胎盤纖維化的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，孕36+2周，G2P1，因“胎動(dòng)減少2天，伴下腹墜脹感”于2025年5月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。停經(jīng)早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)，孕期定期產(chǎn)檢，孕24周糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖5.1mmol/L，1小時(shí)血糖10.0mmol/L，2小時(shí)血糖8.5mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，予飲食控制+適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)在4.5-5.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.0-7.5mmol/L。孕32周超聲檢查提示胎盤成熟度Ⅱ級(jí)，羊水最大深度4.8-，羊水x12.5-。近2天患者自覺胎動(dòng)較前明顯減少，由原來的每小時(shí)3-5次減少至每小時(shí)1-2次，伴輕微下腹墜脹，無陰道流血流液，無腹痛，為求進(jìn)一步診治來院。（二）病史采集既往史：患者既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、腎病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。家族史：無妊娠期糖尿病、高血壓家族史，無遺傳病史?，F(xiàn)病史：患者孕36+2周，2天前無明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，每日胎動(dòng)計(jì)數(shù)約15次（正常應(yīng)≥30次/12小時(shí)），伴下腹墜脹感，無陰道流血流液，無頭痛、頭暈、視物模糊，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐。今日來院行胎心監(jiān)護(hù)提示NST（無應(yīng)激試驗(yàn)）無反應(yīng)型，B超檢查提示胎盤成熟度Ⅲ級(jí)，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，羊水最大深度3.2-，羊水x7.8-，胎兒雙頂徑9.0-，gu骨長7.0-，估測(cè)胎兒體重2500g，臍動(dòng)脈S/D比值3.0（正常孕36周后應(yīng)<3.0）。門診以“孕36+2周G2P1，胎動(dòng)減少原因待查：胎盤功能減退？胎盤纖維化？妊娠期糖尿病”收入院。（三）入院評(píng)估1.生理評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重75kg，體重x28.6kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈縱產(chǎn)式腹型，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，胎心140次/分，胎位LOA（左枕前位），先露頭，未入盆，宮縮不規(guī)律，強(qiáng)度弱，間隔10-15分鐘，持續(xù)10-20秒。陰道檢查：宮頸管長約2-，質(zhì)軟，位置居中，宮口未開，胎膜未破。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮體（-）?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.0秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，纖維蛋白原3.0g/L。胎心監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型，基線胎心135-145次/分，變異幅度5-10bpm，無加速，偶見輕微減速。3.影像學(xué)檢查：B超（2025年5月10日）：子宮增大，內(nèi)探及一胎兒回聲，胎位LOA，雙頂徑9.0-，頭圍32.5-，腹圍30.0-，gu骨長7.0-，估測(cè)胎兒體重2500g。胎盤位于子宮前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅲ級(jí)，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大量散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)及光帶，提示胎盤纖維化改變。羊水最大深度3.2-，羊水x7.8-，透聲可。臍動(dòng)脈血流：S/D=3.0，RI=0.67，PI=1.0。胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，脊柱排列整齊，四肢可見，心臟四腔心可見，胎心搏動(dòng)規(guī)律。4.心理社會(huì)評(píng)估：患者因胎動(dòng)減少及胎盤纖維化的診斷感到焦慮、擔(dān)憂，擔(dān)心胎兒的健康及安危，對(duì)分娩方式及預(yù)后存在顧慮。患者丈夫及家人對(duì)其關(guān)心體貼，能提供良好的家庭支持，但對(duì)胎盤纖維化相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲得更多的疾病及護(hù)理信息。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與胎動(dòng)減少、擔(dān)心胎兒安危及胎盤纖維化預(yù)后有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與對(duì)胎盤纖維化的病因、發(fā)展、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與胎盤纖維化導(dǎo)致胎盤功能減退、胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；掌握胎盤纖維化的基本護(hù)理知識(shí)及胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法；胎兒宮內(nèi)狀況得到密切監(jiān)測(cè)，無明顯宮內(nèi)缺氧加重表現(xiàn)。2.中期目標(biāo)（住院期間至分娩前）：患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療護(hù)理；胎兒宮內(nèi)缺氧得到及時(shí)糾正，胎心監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)為反應(yīng)型；無早產(chǎn)、胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時(shí)處理。3.長期目標(biāo)（分娩后）：患者順利分娩，新生兒健康狀況良好；患者及家屬掌握產(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理知識(shí)；患者產(chǎn)后恢復(fù)良好，無產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施1.