扭傷門診病歷書寫范文門診病歷患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]就診科室：骨科（因扭傷一般首診骨科，可根據(jù)實際情況調(diào)整）一、主訴右踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、腫脹伴活動受限[X]小時/天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時間]，行走時不慎踏空，致右踝關(guān)節(jié)扭傷，當(dāng)即感右踝關(guān)節(jié)處劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性銳痛，活動及觸碰時疼痛加劇。傷后右踝關(guān)節(jié)迅速腫脹，局部皮膚溫度稍高，無法正常站立及行走。受傷后未進行特殊處理，為求進一步診治，遂來我院門診就診。自受傷以來，患者精神尚可，飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食均衡。五、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史，父母、兄弟姐妹均體健。六、體格檢查1.一般情況體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。2.?？茩z查右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，以內(nèi)外踝處為著，局部皮膚可見輕度瘀斑，觸診皮溫稍高。壓痛明顯，以內(nèi)、外踝下方及前外側(cè)為甚，可觸及局部肌肉緊張。踝關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動時疼痛加劇，足趾感覺、血運正常。左下肢及雙上肢未見明顯異常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。七、輔助檢查1.X線檢查：右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示，踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨折線，關(guān)節(jié)間隙正常。2.超聲檢查：右踝關(guān)節(jié)周圍軟組織增厚，回聲減低，可見液性暗區(qū)，提示踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷伴局部積液。八、初步診斷右踝關(guān)節(jié)扭傷（外側(cè)副韌帶損傷可能性大）九、診斷依據(jù)1.有明確的右踝關(guān)節(jié)扭傷史。2.右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。3.專科檢查見右踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動受限等體征。4.X線檢查排除骨折，超聲檢查提示踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷伴積液。十、鑒別診斷1.踝關(guān)節(jié)骨折：患者雖有明確的扭傷史及疼痛、腫脹等表現(xiàn)，但X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折線，可基本排除骨折。但仍需密切觀察病情變化，必要時行CT或MRI進一步檢查以排除隱匿性骨折。2.跟腱斷裂：跟腱斷裂患者多有明顯的受傷史，傷時可聞及“啪”的響聲，后跟部疼痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)跖屈無力，Thompson試驗陽性。該患者踝關(guān)節(jié)活動主要表現(xiàn)為背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻時疼痛，無明顯的跖屈無力表現(xiàn)，Thompson試驗陰性，故可排除跟腱斷裂。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多有高嘌呤飲食史，起病急驟，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及踝關(guān)節(jié)。但該患者無高嘌呤飲食史，且無關(guān)節(jié)紅腫熱痛的典型痛風(fēng)表現(xiàn)，血尿酸檢查正常，故可排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。十一、治療方案1.一般治療（1）休息：囑患者盡量減少右踝關(guān)節(jié)活動，避免負重，必要時可使用拐杖輔助行走，以減輕受傷關(guān)節(jié)的負擔(dān)，促進損傷修復(fù)。（2）冰敷：在受傷后的24-48小時內(nèi)，使用冰袋或冷毛巾對右踝關(guān)節(jié)進行冰敷，每次冰敷15-20分鐘，每2-3小時冰敷一次。冰敷可使局部血管收縮，減少出血和滲出，減輕腫脹和疼痛。（3）加壓包扎：使用彈性繃帶對右踝關(guān)節(jié)進行適度加壓包扎，包扎時應(yīng)注意從遠端向近端包扎，力度適中，以能感覺到輕微壓力但不影響血液循環(huán)為宜。加壓包扎可減少局部出血和腫脹。（4）抬高患肢：在休息時，將右下肢抬高，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（2）活血化瘀藥物：云南白藥膠囊0.5g，口服，每日3次，以促進局部血液循環(huán)，消除瘀血腫脹。3.康復(fù)治療（1）在受傷后的48小時后，可開始進行熱敷或中藥熏洗，以促進局部血液循環(huán)，加速瘀血吸收。使用中藥（乳香、沒藥、伸筋草、透骨草等）煎水后熏洗右踝關(guān)節(jié)，每次20-30分鐘，每日1-2次。（2）當(dāng)疼痛和腫脹減輕后，可逐漸開始進行康復(fù)鍛煉。早期可進行足趾的主動屈伸活動，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸增加踝關(guān)節(jié)的主動活動范圍，如緩慢的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動，但要注意避免過度活動。