安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析

第一節(jié)事故調(diào)查的取證

事故發(fā)生后，在進行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完

成事故調(diào)查過程的非常重要的一個環(huán)節(jié)。如何進行事故調(diào)查

的取證在國家的法規(guī)標準中都給出了相應(yīng)的方法和技術(shù)手

段。在第二章第二節(jié)中關(guān)于傷亡事故調(diào)查的程序論述中，可

以看到相關(guān)的內(nèi)容。

事故調(diào)查的取證大體可以從兩方面入手。

一、事故現(xiàn)場處理

為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進行，在事故發(fā)生后，

對事故現(xiàn)場要進行保護。事故現(xiàn)場的處理至少應(yīng)當做到：

(1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護受傷害者，采取措施制止事故蔓

延擴大。

(2)認真保護事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀

態(tài)，不得破壞。

(3)為搶救受傷害者需要挪移現(xiàn)場某些物體時，必須做好

現(xiàn)場標志。

(4)保護事故現(xiàn)場區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場，除非還有危(wei)

險存

在；準備必需的草圖梗概和圖片；子細記錄或者進行拍照、

錄像并保持記錄的準確性。

二、事故有關(guān)物證的采集

通常采集的物證應(yīng)包括：

(1)現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的

位置等。

(2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽，注明地點、

時間、管理者。

(3)所有物件應(yīng)保持原樣，不許沖洗擦拭。

⑷對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全

防護措施。

(5)對事故的描述，以及估計的破壞程度。

(6)正常的運作程序。

(7)事故發(fā)生地點、地圖(地方與總圖)。

(8)證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。

三、事故事實材料采集

事故材料的采集應(yīng)包括兩方面內(nèi)容。

1.與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

(1)發(fā)生事故的單位、地點、時間。

(2)受害人和肇事者的XX、性別、年齡、文化程度、職

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業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。

(3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。

(4)出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作

內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或者位置)。

(5)受害人和肇事者過去的事故記錄。

2.事故發(fā)生的有關(guān)事實

(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。

(2)使用的材料，必要時進行物理性能或者化學(xué)性能實驗

與分析。

(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制

度方面的資料及執(zhí)行情況。

(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明、濕度、溫度、

通風、聲響、色采度、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的

有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄。

(5)個人防護措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用

X圍。

(6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。

(7)其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或者因素。

四、事故人證材料采集記錄

當事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋覓證人，搜集證據(jù)。同時要與

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在事故發(fā)生之前曾經(jīng)在現(xiàn)場的人員，以及那些在事故發(fā)生之

后

即將趕到事故現(xiàn)場的人員進行交談。要保證每一次交談記錄

的準確性。如果需要并得到許可，可以使用錄音機。

詢訪見證人、目擊者和當班人員時，應(yīng)采用談話的方式，

不應(yīng)采用審問方式。同時，必須尋覓見證人，他們可提供與

事故調(diào)查有關(guān)的各方面的信息，包括事故現(xiàn)場狀態(tài)、周圍環(huán)

境情況及人為因素。洞察力、聽覺敏銳力、反應(yīng)能力以及證

人的通常狀態(tài)可能影響他們的觀察能力。證人可能忽略了整

個事故發(fā)生的順序，原因在于證人可能沒有觀察到或者沒有

認識到整個事故發(fā)生的順序的重耍性。

五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制

在采集事故現(xiàn)場的資料時，可能要通過對事故現(xiàn)場進行

攝影或者拍照來獲得更清晰的信息。

(1)顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。

(2)可能被清除或者被簿軟的痕跡：如剎車痕跡、地面和建

筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的傷害，受害者的受傷部位等，

要及時拍照。

(3)事故發(fā)生現(xiàn)場全貌。

(4)利用攝影或者錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。

對事故發(fā)生地點經(jīng)過全面地初步研究拍照之后，調(diào)查工

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作的一項重要任務(wù)是繪制事故現(xiàn)場圖。當采用簡單方案時，

