病案管理委員會會議記錄模板及規(guī)范要求病案管理委員會作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心決策機(jī)構(gòu)，其會議記錄是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、病案管理規(guī)范化推進(jìn)的重要依據(jù)。規(guī)范的會議記錄既能保障決策落地的可追溯性，也能為醫(yī)療行為優(yōu)化、風(fēng)險防控提供數(shù)據(jù)支撐。以下從模板構(gòu)成與規(guī)范要求兩方面，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)梳理實(shí)用指引。一、會議記錄模板的核心構(gòu)成（一）基礎(chǔ)信息模塊清晰呈現(xiàn)會議“身份信息”，便于追溯與歸檔：會議基本項(xiàng)：時間（精確到時分）、地點(diǎn)、屆次（如“第X次會議”）、主持人（姓名+職務(wù)）、記錄人（姓名+科室）。參會人員：分“出席”（列職務(wù)+姓名，如“醫(yī)務(wù)科主任張XX”）、“列席”（說明身份，如“信息科工程師李XX”）、“請假”（簡要說明事由，如“質(zhì)控科王XX因外出培訓(xùn)請假”）。（二）議程與討論模塊體現(xiàn)會議“決策邏輯鏈”，需涵蓋從議題提出到?jīng)Q議形成的完整過程：會議議程：以條目式呈現(xiàn)，明確每個議題的匯報人、時長（可選），如“1.202X年上半年病案質(zhì)量分析（匯報人：病案科趙XX，15分鐘）”。議題討論詳情：采用“三欄式”記錄（可根據(jù)需求擴(kuò)展）：匯報內(nèi)容：提煉核心要點(diǎn)（如“首頁主要診斷選擇正確率92%，較去年下降3%，主要原因?yàn)橥饪葡到y(tǒng)編碼錯誤率上升”）。討論焦點(diǎn)：記錄分歧、建議或?qū)＜乙庖姡ㄈ纭肮强评钪魅危航ㄗh針對關(guān)節(jié)置換術(shù)診斷編碼開展專項(xiàng)培訓(xùn)；信息科：可開發(fā)編碼智能校驗(yàn)系統(tǒng)”）。決議事項(xiàng)：明確“誰（責(zé)任主體）、做什么（事項(xiàng)）、何時完成（時限）、如何驗(yàn)收（標(biāo)準(zhǔn)）”，如“由病案科聯(lián)合骨科、信息科，1個月內(nèi)完成編碼培訓(xùn)方案制定，3個月內(nèi)上線智能校驗(yàn)?zāi)K，驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為編碼錯誤率下降至5%以內(nèi)”。（三）跟進(jìn)與附件模塊保障決策“閉環(huán)落地”，避免事項(xiàng)懸空：待辦事項(xiàng)清單：以表格形式呈現(xiàn)，包含“責(zé)任部門/人”“完成時限”“關(guān)聯(lián)資源（如需其他科室配合）”，如“責(zé)任部門：病案科；事項(xiàng)：修訂《病案首頁填寫規(guī)范》；時限：202X年X月X日前；關(guān)聯(lián)資源：各臨床科室提供典型錯誤案例”。附件材料索引：簡要說明會議中使用的支撐材料（如“附件1：202X年上半年病案質(zhì)量報表（含各科室錯誤率排名）；附件2：ICD-11編碼更新要點(diǎn)解讀PPT”），若為電子文檔，可標(biāo)注存儲路徑或訪問權(quán)限。二、會議記錄的規(guī)范要求（一）準(zhǔn)確性：還原真實(shí)決策場景內(nèi)容真實(shí)：如實(shí)記錄討論過程，避免主觀總結(jié)（如“參會人員一致認(rèn)為”需改為“張XX建議…，李XX補(bǔ)充…，經(jīng)表決，X人同意、X人反對、X人棄權(quán)，最終決議…”）。數(shù)據(jù)嚴(yán)謹(jǐn)：涉及病案質(zhì)量指標(biāo)（如“歸檔及時率”“首頁缺陷率”）需標(biāo)注統(tǒng)計周期、樣本量（如“202X年Q2，隨機(jī)抽取300份出院病案，首頁缺陷率12%”）。