（3）可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練，如單足站立、平衡板訓(xùn)練等，以增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)防再次扭傷。十二、復(fù)診計劃1.囑患者在治療后3天、1周、2周來院復(fù)診。2.復(fù)診時主要觀察右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的緩解情況，檢查踝關(guān)節(jié)的活動度，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。3.若在復(fù)診期間出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹加重、皮膚溫度異常升高、足趾感覺或血運異常等情況，應(yīng)及時復(fù)診。十三、健康宣教1.向患者解釋踝關(guān)節(jié)扭傷的病因、治療方法及康復(fù)過程，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強治療信心。2.強調(diào)休息和制動的重要性，避免過早負重和劇烈活動，防止損傷加重。3.指導(dǎo)患者正確進行冰敷、加壓包扎和抬高患肢等處理方法。4.告知患者康復(fù)鍛煉的重要性及注意事項，囑其按照康復(fù)計劃進行鍛煉，避免過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷復(fù)發(fā)。5.提醒患者注意飲食均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進損傷修復(fù)。十四、后續(xù)可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施1.疼痛不緩解或加重：若患者在治療后疼痛不緩解或加重，可能提示損傷較重或存在其他潛在問題。應(yīng)進一步詳細詢問病史，復(fù)查X線、CT或MRI等檢查，以排除隱匿性骨折、韌帶斷裂等情況。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，如必要時可能需要手術(shù)治療。2.腫脹持續(xù)不消：若腫脹持續(xù)不消，可能是由于局部血液循環(huán)不暢、積液吸收緩慢或存在感染等原因。可加強物理治療，如紅外線照射、超短波治療等，促進血液循環(huán)和積液吸收。同時，檢查是否存在感染跡象，如發(fā)熱、局部紅腫熱痛加劇等，如有感染，應(yīng)及時使用抗生素治療。3.康復(fù)過程中再次扭傷：康復(fù)過程中再次扭傷可能導(dǎo)致?lián)p傷加重，延長康復(fù)時間。應(yīng)重新評估損傷情況，加強制動和休息，根據(jù)損傷程度調(diào)整治療和康復(fù)方案。同時，加強對患者的健康教育，指導(dǎo)其在康復(fù)期間注意保護踝關(guān)節(jié)，避免再次受傷。4.出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：少數(shù)患者在踝關(guān)節(jié)扭傷后可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，尤其是在天氣變化或長時間行走后癥狀加重。對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可采用藥物治療（如非甾體類抗炎藥、軟骨保護劑等）、物理治療（如熱敷、按摩、針灸等）等方法緩解癥狀，必要時可考慮手術(shù)治療。十五、隨訪記錄1.第一次隨訪（治療后3天）患者前來復(fù)診，訴右踝關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，腫脹稍有消退。專科檢查：右踝關(guān)節(jié)仍有輕度腫脹，壓痛較前減輕，皮膚溫度基本正常。足趾感覺、血運正常。囑患者繼續(xù)休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢，繼續(xù)按醫(yī)囑服用藥物。2.第二次隨訪（治療后1周）患者復(fù)診時表示右踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹進一步消退。?？茩z查：右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，壓痛不明顯，踝關(guān)節(jié)活動度較前改善，但背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動時仍有輕度疼痛。復(fù)查超聲顯示踝關(guān)節(jié)周圍積液較前減少。囑患者逐漸開始進行康復(fù)鍛煉，如足趾的主動屈伸活動和緩慢的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動。3.第三次隨訪（治療后2周）患者右踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，腫脹基本消退，踝關(guān)節(jié)活動度明顯改善。專科檢查：右踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛輕微，踝關(guān)節(jié)主動及被動活動基本正常，但活動范圍仍未完全恢復(fù)正常。囑患者繼續(xù)加強康復(fù)鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間，可開始進行平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練。十六、最終診斷右踝關(guān)節(jié)扭傷（外側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)治療后恢復(fù)良好）十七、治療結(jié)果經(jīng)過2周的治療和康復(fù)鍛煉，患者右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失，踝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，可正常行走和進行日?；顒印Ｊ?、經(jīng)驗總結(jié)1.對于踝關(guān)節(jié)扭傷患者，詳細的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵。在診斷過程中，要注意排除骨折、