通過測量某檢查點與主要事故現(xiàn)場之間的距離和方位，繪制

事故位置圖。

(1)確定事故發(fā)生地點坐標、傷亡人員的位置圖。

(2)確定涉及事故的設(shè)備各構(gòu)件散落的位置并作出標記，

測定各構(gòu)件在該地區(qū)的位置。

(3)查看、測出和分析事故發(fā)生時留在地面上的痕跡。

(4)必要時，繪制現(xiàn)場剖面圖。

(5)繪制圖的形式，可以是事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受

害者位置圖等等。

第二節(jié)事故的原因分析

一、事故原因的分析

對一起事故的原因詳細分析，通常有兩個層次，即直接

原因和間接原因。美國調(diào)查分析傷亡事故的原因時，采用如

下方式：在最低層，一起事故僅僅是當人員或者物體接受到

一定數(shù)量的能量或者危害物質(zhì)而不能夠安全地承受時發(fā)生

的，這些能量或者危害物質(zhì)就是這起事故的直接原因。直

接原因通常是一種或者多種不安全行為、不安全狀態(tài)或者

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兩者共同作用的結(jié)果。不安全行為和不安全狀態(tài)就是間接

原因或者叫事故征候。

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進而，間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者是人

的或者環(huán)境的因素。這是事故發(fā)生的基本原因。

在我們國家，事故調(diào)查分析原因時，主要依據(jù)國家標準《企

業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442-1986)o在標準

中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。

在分析事故時，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，

從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。

事故調(diào)查人員應(yīng)集中于導(dǎo)致事故發(fā)生的每一個事件，同樣要

集中于各個事件在事故發(fā)生過程中的先后順序。事故類型對

于事故調(diào)查人員也是十分重要的。

在事故原因分析時通常要明確以下內(nèi)容：

(1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。

(2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。

(3)在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)。

(4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。

(5)事故為什么會發(fā)生。

(6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間

接原因)。

(7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。

(一)事故原因分析的基本步驟

在進行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析：

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(1)整埋和閱讀調(diào)查材料。

(2)分析傷害方式。按以下七項內(nèi)容進行分析：

①受傷部位；

②受傷性質(zhì)；

③起因物；

④致害物；

⑤傷害方式；

⑥不安全狀態(tài)；

⑦不安全行為。

(3)確定事故的直接原因。直接原因主要從兩個方面來考

慮：能量源和危(wei)險物質(zhì)。

(4)確定事故的間接原因。間接原因也是從兩個方面來考

慮，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

(二)事故直接原因的分析

在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442—1986)

中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

(1)機械、物質(zhì)或者環(huán)境的不安全狀態(tài)；

(2)人的不安全行為。

不安全的狀態(tài)和不安全的行為在國標《企業(yè)職工傷亡事故分

類標準》(GB/6441—1986)中有規(guī)定，具體如下。

1.機械、物質(zhì)或者環(huán)境的不安全狀態(tài)

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1)防護、保險、信號等裝置缺乏或者有缺陷

(1)無防護。

a.無防護罩；

b.無安全保險裝置；

c.無報警裝置；

d.無安全標志；

e.無護欄或者護欄損壞；

f.(電氣)未接地;

g.絕緣不良；

h.局部通風機無消音系統(tǒng)、噪聲大；

i.危房內(nèi)作業(yè)；

j.未安裝防止“跑車”的擋車器或者擋車欄;

k.其他。

(2)防護不當。

①防護罩未在適當位置；

②防護裝置調(diào)整不當；

③坑道掘進、隧道開鑿支撐不當;

④防爆裝置不當；

⑤采伐、集材作業(yè)安全距離不夠；

⑥放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷；

⑦電氣裝置帶電部份裸露；

⑧其他。

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2)設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷

(1)設(shè)計不當，結(jié)構(gòu)不合安全要求。

①通道門遮擋視線；

②制動裝置有缺欠；

③安全間距不夠；

④攔車網(wǎng)有缺欠；

⑤工件有鋒利毛刺、毛邊；

⑥設(shè)施上有鋒利倒梭；

⑦其他。

(2)強度不夠。

①機械強度不夠；

②絕緣強度不夠；

③起吊重物的繩索不合安全要求；

④其他。

(3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。

①設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；

②超負荷運轉(zhuǎn)；

③其他。

(4)維修、調(diào)整不良。

①設(shè)備失修；

②地面不平；

③保養(yǎng)不當、設(shè)備失靈;

