糖尿病伴有昏迷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李桂蘭，女，68歲，因“意識模糊3小時，加重伴呼之不應1小時”于2025年5月10日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒覍俅V，患者有2型糖尿病病史12年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，平時血糖監(jiān)測不規(guī)律，近1周因“感冒”食欲下降，自行停用降糖藥物，近3天出現(xiàn)口渴、多尿明顯加重，每日飲水量約3000ml，尿量較前增多，未予重視。3小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡、意識模糊，呼之能應但回答不切題，1小時前患者意識進一步惡化，呼之不應，遂急送我院。（二）入院時身體評估1.生命體征：體溫38.2℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識狀態(tài)：淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。3.皮膚黏膜：皮膚干燥彈性差，口唇干裂，四肢末梢稍涼，無黃染、皮疹及出血點。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸深大，有爛蘋果味，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，毛細血管充盈時間約3秒。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力正常，肌力檢查不合作，病理征未引出。（三）輔助檢查結果1.血糖：入院急查指尖血糖顯示“HI”（超過儀器測量上限33.3mmol/L），靜脈血糖42.5mmol/L。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%，淋巴細胞百分比12.3%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。3.血氣分析：pH7.12，PaCO?28mmHg，PaO?82mmHg，HCO??8.5mmol/L，BE-16.2mmol/L，SaO?92%。4.血生化：血鉀3.0mmol/L，血鈉152mmol/L，血氯110mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素18μmol/L，淀粉酶55U/L。5.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿蛋白（+），尿比重1.030。6.心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。7.頭顱CT：未見明顯出血及梗死灶。（四）醫(yī)療診斷1.2型糖尿病伴糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）3.上呼吸道感染二、護理計劃與目標（一）首要護理問題及護理目標1.急性意識障礙：與糖尿病酮癥酸中毒導致的腦組織缺氧、酸堿平衡紊亂有關護理目標：患者在24-48小時內(nèi)意識逐漸恢復，GCS評分提高至13分以上，最終恢復清醒狀態(tài)。2.體液不足：與糖尿病酮癥酸中毒導致的滲透性利尿、嘔吐（潛在）、攝入減少有關護理目標：患者24小時內(nèi)尿量恢復至1000-2000ml，皮膚彈性改善，口唇濕潤，血壓維持在110/70mmHg以上，毛細血管充盈時間≤2秒。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胰島素缺乏導致糖利用障礙、脂肪分解增加有關護理目標：患者血糖逐漸下降至安全范圍，待意識清醒后能逐步恢復正常飲食，營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定。4.有感染的危險：與機體抵抗力下降、血糖控制不佳、留置導尿管及靜脈導管有關護理目標：患者體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比恢復正常，無尿路感染、肺部感染及導管相關感染征象。5.潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂加重、腦水腫、急性腎功能衰竭護理目標：患者血糖平穩(wěn)下降，避免發(fā)生低血糖（血糖＜3.9mmol/L）；血鉀、血鈉在24-72小時內(nèi)恢復正常；無頭痛、嘔吐、瞳孔變化等腦水腫表現(xiàn)；腎功能逐漸改善，血尿素氮、血肌酐下降至正常范圍。6.知識缺乏：與患者及家屬對糖尿病疾病認知不足、用藥及飲食管理知識缺乏有關護理目標：患者清醒后及家屬能掌握糖尿病的基本知識、降糖藥物的正確使用方法、血糖監(jiān)測技巧及飲食、運動注意事項。（二）具體護理措施規(guī)劃針對上述護理問題，制定分階段、個體化的護理措施，包括病情監(jiān)測、急救護理、并發(fā)癥預防、營養(yǎng)支持、健康宣教等方面，確保護理措施的科學性和有效性。三、護理過程與干預措施（一）急救期護理（入院后0-24小時）1.病情監(jiān)測與生命支持（1）立即將患者安置于搶救室，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，取下義齒，保持呼吸道通暢。給予鼻導管吸氧4L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持SaO?在95%以上。（2）連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率及血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。密切觀察意識狀態(tài)變化，每30分鐘評估GCS評分一次，并做好記錄。（3）建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。