糖尿病性高滲性高血糖狀態(tài)昏迷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“意識模糊6小時，加重伴呼之不應(yīng)2小時”于2025年3月15日14:30由家屬急診送入我院?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，近半年未規(guī)律監(jiān)測血糖；高血壓病史8年，血壓最高達160/95mmHg，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制尚可；否認冠心病、腦血管疾病病史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，近1周患者因“感冒”出現(xiàn)咳嗽、咳痰，自行服用“感冒清熱顆?！焙蟀Y狀無明顯緩解，同時出現(xiàn)口渴、多尿癥狀加重，每日飲水量約3000-4000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，未引起重視。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡、意識模糊，回答問題不切題，伴煩躁不安，無抽搐、嘔吐；2小時前患者意識進一步惡化，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，遂緊急送至我院。急診途中患者無大小便失禁。（三）體格檢查入院查體：T38.2℃，P118次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?90%（未吸氧狀態(tài)）。身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志昏迷，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。皮膚黏膜干燥彈性差，無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，病理征未引出，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.急診血糖：42.3mmol/L（血糖儀快速檢測）。2.血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N88.2%，L8.5%，Hb132g/L，PLT256×10?/L。3.生化檢查：血鈉158mmol/L，血鉀3.2mmol/L，氯112mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.1mmol/L；尿素氮18.5mmol/L，肌酐168μmol/L；總蛋白65g/L，白蛋白32g/L；AST45U/L，ALT52U/L；乳酸2.8mmol/L。4.血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?68mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6.5mmol/L。5.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（-），尿蛋白（+），尿比重1.030。6.血滲透壓計算：2×(158+3.2)+18.5+42.3=316.4+60.8=377.2mOsm/L（正常范圍280-310mOsm/L）。7.頭顱CT：未見明顯腦出血及大面積腦梗死灶，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮。8.胸部CT：雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮肺部感染。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：糖尿病性高滲性高血糖狀態(tài)昏迷；2型糖尿病；肺部感染；高血壓2級（很高危組）；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）；輕度代謝性酸中毒；急性腎損傷（腎前性）。2.病情分析：患者為老年2型糖尿病患者，長期血糖控制不佳，近期因肺部感染誘發(fā)高滲性高血糖狀態(tài)。其核心病理生理改變?yōu)閲?yán)重高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，引起嚴(yán)重脫水、血容量不足及電解質(zhì)紊亂，進而出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷。目前患者存在休克前期表現(xiàn)（血壓85/55mmHg）、肺部感染（T38.2℃，WBC及中性粒細胞比例升高，胸部CT提示肺炎）、急性腎損傷（尿素氮、肌酐升高）及代謝性酸中毒，病情危重，需緊急搶救。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙與嚴(yán)重高血糖、高滲透壓導(dǎo)致腦組織脫水及腦供血不足有關(guān)。2.體液不足與滲透性利尿?qū)е麓罅克旨半娊赓|(zhì)丟失有關(guān)。3.血糖過高與胰島素分泌不足、感染應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高有關(guān)。4.有感染的危險與機體抵抗力下降、肺部感染未控制有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）與滲透性利尿、補液不當(dāng)有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險與脫水導(dǎo)致皮膚彈性差、長期臥床有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙無法進食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。8.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.