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④其他。

3)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、

呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少

或者有缺陷

(1)五個人防護用品、用具。

(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。

4)生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良

(1)照明光線不良。

①照度不足；

②作業(yè)場地煙霧塵彌漫視物不清；

③光線過強。

(2)通風不良。

①無通風；

②通風系統(tǒng)效率低；

③風流短路；

④停電停風時爆破作業(yè)；

⑤瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè)；

⑥瓦斯超限；

⑦其他。

(3)作業(yè)場所狹窄。

(4)作業(yè)場地雜亂。

①工具、制品、材料堆放不安全；

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②采伐時，未開“安全道”；

③迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；

④其他。

(5)交通路線的配置不安全。

(6)操作工序設(shè)計或者配置不安全。

⑺地面滑。

①地面有油或者其他液體；

②冰雪覆蓋；

③地面有其他易滑物。

(8)貯存方法不安全。

(9)環(huán)境溫度、濕度不當。

2.人的不安全狀態(tài)

(1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：

①未經(jīng)許可開動、關(guān)停、挪移機器；

②開動、關(guān)停機器時未給信號；

③開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或者泄漏等；

④忘記關(guān)閉設(shè)備；

⑤忽視警告標志、警告信號；

⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);

⑦奔跑作業(yè)；

⑧供料或者送料速度過快；

⑨機械超速運轉(zhuǎn)；

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⑩違章駕駛機動車；

⑩酒后作業(yè)；

⑩客貨混載；

⑩沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓模；

⑩工件緊固不牢；

⑩用壓縮空氣吹鐵屑；

⑩其他。

(2)造成安全裝置失效：

①拆除了安全裝置；

②安全裝置阻塞，失掉了作用；

③調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效；

④其他。

(3)使用不安全設(shè)備。

①暫時使用不堅固的設(shè)施；

②使用無安全裝置的設(shè)備；

③其他。

(4)手代替工具操作。

①用手代替手動工具；

②用手清除切屑；

③不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。

(5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用

品等)存放不當。

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(6)冒險進入危(wei)險場所。

a.冒險進入涵洞；

b.接近漏料處(無安全設(shè)施)；

c.采伐、集材、運材、裝車時，未離危(wei)

險區(qū)；d.未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進入汕罐或

者井中；

e.未“敲幫問頂”便開始作業(yè)；

f.冒進信號；

g.調(diào)車場超速上下車；

h.易燃易爆場所明火；

i.私自搭乘礦車；

j.在絞車道行走；

k.未及時瞭望；

(7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊

鉤)。

(8)在起吊物下作業(yè)、停留。

(9)機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等

工作。

(10)有分散注意力行為。

(11)在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或者場合中，

忽視其使用。

①未戴護目鏡或者面罩；

②未戴防護手套；

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③未穿安全鞋；

④未戴安全帽；

⑤未佩戴呼吸護具；

⑥未佩戴安全帶；

⑦未戴工作帽；

⑧其他。

(12)不安全妝束。

①在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；

②控制帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套；

③其他。

(13)對易燃、易爆等危(wei)險物品處理錯誤。

(三)事故間接原因的分析

在國標《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB/6442—1986)

中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因：

(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷一一工業(yè)構(gòu)件、建造物、機械設(shè)