術(shù)語規(guī)范：采用醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（如“發(fā)熱”而非“發(fā)燒”，“手術(shù)治療”而非“開刀”），疾病診斷使用《國際疾病分類》（ICD）編碼，管理術(shù)語遵循《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等規(guī)范。（二）完整性：覆蓋全流程關(guān)鍵細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)完整：從“簽到表”（附后）、“議程推進(jìn)”到“決議形成”，無關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失（如臨時動議的“病案復(fù)印流程優(yōu)化”需補(bǔ)充到議程與討論模塊）。細(xì)節(jié)完整：爭議點(diǎn)、專家建議需“顆?；庇涗洠ㄈ纭搬槍Α劳霾“?2小時內(nèi)歸檔’要求，急診科提出夜班人力不足，建議放寬至96小時；質(zhì)控科回應(yīng)：可試點(diǎn)彈性歸檔，需提交書面申請”）。簽名完整：主持人、記錄人需在文末簽字，決議執(zhí)行人需在“待辦事項(xiàng)清單”中確認(rèn)（或附簽字版執(zhí)行確認(rèn)單），參會人員簽到表需隨記錄歸檔。（三）時效性：保障決策快速落地實(shí)時記錄：會議中同步整理要點(diǎn)，避免會后“回憶式”記錄（可采用錄音輔助，但需提前告知參會人員并標(biāo)注“錄音僅用于記錄核對，會后刪除”）。及時歸檔：會議結(jié)束后24小時內(nèi)完成初稿，3個工作日內(nèi)提交委員會審核，審核通過后7個工作日內(nèi)歸檔至病案管理部門（或醫(yī)院OA系統(tǒng)指定文件夾）。動態(tài)更新：待辦事項(xiàng)完成后，補(bǔ)充“結(jié)果反饋”（如“編碼培訓(xùn)完成，實(shí)際參與率98%，考核通過率95%”），形成“決策-執(zhí)行-反饋”閉環(huán)。（四）保密性：嚴(yán)守醫(yī)療與管理機(jī)密隱私保護(hù)：患者信息需“去標(biāo)識化”（如隱去姓名、病案號，用“患者A”“病例X”代替），個案討論時僅保留疾病診斷、治療方案等必要信息。管理機(jī)密：未公開的質(zhì)量缺陷數(shù)據(jù)、內(nèi)部決策過程（如“某科室因編碼錯誤被通報”）需限制查閱權(quán)限，僅限委員會成員、質(zhì)量管理部門及相關(guān)責(zé)任科室調(diào)閱，電子記錄需設(shè)置密碼或角色權(quán)限（如“委員可查看全部內(nèi)容，臨床科室僅可查看與本科室相關(guān)的決議”）。三、常見問題與優(yōu)化建議（一）記錄碎片化：“只記結(jié)果，不記過程”場景：某醫(yī)院會議記錄僅寫“討論病案歸檔問題，決定加強(qiáng)管理”，未記錄具體措施、責(zé)任人及時限，導(dǎo)致執(zhí)行落空。優(yōu)化：強(qiáng)制使用“議題-匯報-討論-決議”四欄式模板，要求每個議題必須填寫“討論焦點(diǎn)”（即使無分歧，也需標(biāo)注“參會人員無異議”）。（二）時效滯后：“會后一周仍未歸檔”場景：會議記錄依賴人工整理，常因“事務(wù)繁忙”延遲，導(dǎo)致待辦事項(xiàng)錯過執(zhí)行窗口。優(yōu)化：建立“會議記錄-審核-歸檔”工作流，利用OA系統(tǒng)設(shè)置節(jié)點(diǎn)提醒（如“會議結(jié)束后1天，自動觸發(fā)記錄人待辦；審核通過后，自動推送至歸檔部門”）。（三）權(quán)限失控：“非授權(quán)人員查閱敏感記錄”場景：紙質(zhì)記錄隨意存放，電子記錄無權(quán)限設(shè)置，導(dǎo)致患者隱私或管理機(jī)密泄露。優(yōu)化：采用醫(yī)院電子檔案管理系統(tǒng)，設(shè)置“委員（全權(quán)限）、管理員（審核/歸檔）、臨床科室（僅查看本科室決議）”三級權(quán)限，查閱日志實(shí)時留痕。結(jié)語病案管理委員會會議記錄是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的“神經(jīng)中樞”