定期護(hù)理評(píng)估規(guī)程一、概述

定期護(hù)理評(píng)估是確保持續(xù)、有效、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)系統(tǒng)化的評(píng)估流程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的身心變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。本規(guī)程旨在規(guī)范護(hù)理評(píng)估的操作流程，確保評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

二、評(píng)估準(zhǔn)備

（一）評(píng)估前準(zhǔn)備

1.**環(huán)境準(zhǔn)備**：選擇安靜、整潔、光線充足的評(píng)估環(huán)境，確保評(píng)估過(guò)程不受干擾。

2.**物資準(zhǔn)備**：準(zhǔn)備評(píng)估工具（如評(píng)估量表、測(cè)量?jī)x器）、記錄表格、消毒用品等。

3.**人員準(zhǔn)備**：由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行評(píng)估，必要時(shí)邀請(qǐng)其他專業(yè)人員協(xié)助。

（二）評(píng)估對(duì)象準(zhǔn)備

1.**核對(duì)信息**：確認(rèn)評(píng)估對(duì)象的身份信息，核對(duì)護(hù)理檔案。

2.**溝通說(shuō)明**：向評(píng)估對(duì)象解釋評(píng)估目的、流程及所需時(shí)間，消除其疑慮，確保配合。

3.**舒適體位**：根據(jù)評(píng)估需求，協(xié)助評(píng)估對(duì)象采取合適體位，避免不適。

三、評(píng)估內(nèi)容

（一）基本信息

1.**身份確認(rèn)**：核對(duì)姓名、年齡、性別等基本信息。

2.**居住情況**：記錄居住環(huán)境（如獨(dú)立居住、家庭照顧等）及支持系統(tǒng)。

（二）生命體征

1.**體溫**：使用電子體溫計(jì)測(cè)量，正常范圍36.0-37.3℃。

2.**脈搏**：觸摸手腕或頸部動(dòng)脈，記錄頻率（如60-100次/分鐘）。

3.**呼吸**：觀察胸廓起伏，記錄頻率（如12-20次/分鐘）。

4.**血壓**：使用血壓計(jì)測(cè)量，正常范圍收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。

（三）皮膚狀況

1.**完整性**：檢查皮膚有無(wú)破損、紅腫、潰瘍等異常。

2.**干燥度**：觀察皮膚是否干燥、脫屑，記錄具體情況。

3.**壓瘡風(fēng)險(xiǎn)**：使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤12提示高風(fēng)險(xiǎn)。

（四）活動(dòng)與移動(dòng)能力

1.**自理能力**：評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等自理能力（如ADL量表評(píng)分）。

2.**轉(zhuǎn)移能力**：觀察評(píng)估對(duì)象從臥位到坐位或站位的轉(zhuǎn)移過(guò)程，記錄有無(wú)困難。

3.**肌力測(cè)試**：評(píng)估四肢肌力（如0級(jí)至5級(jí)），記錄主要肌群肌力情況。

（五）營(yíng)養(yǎng)狀況

1.**體重變化**：記錄近期體重變化（如每周±1kg），分析原因。

2.**飲食攝入**：詢問(wèn)每日三餐攝入量，評(píng)估是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

3.**水合狀態(tài)**：觀察尿量、皮膚彈性，判斷是否存在脫水。

（六）心理狀態(tài)

1.**情緒表現(xiàn)**：觀察評(píng)估對(duì)象情緒、認(rèn)知狀態(tài)（如焦慮、抑郁等）。

2.**社交互動(dòng)**：記錄與他人的溝通情況，評(píng)估是否存在社交障礙。

3.**應(yīng)對(duì)能力**：了解評(píng)估對(duì)象對(duì)日常生活的應(yīng)對(duì)方式。

四、評(píng)估記錄與反饋

（一）記錄要點(diǎn)

1.**客觀數(shù)據(jù)**：詳細(xì)記錄各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)及觀察結(jié)果。

2.**主觀反饋**：記錄評(píng)估對(duì)象及家屬的主觀描述。

3.**風(fēng)險(xiǎn)提示**：標(biāo)注潛在風(fēng)險(xiǎn)及改進(jìn)建議。

（二）反饋流程

1.**即時(shí)溝通**：評(píng)估后立即向評(píng)估對(duì)象及家屬反饋關(guān)鍵信息。

2.**團(tuán)隊(duì)協(xié)作**：將評(píng)估結(jié)果提交護(hù)理團(tuán)隊(duì)，討論制定或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

3.**文檔歸檔**：將評(píng)估記錄整理歸檔，確保信息可追溯。

五、評(píng)估頻率與調(diào)整

（一）常規(guī)評(píng)估頻率

1.**穩(wěn)定期**：每30天進(jìn)行一次全面評(píng)估。

2.**變化期**：出現(xiàn)病情波動(dòng)或新癥狀時(shí)，立即追加評(píng)估。

（二）調(diào)整依據(jù)

1.**評(píng)估結(jié)果**：根據(jù)評(píng)估數(shù)據(jù)決定是否調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

2.**動(dòng)態(tài)變化**：如評(píng)估對(duì)象自理能力下降，需增加評(píng)估頻次（如每周一次）。

六、注意事項(xiàng)

1.**隱私保護(hù)**：評(píng)估過(guò)程中注意保護(hù)評(píng)估對(duì)象的隱私。

2.**安全操作**：使用測(cè)量工具時(shí)遵循操作規(guī)范，避免誤傷。

3.**持續(xù)培訓(xùn)**：定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估技能培訓(xùn)，確保操作一致性。

一、概述

定期護(hù)理評(píng)估是確保持續(xù)、有效、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)系統(tǒng)化的評(píng)估流程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的身心變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。本規(guī)程旨在規(guī)范護(hù)理評(píng)估的操作流程，確保評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。評(píng)估不僅關(guān)注生理指標(biāo)，也涵蓋心理、社會(huì)及功能等多個(gè)維度，旨在全面了解護(hù)理對(duì)象的需求，為其提供最適宜的照護(hù)。本規(guī)程適用于所有需要定期進(jìn)行健康狀態(tài)和護(hù)理需求評(píng)估的場(chǎng)景，如長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)等。

