胎兒腦積水的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料孕婦李某，28歲，孕24+3周，孕1產(chǎn)0，因“孕中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬”于2025年3月10日就診于我院產(chǎn)科門診。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月20日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月27日。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無陰道流血、腹痛等異常情況，孕12周NT檢查提示NT值1.8mm，未見明顯異常；孕16周唐氏篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史孕婦于今日上午在我院行孕中期系統(tǒng)超聲檢查時(shí)，超聲提示“胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬，左側(cè)約13mm，右側(cè)約12mm”，門診醫(yī)生建議進(jìn)一步檢查，遂以“胎兒側(cè)腦室增寬”收入院。孕婦自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，二便正常，體重隨孕周正常增長(zhǎng)。無頭痛、頭暈，無視物模糊，無腹痛、腹脹，無陰道流液、流血等不適。（三）既往史與家族史孕婦既往體健，無特殊既往病史。否認(rèn)家族中有遺傳性疾病史，否認(rèn)類似胎兒畸形病史，父母及兄弟姐妹均健康。配偶29歲，體健，否認(rèn)家族遺傳病史。非近親結(jié)婚。（四）體格檢查孕婦體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重65kg，體重x24.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，符合孕周，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高22-，腹圍88-，胎心率145次/分，胎位LOA，先露未入盆，無宮縮。（五）輔助檢查1.超聲檢查：2025年3月10日我院孕中期系統(tǒng)超聲示，胎兒雙頂徑6.2-，頭圍22.5-，腹圍19.8-，gu骨長(zhǎng)4.5-，肱骨長(zhǎng)4.2-，羊水最大深度5.8-，羊水x16.5-。胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬，左側(cè)寬約13mm，右側(cè)寬約12mm，第三腦室寬約3.5mm，第四腦室未見明顯擴(kuò)張。透明隔腔可見，大小約2.0-×0.3-。大腦鐮居中，小腦蚓部可見，大小形態(tài)正常，小腦橫徑2.8-。胎兒心臟四腔心可見，左心室流出道、右心室流出道可見，胎心搏動(dòng)規(guī)律。胎兒腹部臟器：肝、膽、胰、脾、腎可見，膀胱充盈。脊柱排列整齊，未見明顯異常。四肢長(zhǎng)骨可見，未見明顯短縮或畸形。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血型：A型，Rh陽性。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐55μmol/L，尿酸230μmol/L，均正常。血糖：空腹血糖4.5mmol/L，正常。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA）陰性，艾滋病病毒抗體（HIV-Ab）陰性，乙肝表面抗原（HBsAg）陰性，丙肝病毒抗體（HCV-Ab）陰性。3.其他檢查：胎心監(jiān)護(hù)（NST）：胎心基線140次/分，變異正常，偶見加速，無減速，NST反應(yīng)型。（六）評(píng)估總結(jié)通過對(duì)孕婦及胎兒的全面評(píng)估，目前主要存在以下問題：1.胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬（左側(cè)13mm，右側(cè)12mm），考慮胎兒腦積水可能；2.孕婦因擔(dān)心胎兒預(yù)后，存在焦慮情緒；3.孕婦及家屬對(duì)胎兒腦積水相關(guān)知識(shí)缺乏，需要進(jìn)一步健康教育。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心胎兒腦積水預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎兒腦積水的病因、診斷、治療及預(yù)后等知識(shí)不了解有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：胎兒腦積水x、早產(chǎn)、胎膜早破等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.孕婦焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合各項(xiàng)檢查和治療。2.孕婦及家屬掌握胎兒腦積水的相關(guān)知識(shí)，能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，做出合理的決策。3.密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，保障母嬰安全。