緊急搶救期（入院24-48小時）：意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分每日提高2-3分，48小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清。糾正脫水及休克，血壓維持在90/60mmHg以上，尿量維持在30ml/h以上，皮膚黏膜彈性恢復(fù)。血糖平穩(wěn)下降，每小時下降3-5mmol/L，24小時內(nèi)降至16.7mmol/L以下，48小時內(nèi)降至13.9mmol/L以下?？刂品尾扛腥?，體溫24小時內(nèi)降至38℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)逐漸下降。糾正電解質(zhì)紊亂，血鉀24小時內(nèi)恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉48小時內(nèi)降至150mmol/L以下。2.病情穩(wěn)定期（入院3-7天）：意識完全清醒，能準(zhǔn)確回答問題，配合治療護理。血糖維持在7.0-10.0mmol/L，胰島素用量逐漸穩(wěn)定。肺部感染癥狀明顯緩解，雙肺濕啰音消失，復(fù)查胸部CT炎癥灶吸收。腎功能逐漸恢復(fù)，尿素氮、肌酐降至正常范圍。皮膚完整無破損，營養(yǎng)狀況改善。3.康復(fù)過渡期（入院8-14天）：掌握胰島素注射方法及血糖監(jiān)測技巧。了解糖尿病飲食、運動及并發(fā)癥預(yù)防知識。情緒穩(wěn)定，家屬能配合患者出院后的照護。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救期護理（入院24-48小時）1.意識障礙護理與病情監(jiān)測患者入院后立即送入ICU，給予氣管插管備用，取平臥位，頭偏向一側(cè)，抬起下頜，防止舌根后墜阻塞氣道。每30分鐘監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，每15-30分鐘監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP、SpO?），并詳細記錄。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度，設(shè)置血壓報警下限90/60mmHg，心率報警上限130次/分。入院時患者SpO?90%，立即給予鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至95%。密切觀察患者有無抽搐、嘔吐及腦疝先兆（如瞳孔不等大、對光反射消失、血壓升高、心率減慢等），發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.液體復(fù)蘇護理液體復(fù)蘇是搶救糖尿病高滲性昏迷的關(guān)鍵措施。根據(jù)醫(yī)囑，立即建立兩條外周靜脈通路（均為18G留置針），一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。初始補液選擇0.9%氯化鈉注射液，因患者存在休克前期表現(xiàn)，首個小時補液量為1000ml，之后根據(jù)血壓、尿量及血滲透壓調(diào)整補液速度。補液過程中嚴(yán)密監(jiān)測：①血壓：每15分鐘測量一次，當(dāng)血壓升至90/60mmHg以上后，調(diào)整補液速度為500-750ml/h；②尿量：每小時記錄尿量，若尿量持續(xù)＜30ml/h，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案；③皮膚彈性：每2小時檢查一次，觀察脫水改善情況；④中心靜脈壓（CVP）：入院后2小時行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP，維持CVP在8-12-H?O，根據(jù)CVP調(diào)整補液量及速度，避免補液過多導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。入院12小時內(nèi)累計補液量達4500ml，患者血壓升至105/65mmHg，尿量增至40ml/h，皮膚黏膜彈性較前改善，意識狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，GCS評分升至8分。入院24小時累計補液量7000ml，血鈉降至152mmol/L，血滲透壓降至345mOsm/L，CVP維持在10-H?O左右。3.血糖控制護理采用微量泵持續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖，初始劑量為0.1U/（kg·h）（患者體重65kg，初始泵速6.5U/h），使用生理鹽水稀釋胰島素（濃度為1U/ml）。每小時監(jiān)測指尖血糖一次，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素泵速：若血糖下降速度＞5mmol/h，減慢泵速至原劑量的70%；若血糖下降速度＜3mmol/h，增加泵速1-2U/h。入院1小時血糖：38.5mmol/L（下降3.8mmol/L），維持泵速6.5U/h；2小時血糖：34.2mmol/L（下降4.3mmol/L），泵速不變；3小時血糖：30.1mmol/L（下降4.1mmol/L），泵速調(diào)整為5U/h；6小時血糖：24.5mmol/L，泵速調(diào)整為4U/h；12小時血糖：18.3mmol/L，泵速調(diào)整為3U/h；24小時血糖：14.2mmol/L，泵速調(diào)整為2.5U/h；48小時血糖：10.5mmol/L，改為胰島素皮下注射（三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素），并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量。