二、評(píng)估準(zhǔn)備

（一）評(píng)估前準(zhǔn)備

1.**環(huán)境準(zhǔn)備**：

*選擇安靜、整潔、光線充足的評(píng)估環(huán)境，確保評(píng)估過(guò)程不受干擾。環(huán)境溫度應(yīng)適宜（如22-24攝氏度），空氣流通。

*鋪設(shè)平整的地面，移除可能造成障礙或危險(xiǎn)的物品，確保評(píng)估對(duì)象移動(dòng)安全。

*準(zhǔn)備必要的隱私屏風(fēng)或隔斷，保護(hù)評(píng)估對(duì)象的隱私。

2.**物資準(zhǔn)備**：

*準(zhǔn)備完整的評(píng)估工具和量表，包括但不限于：體溫計(jì)、電子血壓計(jì)、聽(tīng)診器、軟尺、體重秤、輪椅（如需）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如壓瘡、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能等）、疼痛評(píng)估量表（如NRS數(shù)字評(píng)分法）、ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)估量表、評(píng)估記錄表等。

*準(zhǔn)備記錄表格，確保表格內(nèi)容全面，有足夠空間記錄詳細(xì)信息。

*準(zhǔn)備消毒用品，如75%酒精、消毒濕巾，用于清潔測(cè)量?jī)x器和接觸部位。

*準(zhǔn)備筆和紙，備用通訊設(shè)備（如電話），如遇緊急情況可隨時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員。

3.**人員準(zhǔn)備**：

*由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行評(píng)估。必要時(shí)，可邀請(qǐng)康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等其他專業(yè)人員參與，提供多學(xué)科視角的評(píng)估。

*評(píng)估前，參與人員需熟悉評(píng)估流程、量表使用方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)估的一致性和準(zhǔn)確性。

*如有新成員參與，需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可執(zhí)行評(píng)估任務(wù)。

（二）評(píng)估對(duì)象準(zhǔn)備

1.**核對(duì)信息**：

*使用腕帶、身份牌或護(hù)理檔案確認(rèn)評(píng)估對(duì)象的姓名、年齡、性別等基本信息，確保評(píng)估對(duì)象無(wú)誤。

*核對(duì)過(guò)敏史、既往病史、目前正在使用的藥物等重要信息，這些信息可能影響評(píng)估結(jié)果和護(hù)理計(jì)劃制定。

2.**溝通說(shuō)明**：

*向評(píng)估對(duì)象解釋評(píng)估的目的、流程、大致所需時(shí)間（如“我們將進(jìn)行一次大約20分鐘的全面健康檢查，以了解您目前的狀況并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃”）。

*說(shuō)明評(píng)估過(guò)程中可能涉及的身體接觸或操作（如測(cè)量血壓、體溫），并征得其同意。

*語(yǔ)氣應(yīng)溫和、耐心，解答評(píng)估對(duì)象可能提出的問(wèn)題，消除其緊張或疑慮情緒。

*對(duì)于認(rèn)知障礙或溝通困難的評(píng)估對(duì)象，需通過(guò)觀察其行為、與家屬或主要照護(hù)者溝通等方式輔助了解情況。

3.**舒適體位**：

*根據(jù)評(píng)估需求，協(xié)助評(píng)估對(duì)象采取合適的體位。如需測(cè)量血壓、心率，通常建議坐位，背部有支撐，雙腳平放地面；測(cè)量體溫時(shí)，根據(jù)體溫計(jì)類型選擇合適的體位（如腋下、口腔、直腸）。

*確保評(píng)估對(duì)象穿著寬松、便于檢查的衣物。如需暴露特定部位進(jìn)行檢查，需提前告知并征得同意，同時(shí)注意保暖和隱私保護(hù)。

*調(diào)整床鋪或座椅高度，使評(píng)估對(duì)象在評(píng)估過(guò)程中感到舒適，減少身體負(fù)擔(dān)。

三、評(píng)估內(nèi)容

（一）基本信息

1.**身份確認(rèn)**：

*再次核對(duì)姓名、年齡、性別等基本信息，確保與護(hù)理檔案一致。

*記錄評(píng)估日期和時(shí)間。

2.**居住與支持系統(tǒng)**：

*了解評(píng)估對(duì)象的居住環(huán)境（如獨(dú)立居住、與家人同住、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等），記錄居住空間大小、設(shè)施情況（如是否有扶手、防滑地面等）。

*詢問(wèn)并記錄評(píng)估對(duì)象的主要照護(hù)者或支持系統(tǒng)情況，包括照護(hù)者的數(shù)量、能力、聯(lián)系方式等，這有助于了解其社會(huì)支持情況。

（二）生命體征

1.**體溫**：

*使用電子體溫計(jì)測(cè)量腋下、口腔或直腸溫度（根據(jù)評(píng)估對(duì)象情況選擇）。指導(dǎo)評(píng)估對(duì)象測(cè)量前是否按要求清潔皮膚或漱口。

*記錄測(cè)量值，并與評(píng)估對(duì)象既往體溫進(jìn)行比較，判斷是否存在異常。

2.**脈搏**：

*在安靜狀態(tài)下，觸摸評(píng)估對(duì)象手腕橈動(dòng)脈或頸部頸動(dòng)脈，判斷脈搏速率、節(jié)律和強(qiáng)弱。

*使用秒表準(zhǔn)確計(jì)時(shí)30秒，乘以2得到每分鐘脈搏次數(shù)。記錄測(cè)量值，注意與體溫、呼吸等指標(biāo)結(jié)合分析。