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理：（1）主動(dòng)與孕婦及家屬溝通，耐心傾聽其訴求和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰；（2）向孕婦及家屬介紹胎兒腦積水的相關(guān)知識(shí)，包括病因、診斷方法、治療x及預(yù)后情況，避免其因信息缺乏而產(chǎn)生過度焦慮；（3）鼓勵(lì)孕婦與其他類似病例的孕婦交流，分享經(jīng)驗(yàn)和感受，增強(qiáng)其信心；（4）指導(dǎo)孕婦通過聽音樂、散步、與家人朋友聊天等方式放松心情，緩解焦慮。2.健康教育：（1）向孕婦及家屬講解胎兒側(cè)腦室增寬的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及可能的病因，如染色體異常、感染、結(jié)構(gòu)畸形等；（2）介紹進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、目的和注意事項(xiàng)，如胎兒磁共振成像（MRI）、羊水穿刺或無創(chuàng)DNA檢測(cè)等；（3）告知孕婦孕期注意事項(xiàng)，如合理飲食、適當(dāng)休息、避免接觸有害物質(zhì)、預(yù)防感染等；（4）講解胎兒腦積水的隨訪監(jiān)測(cè)方法和重要性，如定期超聲檢查監(jiān)測(cè)側(cè)腦室寬度變化等；（5）提供相關(guān)的健康教育資料，如手冊(cè)、視頻等，方便孕婦及家屬隨時(shí)查閱。3.病情監(jiān)測(cè)與護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每日測(cè)量1-2次；（2）監(jiān)測(cè)孕婦的宮縮情況，注意有無腹痛、腹脹等癥狀，警惕早產(chǎn)發(fā)生；（3）觀察孕婦有無陰道流液、流血等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎膜早破或先兆流產(chǎn)；（4）定期進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒側(cè)腦室寬度、頭圍、雙頂徑、羊水情況及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，一般每周復(fù)查1次超聲，必要時(shí)增加檢查頻率；（5）監(jiān)測(cè)胎心變化，每日行胎心監(jiān)護(hù)1次，確保胎兒在宮內(nèi)的安全；（6）指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每日早中晚各數(shù)1小時(shí)，每小時(shí)胎動(dòng)3-5次為正常，若胎動(dòng)異常（過多或過少）及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。4.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）預(yù)防早產(chǎn)：指導(dǎo)孕婦臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定；遵醫(yī)囑給予保胎藥物（如黃體酮）預(yù)防宮縮；（2）預(yù)防胎膜早破：指導(dǎo)孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，避免性生活；避免腹部受壓；（3）預(yù)防感染：指導(dǎo)孕婦注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物；勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理干預(yù)（入院第1-3天）孕婦入院后，責(zé)任護(hù)士首先向其介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，幫助其盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。主動(dòng)與孕婦及家屬進(jìn)行溝通，了解其對(duì)胎兒腦積水的認(rèn)知程度和擔(dān)憂的問題。孕婦表示非常擔(dān)心胎兒的健康，害怕胎兒出生后有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至考慮終止妊娠。針對(duì)孕婦的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽其感受，給予充分的情感支持，告知其目前胎兒側(cè)腦室增寬尚未達(dá)到腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一般側(cè)腦室寬度≥15mm診斷為腦積水），還有進(jìn)一步觀察和檢查的機(jī)會(huì)，不要過于悲觀。同時(shí)，向孕婦及家屬詳細(xì)介紹了胎兒腦積水的相關(guān)知識(shí)，包括可能的病因、進(jìn)一步需要做的檢查項(xiàng)目（如胎兒MRI、羊水穿刺）等，并解答了他們提出的各種疑問。在健康教育方面，責(zé)任護(hù)士向孕婦及家屬發(fā)放了胎兒腦積水的健康教育手冊(cè)，并結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行講解。