎo)致角膜損傷，可給予眼罩遮擋患眼，睡前涂紅霉素眼膏，以保護(hù)角膜。3.護(hù)理措施-密切觀察患者的病情變化，包括面部癥狀的改善情況、體溫、生命體征等。-指導(dǎo)患者進(jìn)行面部功能鍛煉，如皺眉、閉眼、鼓腮、吹口哨等，每日數(shù)次，每次10-15分鐘。-注意面部保暖，避免受寒，外出時(shí)可佩戴口罩。-給予患者心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒，增強(qiáng)其治療信心。日常病程記錄第2天患者仍感左側(cè)面部麻木、活動(dòng)不靈，自覺左側(cè)面部肌肉發(fā)緊。體溫37.2℃，較前有所下降。飲食、睡眠欠佳，大小便正常。查體：左側(cè)額紋仍變淺，左眼閉合不全，Bell征陽(yáng)性，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，示齒不能。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。今日繼續(xù)給予中藥湯劑、針灸、推拿按摩等中醫(yī)治療，以及糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等西醫(yī)治療。同時(shí)，加強(qiáng)面部功能鍛煉指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。第3天患者訴左側(cè)面部麻木稍有減輕，發(fā)熱癥狀消失，體溫恢復(fù)正常。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠有所改善。查體：左側(cè)面部體征同前。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，淋巴細(xì)胞百分比22%；C反應(yīng)蛋白10mg/L。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，注意觀察病情變化。第5天患者左側(cè)面部麻木進(jìn)一步減輕，左側(cè)眼裂較前稍變小，閉合較前有力。左側(cè)鼻唇溝變淺及口角歪斜情況無(wú)明顯變化?；颊咔榫w較前樂觀，積極配合治療。今日糖皮質(zhì)激素開始減量，將潑尼松片減至20mg，晨起頓服。繼續(xù)給予中藥、針灸、推拿及其他西醫(yī)治療。第7天患者左側(cè)面部活動(dòng)較前靈活，左側(cè)額紋較前稍加深，左眼閉合明顯改善，Bell征仍陽(yáng)性，但程度減輕。鼓腮時(shí)漏氣情況較前好轉(zhuǎn)。中藥湯劑繼續(xù)服用，調(diào)整針灸穴位及手法，適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度?？共《舅幬锇⑽袈屙f片今日停用。繼續(xù)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，加強(qiáng)面部功能鍛煉。第10天患者左側(cè)面部癥狀明顯改善，左側(cè)額紋基本恢復(fù)正常，左眼閉合良好，左側(cè)鼻唇溝變淺及口角歪斜情況明顯減輕。查體：左側(cè)面部肌肉力量較前增強(qiáng)，鼓腮、示齒基本正常。糖皮質(zhì)激素潑尼松片減至10mg，晨起頓服。繼續(xù)鞏固治療，囑患者注意休息，避免勞累。第12天患者左側(cè)面部外觀基本恢復(fù)正常，僅在仔細(xì)觀察時(shí)可發(fā)現(xiàn)左側(cè)面部表情稍欠自然?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常。查體：左側(cè)面部各項(xiàng)功能基本恢復(fù)正常。今日停用糖皮質(zhì)激素。繼續(xù)給予中藥調(diào)理及針灸治療，以鞏固療效。第14天患者左側(cè)面部癥狀完全消失，面部表情對(duì)稱，各項(xiàng)功能恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)均正常?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)評(píng)估后同意出院。出院后繼續(xù)口服維生素B?片、甲鈷胺片1個(gè)月，以促進(jìn)神經(jīng)進(jìn)一步修復(fù)。囑患者注意面部保暖，避免吹風(fēng)受寒，適當(dāng)進(jìn)行面部功能鍛煉，定期門診復(fù)查。出院記錄1.入院日期：[具體日期]2.出院日期：[具體日期]3.住院天數(shù)：14天4.入院診斷-中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)熱襲絡(luò)證）-西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎5.出院診斷-中醫(yī)診斷：面癱（風(fēng)熱襲絡(luò)證）（臨床治愈）-西醫(yī)診斷：面神經(jīng)炎（臨床治愈）6.入院情況：患者因突發(fā)左側(cè)面部麻木、活動(dòng)不靈[具體時(shí)長(zhǎng)]入院，伴有發(fā)熱，體溫37.5℃。左側(cè)額紋變淺，左眼閉合不全，Bell征陽(yáng)性，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，示齒不能。血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白、血沉輕度升高，頭顱CT未見明顯異常。7.診療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷。給予中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)采用疏風(fēng)清熱、活血通絡(luò)的中藥湯劑銀翹散合牽正散加減口服，配合針灸、推拿按摩等治療；西醫(yī)給予糖皮質(zhì)激素減輕面神經(jīng)水腫，抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，同時(shí)采取護(hù)眼等護(hù)理措施。治療過(guò)程中根據(jù)病情調(diào)整治療方案，逐步減少糖皮質(zhì)激素用量。8.出院情況：患者左側(cè)面部癥狀完全消失，面部表情對(duì)稱，各項(xiàng)功能恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)均正常。9.