3.**呼吸**：

*觀察評(píng)估對(duì)象胸廓起伏，判斷呼吸頻率、節(jié)律、深度和有無(wú)呼吸困難、異常呼吸音（如喘息）。

*在安靜狀態(tài)下，使用秒表準(zhǔn)確計(jì)時(shí)30秒，乘以2得到每分鐘呼吸次數(shù)。記錄測(cè)量值，注意觀察面部、口唇顏色和有無(wú)紫紺。

4.**血壓**：

*選擇合適尺寸的袖帶，確保松緊適度（能放入一指），卷繞位置正確（上臂中部，肱動(dòng)脈位置）。

*指導(dǎo)評(píng)估對(duì)象放松手臂，采取坐位，背部有支撐，雙腳平放。

*使用電子血壓計(jì)測(cè)量收縮壓和舒張壓，通常測(cè)量2-3次，每次間隔1-2分鐘，取穩(wěn)定讀數(shù)。記錄測(cè)量值，并與評(píng)估對(duì)象既往血壓進(jìn)行比較。

（三）皮膚狀況

1.**完整性**：

*使用手電筒照射，系統(tǒng)性地檢查評(píng)估對(duì)象全身皮膚，特別是易受壓部位（如骶尾部、足跟、臀部）、骨突部位、會(huì)陰部、受約束部位等。

*仔細(xì)觀察皮膚有無(wú)紅腫、破潰、水皰、滲出、干燥、脫屑、色素沉著、瘢痕等異常。

*使用軟尺測(cè)量皮膚破損面積（長(zhǎng)×寬），記錄具體位置和情況。

2.**干燥度與完整性**：

*觀察皮膚是否干燥、脫屑，特別是手部和腳部皮膚。

*檢查有無(wú)皮膚皸裂，記錄部位和深度。

3.**壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估**：

*使用Braden量表或其他適用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，逐項(xiàng)評(píng)估評(píng)估對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括活動(dòng)能力、皮膚濕度、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力、體溫、情緒狀態(tài)、使用夾板/石膏等。

*根據(jù)評(píng)分結(jié)果（如Braden量表≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)），記錄評(píng)分和具體風(fēng)險(xiǎn)因素，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

（四）活動(dòng)與移動(dòng)能力

1.**自理能力（ADL）評(píng)估**：

*參照Barthel指數(shù)或其他ADL評(píng)估量表，觀察或詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象在進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁、行走、上下樓梯等方面的獨(dú)立完成程度。

*記錄每個(gè)項(xiàng)目的得分或等級(jí)，綜合評(píng)估其ADL能力水平（如完全獨(dú)立、部分獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）。

2.**轉(zhuǎn)移能力評(píng)估**：

*觀察評(píng)估對(duì)象從臥位（床/椅）到坐位，以及從坐位到站位的轉(zhuǎn)移過(guò)程。

*評(píng)估其轉(zhuǎn)移時(shí)的協(xié)調(diào)性、平衡能力、所需協(xié)助程度（如是否需要一人、兩人協(xié)助，或無(wú)法自行轉(zhuǎn)移）。

*注意觀察評(píng)估對(duì)象在轉(zhuǎn)移過(guò)程中有無(wú)疼痛、呼吸困難等不適表現(xiàn)。

3.**肌力測(cè)試**：

*選擇評(píng)估對(duì)象的上肢和下肢主要肌群（如肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)周?chē)募∪猓?/p>

*使用0級(jí)至5級(jí)的肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)抵抗評(píng)估對(duì)象主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查。

*記錄每個(gè)主要肌群肌力的分級(jí)，評(píng)估是否存在肌力減退。

（五）營(yíng)養(yǎng)狀況

1.**體重與體重變化**：

*使用經(jīng)校準(zhǔn)的體重秤準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估對(duì)象體重，記錄數(shù)值。

*了解并記錄評(píng)估對(duì)象近期的體重變化情況（如過(guò)去一周、一個(gè)月的增減量），分析可能的原因（如飲食改變、疾病影響、藥物副作用等）。

*計(jì)算體重指數(shù)（BMI），評(píng)估是否存在體重過(guò)低、正常、超重或肥胖。

2.**飲食攝入評(píng)估**：

*詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象每日三餐的食物種類、分量和進(jìn)食情況，了解其飲食習(xí)慣。

*觀察評(píng)估對(duì)象進(jìn)食時(shí)的行為，如有無(wú)食欲不振、吞咽困難、進(jìn)食速度等。

*記錄評(píng)估對(duì)象是否需要他人協(xié)助進(jìn)食，或是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.**水合狀態(tài)評(píng)估**：

*觀察評(píng)估對(duì)象尿量（詢問(wèn)每小時(shí)排尿次數(shù)和每次尿量，或記錄24小時(shí)尿量）、顏色和清澈度。

*檢查口腔黏膜是否干燥、有無(wú)馬蹄音（口唇干燥、舌面干燥）。

*觀察皮膚彈性（如提起腹部皮膚，觀察回縮速度）。

*評(píng)估是否存在脫水跡象（如口渴、尿少、皮膚彈性差、精神萎靡）。

（六）心理狀態(tài)

1.**情緒與認(rèn)知**：

*通過(guò)交談和觀察，了解評(píng)估對(duì)象當(dāng)前的情緒狀態(tài)（如愉悅、焦慮、抑郁、平靜等）。

*評(píng)估其認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力（如詢問(wèn)近期事件、重復(fù)指令）、定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、語(yǔ)言理解和表達(dá)能力等。

*可以使用簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試工具（如MMSE簡(jiǎn)易智力量表的部分項(xiàng)目）進(jìn)行輔助評(píng)估，但需注意其適用范圍和局限性。

2.**社交互動(dòng)**：

*觀察評(píng)估對(duì)象與周?chē)h(huán)境、人員的互動(dòng)情況，如是否主動(dòng)與人交流、對(duì)他人示好或回避。

*詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象對(duì)社交活動(dòng)的參與情況，了解其社交需求和偏好。