告知孕婦胎兒MRI檢查可以更清晰地顯示胎兒腦部結(jié)構(gòu)，幫助明確診斷；羊水穿刺可以檢測(cè)胎兒染色體情況，排除染色體異常導(dǎo)致的側(cè)腦室增寬。孕婦及家屬經(jīng)過考慮后，同意進(jìn)行胎兒MRI檢查和羊水穿刺檢查。責(zé)任護(hù)士協(xié)助孕婦完成各項(xiàng)檢查前的準(zhǔn)備工作，如胎兒MRI檢查前告知孕婦去除身上的金屬物品，羊水穿刺檢查前指導(dǎo)孕婦排空膀胱，告知其檢查過程中的注意事項(xiàng)和可能的風(fēng)險(xiǎn)。病情監(jiān)測(cè)方面，每日測(cè)量孕婦體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。監(jiān)測(cè)宮縮情況，無宮縮發(fā)生。觀察孕婦無陰道流液、流血。每日行胎心監(jiān)護(hù)1次，胎心基線135-145次/分，變異正常，偶見加速，NST反應(yīng)型。指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每日早中晚各1小時(shí)，胎動(dòng)次數(shù)均在正常范圍。（二）檢查結(jié)果反饋與護(hù)理干預(yù)（入院第4-7天）入院第4天，孕婦行胎兒MRI檢查，結(jié)果示：胎兒雙側(cè)側(cè)腦室增寬，左側(cè)寬約13.5mm，右側(cè)寬約12.5mm，第三腦室寬約3.8mm，第四腦室無擴(kuò)張。腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號(hào)，小腦蚓部形態(tài)、大小正常，腦干形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。入院第5天，羊水穿刺檢查結(jié)果回報(bào)：染色體核型分析正常（46，XX），基因芯片檢測(cè)未見明顯異常。拿到檢查結(jié)果后，主管醫(yī)生及時(shí)向孕婦及家屬進(jìn)行了講解，告知其胎兒染色體無異常，腦部結(jié)構(gòu)除側(cè)腦室增寬外未見其他明顯異常，目前情況相對(duì)樂觀，但仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)側(cè)腦室寬度變化。責(zé)任護(hù)士再次與孕婦及家屬溝通，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀，幫助其緩解焦慮情緒。孕婦及家屬聽到染色體正常的消息后，焦慮情緒明顯減輕，表示愿意繼續(xù)妊娠并積極配合隨訪監(jiān)測(cè)。在此期間，責(zé)任護(hù)士繼續(xù)加強(qiáng)健康教育，告知孕婦雖然目前檢查結(jié)果較好，但仍需定期復(fù)查超聲，觀察側(cè)腦室寬度是否有x。同時(shí)，指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)孕婦適當(dāng)休息，避免熬夜，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。適當(dāng)進(jìn)行輕度活動(dòng)，如散步，每次15-20分鐘，每日2次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。病情監(jiān)測(cè)方面，孕婦生命體征平穩(wěn)，無宮縮、陰道流液、流血等情況。胎心監(jiān)護(hù)正常，胎動(dòng)正常。入院第7天，復(fù)查超聲示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室寬度較前無明顯變化，左側(cè)13mm，右側(cè)12mm，羊水x17-，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育各項(xiàng)指標(biāo)與孕周相符。（三）孕期隨訪與護(hù)理干預(yù)（出院后至孕32周）孕婦入院第8天，病情穩(wěn)定，無特殊不適，辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士為其制定了詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，告知其出院后每周來院復(fù)查1次超聲，監(jiān)測(cè)胎兒側(cè)腦室寬度變化；每2周行1次胎心監(jiān)護(hù)；每日自數(shù)胎動(dòng)，如有異常及時(shí)就診。同時(shí)，留下了科室的聯(lián)系電化，方便孕婦隨時(shí)咨詢。出院后第1周，孕婦按時(shí)來院復(fù)查超聲，示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室左側(cè)12.5mm，右側(cè)11.5mm，較前略有縮小。責(zé)任護(hù)士對(duì)孕婦進(jìn)行了鼓勵(lì)，告知其情況有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣和隨訪監(jiān)測(cè)。出院后第2周，復(fù)查超聲示雙側(cè)側(cè)腦室左側(cè)12mm，右側(cè)11mm，繼續(xù)縮小。孕婦及家屬心情更加放松，對(duì)胎兒的預(yù)后充滿信心。在此期間，責(zé)任護(hù)士通過電hua隨訪的方式，每周與孕婦溝通1次，了解其身體狀況、胎動(dòng)情況及心理狀態(tài)。孕婦表示飲食、睡眠良好，胎動(dòng)正常，無不適癥狀。