在血糖控制過程中，密切觀察有無低血糖癥狀（如出汗、手抖、意識改變等），雖然患者昏迷無法主訴，但需警惕血糖下降過快導(dǎo)致腦水腫，若出現(xiàn)煩躁不安、瞳孔變化或GCS評分下降，立即監(jiān)測血糖并報告醫(yī)生。4.電解質(zhì)紊亂糾正護理（1）低鉀血癥糾正：患者入院時血鉀3.2mmol/L，在補液及胰島素治療過程中，鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易加重低鉀血癥。當(dāng)尿量＞30ml/h時，開始靜脈補鉀，初始給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注（濃度0.3%），滴速40滴/分。每2小時監(jiān)測血鉀一次，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補鉀量：血鉀3.0-3.5mmol/L時，每500ml液體加入15ml氯化鉀；血鉀2.5-3.0mmol/L時，每500ml液體加入20ml氯化鉀。入院6小時血鉀升至3.5mmol/L，12小時血鉀升至3.8mmol/L，24小時血鉀維持在4.0mmol/L，改為每4小時監(jiān)測一次血鉀，補鉀量調(diào)整為每500ml液體加入10ml氯化鉀。（2）高鈉血癥糾正：患者入院時血鈉158mmol/L，補液以0.9%氯化鈉注射液為主，避免使用低滲溶液過快糾正高鈉血癥導(dǎo)致腦水腫。當(dāng)血鈉降至150mmol/L以下后，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補液種類，可適當(dāng)給予5%葡萄糖注射液（加入胰島素）。入院24小時血鈉152mmol/L，48小時血鈉148mmol/L，糾正速度控制在每24小時下降不超過10mmol/L，避免過快糾正引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。5.感染控制護理（1）肺部感染護理：患者體溫38.2℃，雙肺聞及濕啰音，根據(jù)醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注q8h，同時給予氨溴索30mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注bid祛痰。每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫（溫水擦?。?。協(xié)助患者翻身、拍背每2小時一次，促進痰液排出，拍背時由下向上、由外向內(nèi)，力度適中。使用振動排痰儀每日2次，每次20分鐘。保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道分泌物，必要時給予吸痰（吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時間不超過15秒）。入院24小時患者體溫降至37.8℃，48小時體溫降至37.2℃，雙肺濕啰音較前減少。（2）感染監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），觀察炎癥指標(biāo)變化。入院時CRP85mg/L，PCT2.1ng/ml；入院48小時CRP降至52mg/L，PCT降至1.2ng/ml，提示感染控制有效。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作，防止醫(yī)源性感染。6.皮膚護理與體位管理患者脫水導(dǎo)致皮膚彈性差，長期臥床易發(fā)生壓瘡。給予氣墊床減壓，每2小時翻身一次，記錄翻身時間及體位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用溫水擦拭皮膚每日2次，保持皮膚清潔干燥，尤其注意腋窩、腹gu溝等褶皺部位。觀察皮膚顏色、溫度及完整性，入院48小時內(nèi)患者皮膚完整無破損，彈性逐漸恢復(fù)。7.營養(yǎng)支持護理患者昏迷期間無法經(jīng)口進食，根據(jù)醫(yī)囑給予留置胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院6小時后，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型）50ml/h鼻飼泵入，每4小時回抽胃殘余量，若殘余量＞150ml，暫停鼻飼并報告醫(yī)生。逐漸增加鼻飼速度至100ml/h，每日總熱量約1500kcal。同時給予維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)補充劑。鼻飼過程中保持床頭抬高30°-45°，防止反流誤吸。8.家屬溝通與心理支持患者病情危重，家屬情緒焦慮。每日與家屬溝通病情變化2-3次，使用通俗易懂的語言解釋治療方案及護理措施，告知家屬患者目前的病情x及預(yù)后情況，緩解家屬焦慮情緒。鼓勵家屬表達內(nèi)心感受，給予心理支持，爭取家屬的配合與理解。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院3-7天）1.意識狀態(tài)與認知功能護理患者入院36小時意識轉(zhuǎn)清，GCS評分升至15分，能準(zhǔn)確回答問題，但存在輕度煩躁及記憶力減退。給予安靜舒適的休息環(huán)境，避免聲光刺激。與患者進行溝通交流，評估其認知功能，鼓勵患者回憶近期事件，進行簡單的計算及定向力訓(xùn)練（如告知患者日期、時間、地點等）。每日評估患者意識狀態(tài)及認知功能，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.血糖管理護理改為胰島素皮下注射治療，方案為：早餐前短效胰島素8U，午餐前短效胰島素6U，晚餐前短效胰島素6U，睡前長效胰島素12U。每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。入院3天空腹血糖8.2mmol/L，早餐后2小時血糖11.5mmol/L，將早餐前短效胰島素調(diào)整為10U；入院5天空腹血糖7.5mmol/L，三餐后2小時血糖均在8.0-9.5mmol/L之間，胰島素劑量維持不變。