3.**應(yīng)對(duì)能力與壓力水平**：

*了解評(píng)估對(duì)象如何應(yīng)對(duì)日常生活中的壓力和挑戰(zhàn)，如疾病帶來(lái)的影響、環(huán)境改變等。

*評(píng)估其應(yīng)對(duì)方式是否積極有效，是否存在過(guò)度依賴或逃避等不良應(yīng)對(duì)模式。

*記錄評(píng)估對(duì)象表達(dá)的壓力來(lái)源和程度。

四、評(píng)估記錄與反饋

（一）評(píng)估記錄要點(diǎn)

1.**客觀數(shù)據(jù)**：

*詳細(xì)、準(zhǔn)確、清晰地記錄所有測(cè)量的數(shù)值（如體溫36.5℃，血壓135/85mmHg）、觀察到的現(xiàn)象（如皮膚右側(cè)骶尾部存在2cm×3cm紅腫區(qū)域，邊界模糊）。

*使用專業(yè)、規(guī)范的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄，避免模糊不清或主觀性強(qiáng)的描述。

*記錄評(píng)估日期、時(shí)間、評(píng)估人員姓名。

2.**主觀反饋**：

*記錄評(píng)估對(duì)象及家屬或主要照護(hù)者提供的主觀信息，如評(píng)估對(duì)象自述的疼痛程度、食欲變化、情緒感受等。

*記錄溝通中了解到的評(píng)估對(duì)象的需求、擔(dān)憂和期望。

3.**風(fēng)險(xiǎn)提示與初步建議**：

*標(biāo)注評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高、跌倒風(fēng)險(xiǎn)中），并記錄具體的風(fēng)險(xiǎn)因素。

*基于評(píng)估結(jié)果，提出初步的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和建議的護(hù)理措施。

4.**簽名與日期**：

*評(píng)估記錄完成后，由執(zhí)行評(píng)估的護(hù)士簽名，并注明記錄完成日期。

（二）反饋流程

1.**即時(shí)溝通（對(duì)評(píng)估對(duì)象）**：

*評(píng)估結(jié)束后，選擇合適的時(shí)間和方式，向評(píng)估對(duì)象反饋本次評(píng)估的主要結(jié)果，特別是重要的健康發(fā)現(xiàn)或需要注意的事項(xiàng)。

*使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋評(píng)估結(jié)果，解答評(píng)估對(duì)象可能提出的問(wèn)題。

*向評(píng)估對(duì)象說(shuō)明后續(xù)的護(hù)理計(jì)劃或需要采取的行動(dòng)，以及這些行動(dòng)對(duì)其健康的重要性。

*溝通時(shí)應(yīng)保持尊重、耐心和鼓勵(lì)的態(tài)度，給予評(píng)估對(duì)象情感支持。

2.**團(tuán)隊(duì)協(xié)作與計(jì)劃制定**：

*將完整的評(píng)估記錄提交給護(hù)理團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、其他護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等），組織團(tuán)隊(duì)會(huì)議討論評(píng)估結(jié)果。

*在團(tuán)隊(duì)會(huì)議中，分析評(píng)估對(duì)象的綜合狀況，明確護(hù)理問(wèn)題，共同制定或調(diào)整個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。

*確保護(hù)理計(jì)劃的目標(biāo)明確、措施具體、責(zé)任人清晰、時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確。

3.**文檔歸檔與信息共享**：

*將評(píng)估記錄表和護(hù)理計(jì)劃等文檔整理好，歸檔到評(píng)估對(duì)象的護(hù)理檔案中，確保證據(jù)鏈完整且易于查閱。

*根據(jù)需要，將關(guān)鍵評(píng)估信息（如緊急情況、重大變化）及時(shí)告知其他相關(guān)服務(wù)提供者（如醫(yī)生、社區(qū)服務(wù)人員），確保信息共享，協(xié)調(diào)照護(hù)服務(wù)。

五、評(píng)估頻率與調(diào)整

（一）常規(guī)評(píng)估頻率

1.**穩(wěn)定期評(píng)估**：

*對(duì)于病情穩(wěn)定、照護(hù)需求相對(duì)不變的評(píng)估對(duì)象，建議每30天進(jìn)行一次全面的護(hù)理評(píng)估。

*每次評(píng)估時(shí)，可簡(jiǎn)要回顧上次評(píng)估結(jié)果，確認(rèn)病情是否維持穩(wěn)定。

2.**特定周期評(píng)估**：

*對(duì)于某些特定的評(píng)估內(nèi)容，可設(shè)定更短的評(píng)估周期，如每周評(píng)估體重、皮膚狀況，每月評(píng)估ADL能力等。

*建立評(píng)估日志，記錄每次評(píng)估的時(shí)間和主要內(nèi)容，便于追蹤和管理。

（二）調(diào)整依據(jù)

1.**評(píng)估結(jié)果變化**：

*如果評(píng)估結(jié)果顯示生命體征、皮膚狀況、ADL能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等出現(xiàn)顯著變化（如體溫持續(xù)異常、出現(xiàn)新的皮膚破損、行走能力明顯下降），需立即進(jìn)行追加評(píng)估，并據(jù)此調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

2.**病情波動(dòng)或變化**：

*當(dāng)評(píng)估對(duì)象出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)或惡化、新的癥狀或并發(fā)癥、開(kāi)始新的治療（如藥物治療調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練）時(shí)，需增加評(píng)估頻次，密切監(jiān)測(cè)其反應(yīng)和變化。

3.**護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行效果**：

*定期（如每月）回顧護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況，評(píng)估措施是否有效，評(píng)估對(duì)象狀況是否有改善。

*如果發(fā)現(xiàn)護(hù)理效果不佳或評(píng)估對(duì)象需求發(fā)生變化，需重新進(jìn)行全面或針對(duì)性的評(píng)估，并修訂護(hù)理計(jì)劃。

