胎動消失的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，孕20周，孕1產(chǎn)0。因“自覺胎動消失2天”于2025年5月10日14:00急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，末次月經(jīng)2024年12月3日，預(yù)產(chǎn)期2025年9月10日。停經(jīng)40天自測尿HCG陽性，停經(jīng)6周于外院行B超檢查提示宮內(nèi)早孕，可見luan黃囊及胚芽，胎心搏動良好。孕期定期產(chǎn)檢，孕12周NT檢查值1.2mm，孕16周唐氏篩查低風(fēng)險，孕18周自覺胎動，初始胎動較弱，隨后逐漸增強(qiáng)，近1周胎動較前減少，近2天完全未感知胎動，遂來院就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史，無不良孕產(chǎn)史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：孕20周，自覺胎動消失2天?，F(xiàn)病史：患者孕18周開始自覺胎動，每日胎動約3-5次/小時，近1周患者自覺胎動次數(shù)較前減少至1-2次/小時，未予重視。近2天患者完全未感知胎動，伴輕微下腹部墜脹感，無陰道流血、流液，無腹痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適。為求進(jìn)一步診治，急診來我院，門診行B超檢查提示：宮內(nèi)單胎妊娠，胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，雙頂徑4.8-，gu骨長3.2-，羊水最大深度2.5-，羊水x5.0-，胎心搏動消失，胎盤位于前壁，成熟度0級。門診以“孕20周，胎死宮內(nèi)，羊水過少”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前無明顯變化。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。身高162-，體重65kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。宮高18-，腹圍85-，未聞及胎心音。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社會評估患者得知胎死宮內(nèi)消息后，情緒極度低落，表現(xiàn)為哭泣、焦慮、自責(zé)，反復(fù)詢問“為什么會這樣”“是不是我哪里做得不好”。擔(dān)心此次胎死宮內(nèi)對以后生育造成影響，對后續(xù)治療充滿恐懼?；颊哒煞蛲瑯颖憩F(xiàn)出悲傷和焦慮情緒，但能積極陪伴患者，給予一定的心理支持。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)療費(fèi)用無明顯壓力，家屬對醫(yī)療護(hù)理工作配合度較高。（五）輔助檢查1.B超檢查（2025年5月10日門診）：宮內(nèi)單胎妊娠，胎頭位于恥骨聯(lián)合上方，雙頂徑4.8-，gu骨長3.2-，羊水最大深度2.5-，羊水x5.0-，胎心搏動消失，胎盤位于前壁，成熟度0級。提示胎死宮內(nèi)，羊水過少。2.血常規(guī)（2025年5月10日急診）：白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。結(jié)果正常。3.凝血功能檢查（2025年5月10日急診）：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。結(jié)果正常，排除凝血功能障礙。4.肝腎功能檢查（2025年5月10日急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。結(jié)果正常。5.血糖檢查（2025年5月10日急診）：空腹血糖5.1mmol/L，結(jié)果正常。6.胎心監(jiān)護(hù)（2025年5月10日急診）：持續(xù)監(jiān)護(hù)20分鐘，未聞及胎心搏動。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.悲傷：與胎死宮內(nèi)有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心后續(xù)治療及未來生育能力有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與引產(chǎn)過程中生殖道黏膜損傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險：與引產(chǎn)過程中子宮收縮乏力、胎盤殘留有關(guān)。5.知識缺乏：與對胎死宮內(nèi)的原因、后續(xù)治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者悲傷情緒得到緩解，能逐漸接受胎死宮內(nèi)的事實(shí)，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.患者焦慮程度減輕，對后續(xù)治療有一定的了解，能積極配合治療和護(hù)理。3.患者在引產(chǎn)過程及產(chǎn)后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。4.患者引產(chǎn)過程及產(chǎn)后出血量控制在正常范圍內(nèi)，無大出血發(fā)生。5.患者及家屬掌握胎死宮內(nèi)的相關(guān)知識、后續(xù)治療及護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)。（三）護(hù)理計劃1.一般護(hù)理：提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，溫度適宜。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證營養(yǎng)攝入。密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及病情變化。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量一次并記錄。觀察患者有無腹痛、陰道流血、流液情況，記錄陰道流血量、顏色、性質(zhì)。觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況。3.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，傾聽患者的感受和需求，給予情感支持和安慰。向患者及家屬解釋胎死宮內(nèi)的可能原因、后續(xù)治療方案及護(hù)理措施，減輕患者的自責(zé)和焦慮情緒。