病情觀察與監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，入院后立即行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每2小時(shí)評(píng)估胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，觀察胎心基線、變異、加速及減速情況，若出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常（如晚期減速、變異減速），立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者正確數(shù)胎動(dòng)，每日早、中、晚各1小時(shí)，將3次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)<10次或胎動(dòng)較前減少50%，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。定期復(fù)查B超，監(jiān)測(cè)胎盤成熟度、羊水x、臍動(dòng)脈血流S/D比值等指標(biāo)，評(píng)估胎盤功能及胎兒宮內(nèi)狀況，入院后第2天復(fù)查B超，之后根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑復(fù)查。監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食及運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胰島素，維持血糖在正常范圍。2.用藥護(hù)理：若患者出現(xiàn)宮縮頻繁，遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑（如硫酸鎂），嚴(yán)格控制藥物劑量及滴速，觀察藥物不良反應(yīng)，如呼吸、膝反射、尿量等，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次膝反射，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸及尿量，確保呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h，膝反射存在。若患者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量2-3L/min，持續(xù)或間斷吸氧，改善胎兒宮內(nèi)缺氧狀況。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物（如地塞米松），靜脈滴注，每日1次，共3天，促進(jìn)胎兒肺泡表面活性物質(zhì)的合成，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，有利于增加子宮胎盤血流量，改善胎兒宮內(nèi)供血供氧?；颊吲P床休息期間，協(xié)助其定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢水腫。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其講解胎盤纖維化的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，減輕其焦慮、擔(dān)憂情緒。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，營造良好的心理氛圍。5.飲食護(hù)理：根據(jù)患者妊娠期糖尿病的情況，給予低糖、低脂、高蛋白、高維生素的飲食指導(dǎo)。合理控制總熱量攝入，每日每公斤體重給予30-35kcal的熱量，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。多吃新鮮蔬菜、水果（選擇低糖水果，如蘋果、梨、草莓等）、瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等富含營養(yǎng)的食物。避免食用高糖、高脂肪、高鹽的食物，如甜點(diǎn)、油炸食品、腌制食品等。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解分娩的相關(guān)知識(shí)，包括分娩過程、分娩方式的選擇、產(chǎn)后護(hù)理等，讓其做好分娩準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、孕婦瑜伽等，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)體力。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者識(shí)別分娩先兆，如規(guī)律宮縮、陰道流血流液、腹痛等，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于2025年5月10日10：00入院，入院后立即安置于產(chǎn)科病房，囑其左側(cè)臥位休息，給予吸氧2L/min持續(xù)吸入。測(cè)量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，記錄于護(hù)理單。立即行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線135-145次/分，變異幅度5-10bpm，無加速，偶見輕微早期減速，胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果為NST無反應(yīng)型，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，醫(yī)囑復(fù)查B超，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，告知患者檢查目的及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。指導(dǎo)患者正確數(shù)胎動(dòng)，告知其胎動(dòng)監(jiān)測(cè)的重要性及方法。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)人員介紹等。與患者溝通，了解其焦慮原因，向其講解胎盤纖維化的相關(guān)知識(shí)，給予心理安慰，患者焦慮情緒略有緩解。（二）住院第2天護(hù)理患者夜間睡眠尚可，未訴明顯不適，胎動(dòng)計(jì)數(shù)12小時(shí)約18次。晨測(cè)T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP120/75mmHg?？崭寡?.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L。復(fù)查B超提示：胎盤成熟度Ⅲ級(jí)，實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)較前增多，羊水最大深度3.0-，羊水x7.5-，臍動(dòng)脈S/D比值2.8。胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果為NST反應(yīng)型，胎心基線130-140次/分，變異幅度10-15bpm，可見2次加速，持續(xù)時(shí)間≥15秒，幅度≥15bpm。遵醫(yī)囑停止持續(xù)吸氧，改為間斷吸氧，每日3次，每次1小時(shí)，氧流量2-3L/min。繼續(xù)指導(dǎo)患者左側(cè)臥位休息，數(shù)胎動(dòng)。向患者及家屬反饋檢查結(jié)果，告知胎兒宮內(nèi)狀況較前改善，增強(qiáng)其信心。給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)及膳食纖維的攝入。患者情緒較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。（三）住院第3-5天護(hù)理患者生命體征平穩(wěn)，體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/70-80mmHg。血糖控制良好，空腹血糖4.5-4.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.5-7.3mmol/L。