4.**評(píng)估對(duì)象需求變化**：

*關(guān)注評(píng)估對(duì)象及其家屬的需求變化，如對(duì)照護(hù)模式、服務(wù)內(nèi)容、環(huán)境偏好等方面的意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理策略以滿足其合理需求。

六、注意事項(xiàng)

1.**隱私保護(hù)**：

*在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)原則。評(píng)估環(huán)境應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，無(wú)關(guān)人員不得隨意進(jìn)入。

*記錄評(píng)估信息時(shí)，注意保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人信息不被泄露。涉及敏感信息（如過(guò)敏史、個(gè)人隱私）時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

*評(píng)估結(jié)束后，妥善保管評(píng)估記錄，未經(jīng)授權(quán)不得復(fù)印、傳播。

2.**安全操作**：

*使用測(cè)量?jī)x器前，檢查其是否完好、在有效校準(zhǔn)期內(nèi)。

*測(cè)量血壓、脈搏等時(shí)，確保操作規(guī)范，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致結(jié)果錯(cuò)誤或造成不適。

*在進(jìn)行轉(zhuǎn)移能力評(píng)估或協(xié)助評(píng)估對(duì)象移動(dòng)時(shí)，注意自身安全，避免因姿勢(shì)不當(dāng)或用力過(guò)猛導(dǎo)致肌肉拉傷或跌倒。

*評(píng)估過(guò)程中如遇評(píng)估對(duì)象突發(fā)不適或緊急情況，應(yīng)立即停止評(píng)估，啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案。

3.**溝通與協(xié)作**：

*與評(píng)估對(duì)象溝通時(shí)，保持尊重、同理心，使用積極、支持性的語(yǔ)言。

*與家屬或主要照護(hù)者溝通時(shí)，注意方式方法，既要傳遞必要信息，也要考慮其情緒和接受能力。

*在護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部，保持有效的溝通和協(xié)作，確保評(píng)估信息準(zhǔn)確傳達(dá)，護(hù)理計(jì)劃順利執(zhí)行。

4.**持續(xù)學(xué)習(xí)與改進(jìn)**：

*定期組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的評(píng)估方法、量表使用技巧和護(hù)理知識(shí)，不斷提升評(píng)估專業(yè)能力。

*鼓勵(lì)護(hù)理人員在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)建議，持續(xù)優(yōu)化評(píng)估規(guī)程，提高評(píng)估質(zhì)量和效率。

*對(duì)評(píng)估流程和結(jié)果進(jìn)行定期回顧和總結(jié)，分析存在的問(wèn)題，尋找改進(jìn)機(jī)會(huì)。

一、概述

定期護(hù)理評(píng)估是確保持續(xù)、有效、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)系統(tǒng)化的評(píng)估流程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的身心變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。本規(guī)程旨在規(guī)范護(hù)理評(píng)估的操作流程，確保評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

二、評(píng)估準(zhǔn)備

（一）評(píng)估前準(zhǔn)備

1.**環(huán)境準(zhǔn)備**：選擇安靜、整潔、光線充足的評(píng)估環(huán)境，確保評(píng)估過(guò)程不受干擾。

2.**物資準(zhǔn)備**：準(zhǔn)備評(píng)估工具（如評(píng)估量表、測(cè)量?jī)x器）、記錄表格、消毒用品等。

3.**人員準(zhǔn)備**：由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行評(píng)估，必要時(shí)邀請(qǐng)其他專業(yè)人員協(xié)助。

（二）評(píng)估對(duì)象準(zhǔn)備

1.**核對(duì)信息**：確認(rèn)評(píng)估對(duì)象的身份信息，核對(duì)護(hù)理檔案。

2.**溝通說(shuō)明**：向評(píng)估對(duì)象解釋評(píng)估目的、流程及所需時(shí)間，消除其疑慮，確保配合。

3.**舒適體位**：根據(jù)評(píng)估需求，協(xié)助評(píng)估對(duì)象采取合適體位，避免不適。

三、評(píng)估內(nèi)容

（一）基本信息

1.**身份確認(rèn)**：核對(duì)姓名、年齡、性別等基本信息。

2.**居住情況**：記錄居住環(huán)境（如獨(dú)立居住、家庭照顧等）及支持系統(tǒng)。

（二）生命體征

1.**體溫**：使用電子體溫計(jì)測(cè)量，正常范圍36.0-37.3℃。

2.**脈搏**：觸摸手腕或頸部動(dòng)脈，記錄頻率（如60-100次/分鐘）。

3.**呼吸**：觀察胸廓起伏，記錄頻率（如12-20次/分鐘）。

4.**血壓**：使用血壓計(jì)測(cè)量，正常范圍收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。

（三）皮膚狀況

1.**完整性**：檢查皮膚有無(wú)破損、紅腫、潰瘍等異常。

2.**干燥度**：觀察皮膚是否干燥、脫屑，記錄具體情況。

3.**壓瘡風(fēng)險(xiǎn)**：使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≤12提示高風(fēng)險(xiǎn)。

（四）活動(dòng)與移動(dòng)能力

1.**自理能力**：評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等自理能力（如ADL量表評(píng)分）。

2.**轉(zhuǎn)移能力**：觀察評(píng)估對(duì)象從臥位到坐位或站位的轉(zhuǎn)移過(guò)程，記錄有無(wú)困難。

3.**肌力測(cè)試**：評(píng)估四肢肌力（如0級(jí)至5級(jí)），記錄主要肌群肌力情況。

（五）營(yíng)養(yǎng)狀況

1.**體重變化**：記錄近期體重變化（如每周±1kg），分析原因。

2.**飲食攝入**：詢問(wèn)每日三餐攝入量，評(píng)估是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

3.**水合狀態(tài)**：觀察尿量、皮膚彈性，判斷是否存在脫水。

（六）心理狀態(tài)