指導(dǎo)患者及家屬正確進行胰島素注射：選擇腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等注射部位，輪換注射，避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致脂肪增生；注射前洗手，核對胰島素類型及劑量；正確排氣、捏皮、注射角度（45°-90°）及拔針后按壓時間（5-10秒）。3.肺部感染護理患者體溫維持在36.5-37.2℃，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，雙肺濕啰音基本消失。繼續(xù)給予抗感染及祛痰治療，入院5天停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，改為口服阿莫西林克拉維酸鉀片0.5gtid。指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵患者自主翻身、坐起，適當(dāng)活動，促進肺部炎癥吸收。入院7天復(fù)查胸部CT，提示雙肺下葉炎癥灶明顯吸收。4.腎功能監(jiān)測與護理每日監(jiān)測腎功能及尿量，入院3天尿素氮降至12.3mmol/L，肌酐降至135μmol/L；入院7天尿素氮降至7.8mmol/L，肌酐降至98μmol/L，恢復(fù)至正常范圍。鼓勵患者多飲水（每日飲水量1500-2000ml），促進腎臟代謝廢物排出。5.營養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)患者意識轉(zhuǎn)清后，逐漸過渡到經(jīng)口進食。先給予流質(zhì)飲食（米湯、稀粥等），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（面條、餛飩等），最后到軟食。飲食原則為低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素，控制總熱量攝入（每日約1800kcal），少食多餐（每日5-6餐）。指導(dǎo)患者及家屬計算每日碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量，避免食用高糖、高油、高鹽食物。每日評估患者營養(yǎng)狀況（體重、白蛋白等），入院7天患者體重64.5kg，白蛋白升至35g/L，營養(yǎng)狀況改善。（三）康復(fù)過渡期護理（入院8-14天）1.糖尿病知識宣教采用一對一宣教、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬普及糖尿病相關(guān)知識：①糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥；②血糖監(jiān)測的重要性及方法（每日監(jiān)測4-7次血糖，包括空腹、三餐后2小時、睡前等，記錄血糖結(jié)果）；③胰島素的保存方法（未開封胰島素冷藏保存，已開封胰島素室溫保存，避免陽光直射）；④飲食、運動與血糖的關(guān)系。2.運動指導(dǎo)根據(jù)患者身體狀況，制定個性化運動計劃：以有氧運動為主，如散步、太極拳等，運動強度適中（運動時心率控制在100-110次/分），運動時間每次30分鐘，每周3-5次。運動時間選擇在餐后1-2小時，避免空腹運動導(dǎo)致低血糖。運動過程中攜帶糖果、餅干等食物，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用。3.出院準(zhǔn)備與隨訪指導(dǎo)出院前評估患者及家屬對糖尿病知識的掌握程度、胰島素注射技能及血糖監(jiān)測能力，確?；颊呒凹覍倌塥毩⑼瓿梢葝u素注射及血糖監(jiān)測。告知患者出院后定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白（每3個月一次）、肝腎功能（每6個月一次）及眼底檢查（每年一次）。指導(dǎo)患者識別糖尿病急性并發(fā)癥（如高血糖昏迷、低血糖）的癥狀及應(yīng)急處理措施，若出現(xiàn)血糖明顯升高（＞16.7mmol/L）或降低（＜3.9mmol/L）、意識改變、呼吸困難等癥狀，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.緊急搶救及時有效：患者入院后迅速建立靜脈通路，實施液體復(fù)蘇、胰島素治療及電解質(zhì)糾正，嚴(yán)格遵循糖尿病高滲性昏迷的搶救原則，在48小時內(nèi)成功糾正脫水、高血糖及電解質(zhì)紊亂，意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.病情監(jiān)測全面細致：通過持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、血糖、電解質(zhì)、腎功能及感染指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并調(diào)整治療護理方案，有效預(yù)防了腦水腫、心力衰竭、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在搶救過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切配合，共同制定治療護理計劃，確?；颊叩玫饺?、系統(tǒng)的治療護理。4.家屬溝通到位：及時與家屬溝通病情，給予心理支持，爭取了家屬的配合與理解，為患者的治療及康復(fù)創(chuàng)造了良好的氛圍。（二）護理不足之處1.液體復(fù)蘇初期評估不夠精準(zhǔn)：入院初期補液速度主要依據(jù)血壓及尿量調(diào)整，未及時監(jiān)測CVP，導(dǎo)致前2小時補液量稍顯不足，血壓回升較慢，在置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測CVP后，補液方案調(diào)整更為精準(zhǔn)。2.胰島素泵速調(diào)整經(jīng)驗不足：在血糖控制初期，對血糖下降速度的把握不夠精準(zhǔn)，曾出現(xiàn)一次血糖下降速度達5.2