使用靜脈留置針，確保輸液通暢。（4）留置導尿管，準確記錄每小時尿量及24小時出入量，觀察尿液顏色、性狀，監(jiān)測尿糖、尿酮體變化，每4小時復查尿常規(guī)一次。（5）遵醫(yī)囑急查血糖、血氣分析、電解質(zhì)，之后每1-2小時復查血糖，每2-4小時復查血氣分析及電解質(zhì)，根據(jù)檢查結果及時調(diào)整治療方案。2.補液護理（1）根據(jù)患者脫水程度及心功能狀況，遵醫(yī)囑制定補液計劃?；颊呷朐簳r中度脫水，先快后慢，先鹽后糖。入院后第1小時輸注0.9%氯化鈉注射液500ml，第2-4小時每小時輸注250-300ml，之后根據(jù)血壓、尿量、心率調(diào)整輸液速度。（2）密切觀察補液反應，注意患者有無呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫征象。監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟升或驟降。若患者尿量＜30ml/h，應及時報告醫(yī)生，調(diào)整輸液速度及補液量。（3）當血糖降至13.9mmol/L時，遵醫(yī)囑將輸液改為5%葡萄糖注射液加胰島素，防止發(fā)生低血糖。3.胰島素治療護理（1）遵醫(yī)囑給予小劑量胰島素靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），患者體重60kg，初始泵入速度為6U/h。（2）嚴格執(zhí)行胰島素泵操作規(guī)范，確保胰島素劑量準確無誤。每1小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素泵入速度，使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度平穩(wěn)下降，避免血糖下降過快導致腦水腫。（3）若血糖下降緩慢或不下降，報告醫(yī)生后可適當增加胰島素劑量；若血糖下降過快，應及時減慢泵速或暫停泵入，并密切觀察患者意識及生命體征變化。4.電解質(zhì)紊亂糾正護理（1）患者入院時血鉀3.0mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，補鉀濃度不超過0.3%，滴速控制在20-40滴/分。（2）補鉀過程中密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常，每2小時復查血鉀一次，根據(jù)血鉀結果調(diào)整補鉀劑量和速度。當血鉀恢復至3.5-5.5mmol/L時，減少補鉀量或暫停補鉀。（3）對于高鈉血癥，通過充分補液稀釋血鈉，避免血鈉下降過快，每4小時復查血鈉一次，使血鈉逐漸恢復正常。5.感染控制護理（1）患者體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、腋窩、腹gu溝等大血管處，避免使用酒精擦浴。每4小時監(jiān)測體溫一次，直至體溫恢復正常。（2）保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，防止口腔感染。（3）加強皮膚護理，每2小時翻身一次，按摩受壓部位，保持皮膚干燥清潔，避免壓瘡發(fā)生。（4）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，護理導尿管及靜脈導管時，戴無菌手套，定期更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院后24-72小時）1.意識狀態(tài)觀察與護理患者入院后12小時GCS評分提高至9分（睜眼2分，語言2分，運動5分），呼之能應，能簡單回答問題，但言語欠清晰。24小時后意識逐漸清醒，GCS評分13分，能準確回答問題。護理人員加強與患者的溝通交流，告知患者目前病情，緩解其緊張焦慮情緒。2.血糖監(jiān)測與胰島素調(diào)整患者血糖逐漸下降，入院后24小時血糖降至8.5mmol/L，遵醫(yī)囑停用胰島素靜脈泵入，改為皮下注射胰島素治療，方案為“門冬胰島素早8U、午6U、晚6U餐前30分鐘皮下注射，甘精胰島素10U睡前皮下注射”。每餐前及睡前監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結果調(diào)整胰島素劑量，避免發(fā)生低血糖。3.飲食護理患者意識清醒后，評估其吞咽功能良好，無嗆咳，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日6-8次。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，最后轉(zhuǎn)為糖尿病普食。指導患者遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，多吃蔬菜，少食多餐，避免高糖、高脂食物。4.并發(fā)癥預防護理（1）腦水腫預防：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、瞳孔變化等腦水腫表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予脫水治療。（2）急性腎功能衰竭預防：監(jiān)測尿量、尿比重及腎功能變化，鼓勵患者多飲水（意識清醒后），保持尿量在1500ml以上，避免使用腎毒性藥物。（3）低血糖預防：告知患者低血糖的癥狀，如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等，若出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。指導患者按時進食，避免漏餐或延遲進餐，胰島素注射劑量準確。（三）恢復期護理（入院72小時后至出院前）1.血糖管理與自我監(jiān)測指導患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在5.6-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.8-10.0mmol/L。