1.**情緒表現(xiàn)**：觀察評(píng)估對(duì)象情緒、認(rèn)知狀態(tài)（如焦慮、抑郁等）。

2.**社交互動(dòng)**：記錄與他人的溝通情況，評(píng)估是否存在社交障礙。

3.**應(yīng)對(duì)能力**：了解評(píng)估對(duì)象對(duì)日常生活的應(yīng)對(duì)方式。

四、評(píng)估記錄與反饋

（一）記錄要點(diǎn)

1.**客觀數(shù)據(jù)**：詳細(xì)記錄各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)及觀察結(jié)果。

2.**主觀反饋**：記錄評(píng)估對(duì)象及家屬的主觀描述。

3.**風(fēng)險(xiǎn)提示**：標(biāo)注潛在風(fēng)險(xiǎn)及改進(jìn)建議。

（二）反饋流程

1.**即時(shí)溝通**：評(píng)估后立即向評(píng)估對(duì)象及家屬反饋關(guān)鍵信息。

2.**團(tuán)隊(duì)協(xié)作**：將評(píng)估結(jié)果提交護(hù)理團(tuán)隊(duì)，討論制定或調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

3.**文檔歸檔**：將評(píng)估記錄整理歸檔，確保信息可追溯。

五、評(píng)估頻率與調(diào)整

（一）常規(guī)評(píng)估頻率

1.**穩(wěn)定期**：每30天進(jìn)行一次全面評(píng)估。

2.**變化期**：出現(xiàn)病情波動(dòng)或新癥狀時(shí)，立即追加評(píng)估。

（二）調(diào)整依據(jù)

1.**評(píng)估結(jié)果**：根據(jù)評(píng)估數(shù)據(jù)決定是否調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

2.**動(dòng)態(tài)變化**：如評(píng)估對(duì)象自理能力下降，需增加評(píng)估頻次（如每周一次）。

六、注意事項(xiàng)

1.**隱私保護(hù)**：評(píng)估過(guò)程中注意保護(hù)評(píng)估對(duì)象的隱私。

2.**安全操作**：使用測(cè)量工具時(shí)遵循操作規(guī)范，避免誤傷。

3.**持續(xù)培訓(xùn)**：定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估技能培訓(xùn)，確保操作一致性。

一、概述

定期護(hù)理評(píng)估是確保持續(xù)、有效、個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)系統(tǒng)化的評(píng)估流程，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的身心變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。本規(guī)程旨在規(guī)范護(hù)理評(píng)估的操作流程，確保評(píng)估的全面性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。評(píng)估不僅關(guān)注生理指標(biāo)，也涵蓋心理、社會(huì)及功能等多個(gè)維度，旨在全面了解護(hù)理對(duì)象的需求，為其提供最適宜的照護(hù)。本規(guī)程適用于所有需要定期進(jìn)行健康狀態(tài)和護(hù)理需求評(píng)估的場(chǎng)景，如長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)等。

二、評(píng)估準(zhǔn)備

（一）評(píng)估前準(zhǔn)備

1.**環(huán)境準(zhǔn)備**：

*選擇安靜、整潔、光線充足的評(píng)估環(huán)境，確保評(píng)估過(guò)程不受干擾。環(huán)境溫度應(yīng)適宜（如22-24攝氏度），空氣流通。

*鋪設(shè)平整的地面，移除可能造成障礙或危險(xiǎn)的物品，確保評(píng)估對(duì)象移動(dòng)安全。

*準(zhǔn)備必要的隱私屏風(fēng)或隔斷，保護(hù)評(píng)估對(duì)象的隱私。

2.**物資準(zhǔn)備**：

*準(zhǔn)備完整的評(píng)估工具和量表，包括但不限于：體溫計(jì)、電子血壓計(jì)、聽(tīng)診器、軟尺、體重秤、輪椅（如需）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如壓瘡、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能等）、疼痛評(píng)估量表（如NRS數(shù)字評(píng)分法）、ADL（日常生活活動(dòng)能力）評(píng)估量表、評(píng)估記錄表等。

*準(zhǔn)備記錄表格，確保表格內(nèi)容全面，有足夠空間記錄詳細(xì)信息。

*準(zhǔn)備消毒用品，如75%酒精、消毒濕巾，用于清潔測(cè)量?jī)x器和接觸部位。

*準(zhǔn)備筆和紙，備用通訊設(shè)備（如電話），如遇緊急情況可隨時(shí)聯(lián)系相關(guān)人員。

3.**人員準(zhǔn)備**：

*由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行評(píng)估。必要時(shí)，可邀請(qǐng)康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等其他專業(yè)人員參與，提供多學(xué)科視角的評(píng)估。

*評(píng)估前，參與人員需熟悉評(píng)估流程、量表使用方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)估的一致性和準(zhǔn)確性。

*如有新成員參與，需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可執(zhí)行評(píng)估任務(wù)。

（二）評(píng)估對(duì)象準(zhǔn)備

1.**核對(duì)信息**：

*使用腕帶、身份牌或護(hù)理檔案確認(rèn)評(píng)估對(duì)象的姓名、年齡、性別等基本信息，確保評(píng)估對(duì)象無(wú)誤。

*核對(duì)過(guò)敏史、既往病史、目前正在使用的藥物等重要信息，這些信息可能影響評(píng)估結(jié)果和護(hù)理計(jì)劃制定。

2.**溝通說(shuō)明**：

*向評(píng)估對(duì)象解釋評(píng)估的目的、流程、大致所需時(shí)間（如“我們將進(jìn)行一次大約20分鐘的全面健康檢查，以了解您目前的狀況并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃”）。

