為規(guī)范醫(yī)療行為中“拒絕治療”相關(guān)告知流程，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，結(jié)合臨床實(shí)踐與法律法規(guī)要求，特制定本告知書模板。醫(yī)院使用時(shí)需結(jié)合具體情形補(bǔ)充完善，確保告知內(nèi)容真實(shí)、溝通充分，且符合《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定。---醫(yī)院拒絕治療告知書患者信息姓名：________性別：________年齡：________住院號/門診號：________初步診斷：________________________一、拒絕治療相關(guān)情況說明結(jié)合患者病情、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診療需求及我院醫(yī)療條件，經(jīng)科室（或多學(xué)科）評估，現(xiàn)對治療相關(guān)事項(xiàng)告知如下：1.治療建議與患者/家屬意見我院診療團(tuán)隊(duì)針對患者病情提出的治療建議為：________________________（如手術(shù)、藥物治療、特殊檢查等）?；颊?家屬明確表示：□拒絕接受上述全部治療建議；□拒絕接受以下特定治療：________________________；□因________________________（如經(jīng)濟(jì)原因、個(gè)人認(rèn)知、其他醫(yī)療安排等），無法配合診療流程（如拒絕必要檢查、放棄搶救等）。2.拒絕治療的醫(yī)學(xué)/客觀依據(jù)（1）病情不符合治療指征：結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查（如________檢查結(jié)果提示________），依據(jù)《________診療指南（________版）》相關(guān)規(guī)范，當(dāng)前治療措施對患者無明確獲益，反而可能增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（如過敏、并發(fā)癥等）。（2）醫(yī)療資源限制：我院現(xiàn)有醫(yī)療條件（如設(shè)備、技術(shù)、床位等）無法滿足患者所需的________（如特殊手術(shù)、罕見病診療等）治療需求，且短期內(nèi)無法協(xié)調(diào)補(bǔ)充相應(yīng)資源。（3）超出本院診療能力：患者所患疾病（如________）屬于________（如三級以下醫(yī)院不具備的診療范疇、需上級醫(yī)院專科處理等），轉(zhuǎn)至________（如上級醫(yī)院、?？漆t(yī)院）接受治療更符合患者利益。二、法律與規(guī)范依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。同時(shí)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，或者開展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；在患者處于昏迷等無法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。患者/家屬享有知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)，同時(shí)需對拒絕治療可能產(chǎn)生的后果（如病情延誤、并發(fā)癥、傷殘、死亡等）承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、溝通與告知記錄我院已于____年____月____日____時(shí)，由________（醫(yī)師/護(hù)士姓名）與患者本人（或家屬________，關(guān)系________）就上述拒絕治療相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行溝通。溝通內(nèi)容包括但不限于：治療建議的必要性、拒絕治療的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如轉(zhuǎn)院建議）等。溝通過程中，患者/家屬已充分了解相關(guān)信息，并表達(dá)了上述意見。四、患者及家屬意見本人（患者/家屬）已充分了解拒絕治療的原因、風(fēng)險(xiǎn)及可能的后果，________（同意/不同意）醫(yī)院的相關(guān)告知內(nèi)容，________（接受/不接受）后續(xù)建議（如轉(zhuǎn)院、觀察等）。本人確認(rèn)：醫(yī)院已盡到充分告知義務(wù)，本人將自行承擔(dān)拒絕治療可能導(dǎo)致的一切后果?；颊?家屬簽字：________日期：____年____月____日五、醫(yī)院告知聲明我院已依法履行告知義務(wù)，建議患者/家屬盡快就病情尋求適宜的醫(yī)療幫助（如轉(zhuǎn)至________醫(yī)院、聯(lián)系________?？频龋Ｈ艋颊?家屬后續(xù)因病情變化需要重新評估治療方案，可隨時(shí)與我院聯(lián)系（聯(lián)系科室：________聯(lián)系電話：________）。醫(yī)院（蓋章）：________告知醫(yī)師/護(hù)士簽字：________日期：____年____月____日---注意事項(xiàng)（供醫(yī)院使用參考）1.個(gè)性化補(bǔ)充：使用時(shí)需結(jié)合患者具體病情、診療經(jīng)過及溝通細(xì)節(jié)，補(bǔ)充完善告知書中的空白項(xiàng)，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，避免模板化表述。2.溝通留痕：建議通過書面記錄、音視頻錄像等方式留存溝通過程，必要時(shí)可邀請第三方（如醫(yī)調(diào)委人員、法律顧問）參與見證，降低糾紛風(fēng)險(xiǎn)。3.法律合規(guī)性：嚴(yán)格遵循《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，確保告知內(nèi)容符合診療規(guī)范，無違反醫(yī)療原則的表述。4.人文關(guān)懷：溝通時(shí)應(yīng)保持耐心、專業(yè)的態(tài)度，充分傾聽患者/家屬的顧慮