指導患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，記錄血糖變化情況，包括空腹、三餐后2小時及睡前血糖。告知患者血糖控制目標及異常血糖的處理方法。2.藥物治療指導向患者及家屬詳細介紹所用胰島素的種類、作用時間、注射方法、注射部位及注意事項。指導患者正確輪換注射部位，如腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等，避免在同一部位反復注射導致皮下脂肪增生。告知患者胰島素的儲存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素在室溫下（不超過25℃）保存，有效期為28天。患者病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑逐漸過渡到口服降糖藥物治療，恢復入院前的二甲雙胍緩釋片和格列齊特緩釋片，告知患者藥物的用法、劑量、不良反應及注意事項，如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，應在餐中或餐后服用；格列齊特可能引起低血糖，應注意監(jiān)測血糖。3.飲食與運動指導（1）飲食指導：根據(jù)患者的體重、身高、活動量制定個性化的飲食計劃，計算每日所需總熱量。患者身高155-，體重60kg，BMI24.9kg/m2，屬于超重，每日總熱量控制在1500kcal左右。碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。指導患者合理選擇食物，如主食選擇粗糧雜豆，如燕麥、糙米、玉米等；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、蛋、奶等；脂肪選擇不飽和脂肪酸，如植物油、堅果等。避免食用含糖量高的水果，如西瓜、荔枝、龍眼等，可選擇含糖量低的水果，如蘋果、梨、草莓等，在兩餐之間食用。（2）運動指導：指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳、慢跑等，每周運動3-5次，每次運動30-60分鐘，運動強度以心率控制在（170-年齡）次/分為宜。告知患者運動時的注意事項，如避免在空腹或血糖過高時運動，運動時隨身攜帶糖果或餅干，以防發(fā)生低血糖，運動后監(jiān)測血糖。4.心理護理患者因本次病情危急，對糖尿病產(chǎn)生恐懼心理，擔心再次發(fā)生昏迷。護理人員主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者講解糖尿病的相關知識，告知只要積極配合治療，合理控制血糖，就能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的心態(tài)。5.出院指導（1）定期復查：告知患者出院后每周監(jiān)測血糖3-4次，每月復查糖化血紅蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)等指標，每3-6個月復查眼底及足部檢查。（2）自我護理：指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預防感染。注意足部護理，每日用溫水洗腳，水溫不超過37℃，避免燙傷，洗腳后用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫，涂抹潤膚霜，穿寬松舒適的鞋襪，避免足部受傷。（3）應急處理：告知患者如出現(xiàn)血糖明顯升高（＞16.7mmol/L）或降低（＜3.9mmol/L）、意識改變、呼吸困難、胸痛等癥狀時，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.急救措施及時到位：患者入院后，護理人員迅速建立靜脈通路，給予吸氧、心電監(jiān)護、留置導尿管等急救措施，為后續(xù)治療贏得了時間。在補液和胰島素治療過程中，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，密切觀察病情變化，確保了治療的安全性和有效性。2.病情監(jiān)測全面細致：護理人員密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征、血糖、電解質(zhì)、血氣分析等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確的依據(jù)。例如，在補鉀過程中，通過密切監(jiān)測血鉀和心電圖，避免了高鉀血癥的發(fā)生。3.并發(fā)癥預防有效：通過加強口腔護理、皮膚護理、無菌操作等措施，患者在住院期間未發(fā)生口腔感染、壓瘡、導管相關感染等并發(fā)癥。同時，通過密切觀察腦水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的征象，及時采取預防措施，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。4.健康宣教通俗易懂：針對患者及家屬的知識缺乏，護理人員采用通俗易懂的語言，結合患者的實際情況，進行了全面的健康宣教，包括糖尿病知識、藥物使用、飲食運動、血糖監(jiān)測等方面，患者及家屬能夠較好地掌握相關知識，提高了自我管理能力。（二）護理不足之處1.血糖監(jiān)測記錄不夠規(guī)范：在急救期，由于病情緊急，血糖監(jiān)測記錄較為簡單，未能詳細記錄血糖變化的趨勢及對應的胰島素調(diào)整情況，不利于后續(xù)對治療效果的分析和總結。2.與患者溝通不夠充分：在患者意識模糊期間，主要與家屬溝通病情，對患者的心理狀態(tài)關注較少?；颊咭庾R清醒后，由于護理工作繁忙，與患者的溝通交流時間有限，未能充分了解患者的心理需求。3.飲食指導的個性化不足：雖然為患者制定了飲食計劃，但在實際執(zhí)行過程中，未能根據(jù)患者的口味和飲食習慣進行靈活調(diào)整，導致患者對飲食的依從性有待提高。4.出院隨訪計劃不夠完善：出院時雖然給予了患