*說(shuō)明評(píng)估過(guò)程中可能涉及的身體接觸或操作（如測(cè)量血壓、體溫），并征得其同意。

*語(yǔ)氣應(yīng)溫和、耐心，解答評(píng)估對(duì)象可能提出的問(wèn)題，消除其緊張或疑慮情緒。

*對(duì)于認(rèn)知障礙或溝通困難的評(píng)估對(duì)象，需通過(guò)觀察其行為、與家屬或主要照護(hù)者溝通等方式輔助了解情況。

3.**舒適體位**：

*根據(jù)評(píng)估需求，協(xié)助評(píng)估對(duì)象采取合適的體位。如需測(cè)量血壓、心率，通常建議坐位，背部有支撐，雙腳平放地面；測(cè)量體溫時(shí)，根據(jù)體溫計(jì)類型選擇合適的體位（如腋下、口腔、直腸）。

*確保評(píng)估對(duì)象穿著寬松、便于檢查的衣物。如需暴露特定部位進(jìn)行檢查，需提前告知并征得同意，同時(shí)注意保暖和隱私保護(hù)。

*調(diào)整床鋪或座椅高度，使評(píng)估對(duì)象在評(píng)估過(guò)程中感到舒適，減少身體負(fù)擔(dān)。

三、評(píng)估內(nèi)容

（一）基本信息

1.**身份確認(rèn)**：

*再次核對(duì)姓名、年齡、性別等基本信息，確保與護(hù)理檔案一致。

*記錄評(píng)估日期和時(shí)間。

2.**居住與支持系統(tǒng)**：

*了解評(píng)估對(duì)象的居住環(huán)境（如獨(dú)立居住、與家人同住、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等），記錄居住空間大小、設(shè)施情況（如是否有扶手、防滑地面等）。

*詢問(wèn)并記錄評(píng)估對(duì)象的主要照護(hù)者或支持系統(tǒng)情況，包括照護(hù)者的數(shù)量、能力、聯(lián)系方式等，這有助于了解其社會(huì)支持情況。

（二）生命體征

1.**體溫**：

*使用電子體溫計(jì)測(cè)量腋下、口腔或直腸溫度（根據(jù)評(píng)估對(duì)象情況選擇）。指導(dǎo)評(píng)估對(duì)象測(cè)量前是否按要求清潔皮膚或漱口。

*記錄測(cè)量值，并與評(píng)估對(duì)象既往體溫進(jìn)行比較，判斷是否存在異常。

2.**脈搏**：

*在安靜狀態(tài)下，觸摸評(píng)估對(duì)象手腕橈動(dòng)脈或頸部頸動(dòng)脈，判斷脈搏速率、節(jié)律和強(qiáng)弱。

*使用秒表準(zhǔn)確計(jì)時(shí)30秒，乘以2得到每分鐘脈搏次數(shù)。記錄測(cè)量值，注意與體溫、呼吸等指標(biāo)結(jié)合分析。

3.**呼吸**：

*觀察評(píng)估對(duì)象胸廓起伏，判斷呼吸頻率、節(jié)律、深度和有無(wú)呼吸困難、異常呼吸音（如喘息）。

*在安靜狀態(tài)下，使用秒表準(zhǔn)確計(jì)時(shí)30秒，乘以2得到每分鐘呼吸次數(shù)。記錄測(cè)量值，注意觀察面部、口唇顏色和有無(wú)紫紺。

4.**血壓**：

*選擇合適尺寸的袖帶，確保松緊適度（能放入一指），卷繞位置正確（上臂中部，肱動(dòng)脈位置）。

*指導(dǎo)評(píng)估對(duì)象放松手臂，采取坐位，背部有支撐，雙腳平放。

*使用電子血壓計(jì)測(cè)量收縮壓和舒張壓，通常測(cè)量2-3次，每次間隔1-2分鐘，取穩(wěn)定讀數(shù)。記錄測(cè)量值，并與評(píng)估對(duì)象既往血壓進(jìn)行比較。

（三）皮膚狀況

1.**完整性**：

*使用手電筒照射，系統(tǒng)性地檢查評(píng)估對(duì)象全身皮膚，特別是易受壓部位（如骶尾部、足跟、臀部）、骨突部位、會(huì)陰部、受約束部位等。

*仔細(xì)觀察皮膚有無(wú)紅腫、破潰、水皰、滲出、干燥、脫屑、色素沉著、瘢痕等異常。

*使用軟尺測(cè)量皮膚破損面積（長(zhǎng)×寬），記錄具體位置和情況。

2.**干燥度與完整性**：

*觀察皮膚是否干燥、脫屑，特別是手部和腳部皮膚。

*檢查有無(wú)皮膚皸裂，記錄部位和深度。

3.**壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估**：

*使用Braden量表或其他適用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，逐項(xiàng)評(píng)估評(píng)估對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括活動(dòng)能力、皮膚濕度、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力、體溫、情緒狀態(tài)、使用夾板/石膏等。

*根據(jù)評(píng)分結(jié)果（如Braden量表≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)），記錄評(píng)分和具體風(fēng)險(xiǎn)因素，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。

（四）活動(dòng)與移動(dòng)能力

1.**自理能力（ADL）評(píng)估**：

*參照Barthel指數(shù)或其他ADL評(píng)估量表，觀察或詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象在進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁、行走、上下樓梯等方面的獨(dú)立完成程度。

*記錄每個(gè)項(xiàng)目的得分或等級(jí)，綜合評(píng)估其ADL能力水平（如完全獨(dú)立、部分獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）。

2.**轉(zhuǎn)移能力評(píng)估**：

*觀察評(píng)估對(duì)象從臥位（床/椅）到坐位，以及從坐位到站位的轉(zhuǎn)移過(guò)程。

*評(píng)估其轉(zhuǎn)移時(shí)的協(xié)調(diào)性、平衡能力、所需協(xié)助程度（如是否需要一人、兩人協(xié)助，或無(wú)法自行轉(zhuǎn)移）。