備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，

施工和材料使用存在問題。

(2)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或者不懂安全操作技

術(shù)知識。

(3)勞動組織不合理。

(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或者指導(dǎo)錯誤。

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(5)沒有安全操作規(guī)程或者不健全。

(6)沒有或者不認真實施事故防X措施；對事故隱患整改

不力。

(7)其他。

(四)美國關(guān)于事故原因分析方法介紹

前面，已經(jīng)敘述，美國對一起事故的原因詳細分析，通常有

3個層次：基本原因、直接原因和間接原因。在最低層，一

起事故僅僅是當人員或者物體接受到一定數(shù)量的能量或者有

害物質(zhì)而不能夠安全的承受時發(fā)生的。這些能量或者有害

物質(zhì)就是這起事故的直接原因。直接原因通常是一種或者

多種不安全行為、不安全狀態(tài)或者兩者共同作用的結(jié)果。

不安全行為和不安全狀態(tài)就是間接原因或者叫事故征候。

進而，間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者是

人的或者環(huán)境的因素，這是事故發(fā)生的基本原因。

1.確定事故的直接原因

直接原因主要從兩個方面來考慮：能量源和危(wei)險物

質(zhì)。

其中能量源來自幾個方面：機械和設(shè)備、電力能量、化學(xué)物

質(zhì)能量、熱能和放射能量等；危(wei)險物質(zhì)從以下幾個方

面考慮：壓縮或者液化氣體、腐蝕性物質(zhì)、可燃性物質(zhì)、氧

化性物質(zhì)、毒性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、病原體載體、粉塵和爆

炸性物質(zhì)等。

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2.確定事故的間接原因

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間接原因也是從兩個方面來考慮，即人的不安全行為和物的

不安全狀態(tài)。

二、事故的致因理論

防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制的原理，即事故預(yù)防原

理。所謂事故預(yù)防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為

什么會發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以

傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事

故致因因素控制等方面的問題。

導(dǎo)致事故發(fā)生的原因因素是事故的致因因素。在科學(xué)技術(shù)落

后的古代，人們往往把事故的發(fā)生看做是人類無法違抗的

“天意”，或者是“命中注定”，而祈求神靈保佑。隨著社會

的進步，特殊是工業(yè)革命以后，人們在與各種工業(yè)傷害事

故的斗爭實踐中不斷積累經(jīng)驗，探索事故發(fā)生及預(yù)防規(guī)律,

相繼提出了許多闡明事故發(fā)生機理，以及如何防止事故發(fā)

生的理論。事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。

在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中存在的安全問題不

同，特殊是隨著生產(chǎn)形式的變化，人在工業(yè)生產(chǎn)過程中所

處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，使新的事故致

因理論相繼出現(xiàn)。概括地講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了

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3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為

代表的早期事故

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致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后

的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。

(一)事故頻發(fā)傾向論

1.事故頻發(fā)傾向

事故頻發(fā)傾向(AccidentProneness)是指個別人容易發(fā)生事故

的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。1919年英國的格林伍德

(M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對許多工廠里事故發(fā)

生次數(shù)資料按如下3種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗：泊松分布

(PoissonDistribution)>偏倚分布(BiasedDistribution)和非均等

分布(DistributionofUnequalLiability)o

通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事

故頻發(fā)傾向的概念，認為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故

發(fā)生的主要原因。

2.事故遭遇傾向

事故遭遇傾向(AccidentLiabiMy)是指某些人員在某些生產(chǎn)

作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。

許多研究結(jié)果表明，事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且

與生產(chǎn)條件

有關(guān)；與工人的年齡有關(guān)；與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有

關(guān)。明茲

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(A.mintz)和布盧姆(M.L.B)建議用事故遭遇傾向取代事

故頻發(fā)傾向的概

念。

3.關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論

自格林伍德的研究起，迄今有無數(shù)的研究者對事故頻發(fā)傾向

理論的科學(xué)性問題進行了專門的研究探討，關(guān)于事故頻發(fā)傾

向者存在與否的問題向來有爭議。實際上，事故遭遇傾向就

是事故頻發(fā)傾向理論的修正。

其實，工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對操作者的素質(zhì)都有一定的要

求，或者說，人員有定的職業(yè)適合性。當人員的素質(zhì)不符合

生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或者不安全

行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危(wei)險性較高的、重要

的操作，特殊要求人的素質(zhì)較高。例如，特種作業(yè)的場合,

操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴格的考核，獲得特種作業(yè)資

格后才干從事。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的

原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點是錯誤的，然而從

職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認識也有一

定可取之處。

(二)事故因果連續(xù)論

1.海因理希事故因果連鎖論

1931年海因里希(W.H.Heinrich)首先提出了事故因果

連鎖論，用以闡明導(dǎo)致事故的各種原因因素之間及與事故之

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間的關(guān)系。該理論認為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，

盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因

事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

圖3-1海因里希連鎖論

在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因可概括為

3個層次：直接原因，間接原因，基本原因。海因里希最初

提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素：遺傳及社會環(huán)

境、人的缺點、人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)、事故、

傷害。

人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得

出圖3-1所示多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一

顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼

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被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故

過程被中止。海因里希認為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是

防止人的不安全行為，消除機械的或者物質(zhì)的不安全狀態(tài)，

中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。

海因里希的事故因果連鎖論，提出了人的不安全行為和物的

不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個工業(yè)安全中最重要、

最基本的問題。但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論

一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責任都歸因于人的缺點等，表現(xiàn)

出時代的局限性。

2.博德的事故因果連鎖

博德(F.Bid)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反

映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖，如圖3-2o

(1)控制不足一一管理

事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。大多數(shù)企

業(yè)，由于各種原因，徹底依靠工程技術(shù)上的改進來預(yù)防事故

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是不現(xiàn)實的，需要完善的安全管理工作，才干防止事故的發(fā)

生。如果安全管理上浮現(xiàn)缺欠，就會使得導(dǎo)致事故基本原因

的浮現(xiàn)。

(2)基本原因---起源論

為了從根本上預(yù)防事故，必須杳明事故的基本原因，并針對

查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作

有關(guān)的原因。所謂起源論，是在于找出問題的基本的、暗地

里的原因，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。

(3)直接原因一一征兆

不安全行為或者不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重耍

的，必須加以追究的原因。但是，直接原因無非是象基本原

因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。

(4)事故一一接觸

從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損

傷、死亡，財物損失的，不希翼的事件。但是，越來越多的

安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看做是人的身體或者構(gòu)筑

物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或者人體與妨礙正常

生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸。

(5)傷害一一損壞一一損失

博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神

方面、神經(jīng)方面或者全身性的不利影響。人員傷害及財物損

壞統(tǒng)稱為損失。

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3.亞當斯的事故因果連鎖

亞當斯(EdwardAdams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似

的事故因果連鎖模型，如表3-1所示。

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表3-1亞當斯連頓說

管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤3故

領(lǐng)導(dǎo)者在下述安技人員在下述范

范圍決策錯誤圍管理失誤或疏忽

或沒敕決策不安全行為傷亡事故

目標*'行為

政策責任損壞事故

目標權(quán)成不安全狀態(tài)

組織權(quán)威規(guī)則無傷害蠢故

責任指導(dǎo)

機能職責主動性

注意范圍積極性

權(quán)限授于崢嗣

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該理論的核心在于對致危因素進行了深入研究，認為操作者

的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由

于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。

4.北川徹三的事故因果連鎖

以上的事故因果連鎖模型把考察的X圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用

以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工作。實際上，工業(yè)傷害事故發(fā)生的

原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會的一部份，一個國家、一個地區(qū)的

政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)

內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。

日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防

工作的基本理論。北川徹三事故因果連鎖模型如表3-2o

表尸2北JII徹三的事故因果連轍

基本原因間接庾因直接原因

技術(shù)的原因

學(xué)校教育的原因效骨的原因

故傷害

社會的原因身體的原因不安全行為S

歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)

管理的原因

5.事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

在事故原因的統(tǒng)計分析中，當前世界各國普遍采用圖3-3

所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因一

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-人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其暗地里的深層

原

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因一管理失誤。我國的國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》

(GB/6441-1986)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。

圖3-3事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

(三)能量意外釋放論

1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出

了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。

1.能量在事故致因中的地位

能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形

式的能量做功以實現(xiàn)預(yù)定的目的。人類在利用能量的時候必

須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和

做功。從能量在系統(tǒng)中流動的角度，應(yīng)該控制能量按照人們

規(guī)定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量

的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或者逸出，

使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的

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能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力,

則將造

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成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建造物、物

體等，并且能量的作用超過它們的反抗能力，則將造成設(shè)備、

建造物、物體的損壞。

表3-3為人體受到超過其承受能力的各種形式的能量作用

時，受傷害的情況；表