責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)了孕期注意事項(xiàng)，如避免接觸有毒有害物質(zhì)、預(yù)防感染、保持心情愉悅等。提醒孕婦按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢和各項(xiàng)檢查，不要因?yàn)榍闆r好轉(zhuǎn)而放松警惕。（四）孕晚期護(hù)理干預(yù)（孕32周至分娩）孕32周時(shí)，孕婦來院復(fù)查超聲，示胎兒雙側(cè)側(cè)腦室左側(cè)11mm，右側(cè)10mm，已恢復(fù)至正常范圍（側(cè)腦室寬度＜10mm為正常）。胎兒雙頂徑8.2-，頭圍29.5-，腹圍27.8-，gu骨長(zhǎng)6.3-，羊水x15-，生長(zhǎng)發(fā)育良好。胎心監(jiān)護(hù)正常，胎動(dòng)正常。孕婦及家屬非常高興，焦慮情緒基本消失。孕34周，復(fù)查超聲示胎兒側(cè)腦室寬度穩(wěn)定在正常范圍，左側(cè)10.5mm，右側(cè)9.5mm。孕36周，超聲示雙側(cè)側(cè)腦室左側(cè)10mm，右側(cè)9mm。孕37周，孕婦因“孕37+2周，自覺胎動(dòng)正?！眮碓寒a(chǎn)檢，超聲示胎兒各指標(biāo)正常，側(cè)腦室寬度正常。胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎心率140次/分，胎位LOA，先露入盆。孕38+1周，孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，入院待產(chǎn)。責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮、胎心、產(chǎn)程x情況。孕婦于入院后10小時(shí)順利分娩一女嬰，體重3200g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒出生后常規(guī)檢查，頭部外觀無畸形，前囟平軟，大小約1.5-×1.5-。出生后3天，為新生兒行頭顱超聲檢查，示雙側(cè)側(cè)腦室寬度正常，未見明顯異常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.心理護(hù)理及時(shí)有效：在孕婦入院初期，針對(duì)其明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士能夠主動(dòng)溝通，耐心傾聽，給予充分的情感支持，并通過詳細(xì)的知識(shí)講解幫助其正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解焦慮。在后續(xù)的護(hù)理過程中，也持續(xù)關(guān)注孕婦的心理狀態(tài)，通過電hua隨訪、檢查結(jié)果反饋等方式不斷給予鼓勵(lì)，使孕婦的焦慮情緒逐漸減輕，直至基本消失，積極配合各項(xiàng)檢查和治療。2.健康教育全面系統(tǒng)：護(hù)理人員根據(jù)孕婦及家屬的知識(shí)需求，制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、檢查項(xiàng)目、孕期注意事項(xiàng)、隨訪監(jiān)測(cè)等方面。通過口頭講解、發(fā)放手冊(cè)、電hua隨訪等多種方式進(jìn)行健康教育，確保孕婦及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識(shí)，為其做出合理決策和配合護(hù)理工作奠定了基礎(chǔ)。3.病情監(jiān)測(cè)細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征、宮縮、陰道情況、胎心、胎動(dòng)等，定期進(jìn)行超聲檢查監(jiān)測(cè)胎兒側(cè)腦室寬度和生長(zhǎng)發(fā)育情況。能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如胎兒側(cè)腦室寬度的變化趨勢(shì)，確保了母嬰安全。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作良好：在整個(gè)護(hù)理過程中，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、超聲科醫(yī)生等各科室人員之間協(xié)作密切，及時(shí)溝通孕婦的病情和檢查結(jié)果，共同制定護(hù)理方案和治療計(jì)劃，為孕婦提供了全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.個(gè)性化護(hù)理有待加強(qiáng)：在健康教育和護(hù)理措施的實(shí)施過程中，雖然考慮了孕婦的一般情況，但針對(duì)孕婦的個(gè)體差異，如文化程度、接受能力等方面的個(gè)性化護(hù)理還不夠。例如，對(duì)于文化程度較低的孕婦，可能需要采用更通俗易懂的語言和方式進(jìn)行講解，但本次護(hù)理中在這方面的關(guān)注還不夠。2.對(duì)家屬的心理支持不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注了孕婦的心理狀態(tài)，而對(duì)家屬的心理支持相對(duì)較少。家屬作為孕婦的重要支持者，其心理狀態(tài)也會(huì)影響孕婦