*注意觀察評(píng)估對(duì)象在轉(zhuǎn)移過(guò)程中有無(wú)疼痛、呼吸困難等不適表現(xiàn)。

3.**肌力測(cè)試**：

*選擇評(píng)估對(duì)象的上肢和下肢主要肌群（如肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)周?chē)募∪猓?/p>

*使用0級(jí)至5級(jí)的肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)抵抗評(píng)估對(duì)象主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查。

*記錄每個(gè)主要肌群肌力的分級(jí)，評(píng)估是否存在肌力減退。

（五）營(yíng)養(yǎng)狀況

1.**體重與體重變化**：

*使用經(jīng)校準(zhǔn)的體重秤準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估對(duì)象體重，記錄數(shù)值。

*了解并記錄評(píng)估對(duì)象近期的體重變化情況（如過(guò)去一周、一個(gè)月的增減量），分析可能的原因（如飲食改變、疾病影響、藥物副作用等）。

*計(jì)算體重指數(shù)（BMI），評(píng)估是否存在體重過(guò)低、正常、超重或肥胖。

2.**飲食攝入評(píng)估**：

*詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象每日三餐的食物種類、分量和進(jìn)食情況，了解其飲食習(xí)慣。

*觀察評(píng)估對(duì)象進(jìn)食時(shí)的行為，如有無(wú)食欲不振、吞咽困難、進(jìn)食速度等。

*記錄評(píng)估對(duì)象是否需要他人協(xié)助進(jìn)食，或是否存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.**水合狀態(tài)評(píng)估**：

*觀察評(píng)估對(duì)象尿量（詢問(wèn)每小時(shí)排尿次數(shù)和每次尿量，或記錄24小時(shí)尿量）、顏色和清澈度。

*檢查口腔黏膜是否干燥、有無(wú)馬蹄音（口唇干燥、舌面干燥）。

*觀察皮膚彈性（如提起腹部皮膚，觀察回縮速度）。

*評(píng)估是否存在脫水跡象（如口渴、尿少、皮膚彈性差、精神萎靡）。

（六）心理狀態(tài)

1.**情緒與認(rèn)知**：

*通過(guò)交談和觀察，了解評(píng)估對(duì)象當(dāng)前的情緒狀態(tài)（如愉悅、焦慮、抑郁、平靜等）。

*評(píng)估其認(rèn)知功能，包括注意力、記憶力（如詢問(wèn)近期事件、重復(fù)指令）、定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）、語(yǔ)言理解和表達(dá)能力等。

*可以使用簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試工具（如MMSE簡(jiǎn)易智力量表的部分項(xiàng)目）進(jìn)行輔助評(píng)估，但需注意其適用范圍和局限性。

2.**社交互動(dòng)**：

*觀察評(píng)估對(duì)象與周?chē)h(huán)境、人員的互動(dòng)情況，如是否主動(dòng)與人交流、對(duì)他人示好或回避。

*詢問(wèn)評(píng)估對(duì)象對(duì)社交活動(dòng)的參與情況，了解其社交需求和偏好。

3.**應(yīng)對(duì)能力與壓力水平**：

*了解評(píng)估對(duì)象如何應(yīng)對(duì)日常生活中的壓力和挑戰(zhàn)，如疾病帶來(lái)的影響、環(huán)境改變等。

*評(píng)估其應(yīng)對(duì)方式是否積極有效，是否存在過(guò)度依賴或逃避等不良應(yīng)對(duì)模式。

*記錄評(píng)估對(duì)象表達(dá)的壓力來(lái)源和程度。

四、評(píng)估記錄與反饋

（一）評(píng)估記錄要點(diǎn)

1.**客觀數(shù)據(jù)**：

*詳細(xì)、準(zhǔn)確、清晰地記錄所有測(cè)量的數(shù)值（如體溫36.5℃，血壓135/85mmHg）、觀察到的現(xiàn)象（如皮膚右側(cè)骶尾部存在2cm×3cm紅腫區(qū)域，邊界模糊）。

*使用專業(yè)、規(guī)范的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄，避免模糊不清或主觀性強(qiáng)的描述。

*記錄評(píng)估日期、時(shí)間、評(píng)估人員姓名。

2.**主觀反饋**：

*記錄評(píng)估對(duì)象及家屬或主要照護(hù)者提供的主觀信息，如評(píng)估對(duì)象自述的疼痛程度、食欲變化、情緒感受等。

*記錄溝通中了解到的評(píng)估對(duì)象的需求、擔(dān)憂和期望。

3.**風(fēng)險(xiǎn)提示與初步建議**：

*標(biāo)注評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高、跌倒風(fēng)險(xiǎn)中），并記錄具體的風(fēng)險(xiǎn)因素。

*基于評(píng)估結(jié)果，提出初步的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和建議的護(hù)理措施。

4.**簽名與日期**：

*評(píng)估記錄完成后，由執(zhí)行評(píng)估的護(hù)士簽名，并注明記錄完成日期。

（二）反饋流程

1.**即時(shí)溝通（對(duì)評(píng)估對(duì)象）**：

*評(píng)估結(jié)束后，選擇合適的時(shí)間和方式，向評(píng)估對(duì)象反饋本次評(píng)估的主要結(jié)果，特別是重要的健康發(fā)現(xiàn)或需要注意的事項(xiàng)。

*使用通俗易懂的語(yǔ)言解釋評(píng)估結(jié)果，解答評(píng)估對(duì)象可能提出的問(wèn)題。

*向評(píng)估對(duì)象說(shuō)明后續(xù)的護(hù)理計(jì)劃或需要采取的行動(dòng)，以及這些行動(dòng)對(duì)其健康的重要性。

*溝通時(shí)應(yīng)保持尊重、耐心和鼓勵(lì)的態(tài)度，給予評(píng)估對(duì)象情感支持。

2.**團(tuán)隊(duì)協(xié)作與計(jì)劃制定**：

*將完整的評(píng)估記錄提交給護(hù)理團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)