胎動(dòng)計(jì)數(shù)12小時(shí)維持在20-25次。胎心監(jiān)護(hù)每日2次，均為NST反應(yīng)型，無明顯減速。患者宮縮不規(guī)律，強(qiáng)度弱，未予宮縮抑制劑。遵醫(yī)囑繼續(xù)間斷吸氧，每日3次，每次1小時(shí)。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次。向患者及家屬講解分娩相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其做好分娩準(zhǔn)備。患者及家屬對(duì)疾病及護(hù)理知識(shí)的掌握程度明顯提高，焦慮情緒基本緩解。（四）住院第6天（分娩當(dāng)日）護(hù)理患者于5月15日05：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每5-6分鐘1次，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。立即通知醫(yī)生，行產(chǎn)科檢查：宮口開大2-，宮頸管消失，胎膜未破，胎心140次/分。遵醫(yī)囑將患者送入產(chǎn)房，給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線135-145次/分，變異正常，可見加速，無減速。協(xié)助患者采取舒適體位，指導(dǎo)其正確呼吸及用力方法。密切觀察產(chǎn)程x，每小時(shí)記錄宮口擴(kuò)張情況、胎頭下降情況、宮縮情況及胎心情況?；颊邔m縮逐漸加強(qiáng)，間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，于09：30宮口開全，09：50經(jīng)陰道自然分娩一男嬰，體重2450g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。新生兒出生后立即清理呼吸道，保暖，進(jìn)行皮膚接觸及早吸吮。產(chǎn)后觀察患者子宮收縮情況，陰道出血量，生命體征等，患者子宮收縮好，陰道出血量約200ml，生命體征平穩(wěn)。將患者及新生兒送回病房，給予產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)。（五）產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后第1天：患者T37.2℃，P82次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。子宮底平臍，收縮好，陰道出血量少，色暗紅。乳房脹痛，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)方法，協(xié)助其進(jìn)行乳房按摩，促進(jìn)乳汁分泌及排出。新生兒吃奶好，大小便正常，體溫平穩(wěn)。向患者講解產(chǎn)后飲食注意事項(xiàng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生用品。產(chǎn)后第2-3天：患者生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常，子宮底下降至臍下2-3-，陰道出血量逐漸減少。乳房脹痛緩解，母乳喂養(yǎng)順利。新生兒情況良好，體重較出生時(shí)略有下降（生理性體重下降）。協(xié)助患者下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出及腸道功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。產(chǎn)后第4天：患者一般情況良好，子宮底下降至臍下4-5-，陰道惡露量少，色淡紅。新生兒體重開始回升?；颊呒凹覍僬莆樟水a(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理知識(shí)，要求出院。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)，包括產(chǎn)后休息、飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間（產(chǎn)后42天）、新生兒疫苗接種等事項(xiàng)，告知患者出現(xiàn)異常情況（如陰道大量出血、發(fā)熱、腹痛等）及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，患者入院時(shí)因胎動(dòng)減少及胎盤纖維化診斷存在明顯焦慮情緒，通過積極的心理護(hù)理及健康指導(dǎo)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療護(hù)理。在病情監(jiān)測(cè)方面，通過密切的胎心監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)、B超復(fù)查及血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)狀況變化，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防了胎兒窘迫的發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g未出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫等并發(fā)癥，順利經(jīng)陰道自然分娩，新生兒健康狀況良好。產(chǎn)后通過精心的護(hù)理指導(dǎo)，患者產(chǎn)后恢復(fù)良好，掌握了產(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理知識(shí)，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：在患者護(hù)理過程中，加強(qiáng)與醫(yī)生、營養(yǎng)師、新生兒科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。例如，與營養(yǎng)師共同制定患者的飲食計(jì)劃，控制血糖水平；與新生兒科醫(yī)生溝通，做好新生兒出生后的搶救及護(hù)理準(zhǔn)備。2.個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。針對(duì)患者妊娠期糖尿病的特點(diǎn)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)；針對(duì)患者焦慮情緒，采取個(gè)性化的心理護(hù)理措施，如傾聽、解釋、鼓勵(lì)等，有效緩解了患者的焦慮情緒。3.全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理：從患者入院到出院，提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，包括入院宣教、病情觀察、治療護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等各個(gè)方面。在產(chǎn)程中，密切觀察產(chǎn)程x，指導(dǎo)患者正確呼吸及用力，給予心理支持，幫助患者順利分娩。產(chǎn)后加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒健康成長。（三）存在的問題1.健康教育深度不足：雖然向患者及家屬進(jìn)行了胎盤纖維化、妊娠期糖尿病、分娩及產(chǎn)后護(hù)理等方面的知識(shí)宣教，但在宣教過程中，對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)的講解不夠深入詳細(xì)，如胎盤纖維化的具體病因、對(duì)胎兒的長期影響等，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)