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的悲傷，允許患者適當(dāng)哭泣，幫助患者逐漸接受事實(shí)。4.治療配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，如引產(chǎn)藥物的使用、清宮術(shù)等。嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。做好引產(chǎn)過程中的護(hù)理，密切觀察子宮收縮情況、產(chǎn)程x及患者的耐受程度。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解產(chǎn)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免性生活和盆浴4周。指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。告知患者后續(xù)復(fù)查的時間和項(xiàng)目，指導(dǎo)患者進(jìn)行避孕，建議避孕6個月后再考慮妊娠。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025年5月10日14:00-20:00）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即熱情接待，將患者安置在安靜、整潔的單人病房，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。協(xié)助患者完成入院護(hù)理評估，測量生命體征并記錄，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動。為患者提供溫開水，安撫患者情緒，告知患者醫(yī)護(hù)人員會盡力為其提供幫助。遵醫(yī)囑為患者完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖等，并協(xié)助患者進(jìn)行B超、胎心監(jiān)護(hù)等檢查。將檢查結(jié)果及時反饋給主管醫(yī)生，為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)。同時，責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，傾聽患者的感受，患者哭泣不止，反復(fù)說“我對不起寶寶，是不是我平時走路太多了，還是吃了什么不該吃的東西”。責(zé)任護(hù)士握住患者的手，給予安慰，向患者解釋胎死宮內(nèi)的原因復(fù)雜，可能與胎兒自身發(fā)育異常、胎盤因素、羊水因素等有關(guān)，與患者平時的日?；顒雨P(guān)系不大，減輕患者的自責(zé)情緒。向患者介紹后續(xù)的治療方案，如先使用藥物引產(chǎn)，待胎兒、胎盤排出后根據(jù)情況決定是否需要清宮術(shù)，讓患者對治療有初步的了解，緩解其對未知的恐懼。（二）引產(chǎn)前期護(hù)理（2025年5月10日20:00-5月11日8:00）主管醫(yī)生根據(jù)患者的檢查結(jié)果，決定給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)解釋引產(chǎn)藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、陰道流血等，取得患者及家屬的知情同意并簽字。2025年5月10日20:00，遵醫(yī)囑給予患者米非司酮50mg口服，告知患者服藥后2小時內(nèi)禁食禁水。服藥后密切觀察患者的反應(yīng)，患者無明顯惡心、嘔吐等不適。指導(dǎo)患者晚餐進(jìn)食清淡易消化的食物，如小米粥、面條等，保證患者的營養(yǎng)攝入。夜間，責(zé)任護(hù)士每2小時巡視病房一次，觀察患者的睡眠情況、生命體征及有無陰道流血、腹痛等情況。患者睡眠欠佳，偶爾哭泣，責(zé)任護(hù)士輕輕安撫患者，為患者調(diào)整舒適的臥位，幫助患者入睡。（三）引產(chǎn)過程護(hù)理（2025年5月11日8:00-5月12日10:00）2025年5月11日8:00，患者空腹?fàn)顟B(tài)下，遵醫(yī)囑給予米索前列醇600μg陰道后穹窿放置。放置藥物后，指導(dǎo)患者臥床休息30分鐘，避免藥物脫出。密切觀察患者的子宮收縮情況、腹痛程度、陰道流血量及性質(zhì)。患者于放置藥物后1小時出現(xiàn)輕微腹痛，呈陣發(fā)性，間隔10-15分鐘，持續(xù)30秒左右。陰道有少量暗紅色血液流出，量約5ml。責(zé)任護(hù)士向患者解釋這是藥物起效的表現(xiàn)，告知患者不要緊張，密切觀察腹痛和陰道流血情況。12:00，患者腹痛逐漸加重，間隔5-8分鐘，持續(xù)40-50秒，陰道流血量增多，約20ml，無組織物排出。責(zé)任護(hù)士為患者監(jiān)測生命體征，T36.9℃，P92次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。指導(dǎo)患者深呼吸，采取舒適的體位，如側(cè)臥位或半坐臥位，減輕腹痛帶來的不適。為患者更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔。16:00，患者腹痛劇烈，間隔2-3分鐘，持續(xù)60秒左右，陰道流血量約50ml，可見少量胎膜組織排出。責(zé)任護(hù)士立即通知主管醫(yī)生，醫(yī)生檢查后告知患者產(chǎn)程x順利，囑繼續(xù)密切觀察。責(zé)任護(hù)士守在患者床邊，給予心理支持，鼓勵患者堅持，告知患者胎兒和胎盤即將排出。為患者擦汗，給予溫開水，補(bǔ)充水分。20:00，患者于19:50排出一死胎，外觀無明顯畸形，體重約320g，身長25-。隨后胎盤完整排出，檢查胎盤大小約15-×10-×2-，胎膜完整。陰道流血量約80ml。責(zé)任護(hù)士立即為患者測量生命體征，T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。協(xié)助患者清理外陰，更換干凈的床單和衣物，讓患者平臥休息。遵醫(yī)囑給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮，減少陰道流血。5月12日8:00，患者陰道流血量明顯減少，約10ml，色暗紅。生命體征平穩(wěn)，T36.7℃，P82次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。遵醫(yī)囑停止靜脈滴注縮宮素。責(zé)任護(hù)士觀察患者子宮收縮情況，子宮輪廓清晰，收縮良好，宮底位于臍下2指。（四）引產(chǎn)后期及產(chǎn)后護(hù)理（2025年5月12日10:00-5月15日出院）1.病情觀察：繼續(xù)密切觀察患者的生命體征，每4小時測量一次并記錄。觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，每日更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔。觀察患者子宮收縮情況，每日按摩子宮，促進(jìn)子宮復(fù)舊?；颊咝g(shù)后第一天陰道流血量約20ml，色暗紅，子宮收縮良好，宮底臍下3指；術(shù)后第二天陰道流血量約15ml，宮底臍下4指；術(shù)后第三天陰道流血量約5ml，宮底臍下5指，已降至盆腔?；颊唧w溫始終正常，無發(fā)熱、腹痛等不適。2.感染預(yù)防：指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，每日用溫開水清洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。告知患者避免性生活和盆浴4周，防止生殖道感染。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，預(yù)防感染，共服用3天?；颊邿o藥物不良反應(yīng)，血常規(guī)檢查結(jié)果正常，未發(fā)生感染。3.飲食與休息：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，如雞湯、魚湯、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)身體恢復(fù)。鼓勵患者適當(dāng)下床活動，如在病房內(nèi)散步，促進(jìn)惡露排出和子宮復(fù)舊，但避免劇烈運(yùn)動和過度勞累。患者食欲逐漸恢復(fù)，睡眠質(zhì)量良好。4.心理護(hù)理：患者在胎兒排出后，悲傷情緒有所緩解，但仍時有情緒低落。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心的感受，給予情感支持。向患者講述產(chǎn)后康復(fù)的重要性，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，引導(dǎo)患者關(guān)注自身健康。患者丈夫也積極參與到護(hù)理中，陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流。5.健康指導(dǎo)：出院前，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)。告知患者產(chǎn)后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)。注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免性生活和盆浴4周。指導(dǎo)患者觀察惡露情況，一般惡露持續(xù)4-6周，若出現(xiàn)惡露增多、顏色異常、有異味或伴有腹痛、發(fā)熱等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。告知患者后續(xù)復(fù)查時間為產(chǎn)后42天，復(fù)查項(xiàng)目包括B超、婦科檢查等，了解子宮恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行避孕，建議采用避孕套避孕，避孕6個月后再考慮妊娠。告知患者下次妊娠前應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行全面的孕前檢查，排除可能導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的因素。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：在整個護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者的悲傷、焦慮情緒，采取了有效的心理干預(yù)措施。通過傾聽、安慰、解釋等方式，幫助患者逐漸接受胎死宮內(nèi)的事實(shí)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。同時，注重家屬的心理支持，鼓勵家屬參與到護(hù)理中，為患者提供了良好的情感氛圍。2.病情觀察細(xì)致：在引產(chǎn)過程中，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征、子宮收縮情況、腹痛程度、陰道流血量及性質(zhì)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并通知醫(yī)生，為醫(yī)生的治療提供了及時準(zhǔn)確的依據(jù)。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)病情觀察，確?；颊邿o并發(fā)癥發(fā)生。3.治療配合默契：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，如引產(chǎn)藥物的使用、縮宮素的靜脈滴注等，準(zhǔn)確掌握藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。在引產(chǎn)過程中，密切配合醫(yī)生，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，確保引產(chǎn)過程順利進(jìn)行。（二）護(hù)理不足1.對患者及家屬的健康教育不夠全面：在入院初期，雖然向患者及家屬介紹了胎死宮內(nèi)的可能原因和后續(xù)治療方案，但對于胎死宮內(nèi)的具體檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果的解釋不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬對病情的了解不夠深入。在產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)中，對于避孕方法的選擇和孕前檢查的具體項(xiàng)目介紹不夠全面，患者及家屬存在一定的疑問。2.與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時，雖然能夠傾聽患者的感受，但有時語言表達(dá)不夠委婉，對于患者的一些敏感問題，未能給予更恰當(dāng)?shù)幕卮?，可能會加重患者的心理?fù)擔(dān)。例如，當(dāng)患者詢問下次妊娠是否還會出現(xiàn)類似情況時，未能給予更積極、更有針對性的回應(yīng)。3.對患者的個性化護(hù)理不夠：在護(hù)理過程中，主要按照常規(guī)的護(hù)理流程進(jìn)行操作，對于患者的個體差異考慮不夠充分。例如，患者在引產(chǎn)過程中腹痛較為劇烈，雖然采取了一些緩解腹痛的措施，但效果不夠理想，未能根據(jù)患者的具體