糖尿病性增殖性玻璃體出血性視網(wǎng)膜病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，退休工人，因“雙眼視力進行性下降10年，右眼突然視物不見3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙史30年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日約半斤白酒，已戒酒3年。（二）主訴雙眼視力進行性下降10年，右眼突然視物不見3天。（三）現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，當時未予重視，未行系統(tǒng)檢查及治療。5年前曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙眼，非增殖期）”，予口服降糖藥物（具體藥物及劑量不詳）控制血糖，血糖控制不佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖波動在12-15mmol/L。3天前患者晨起后突然發(fā)現(xiàn)右眼視物不見，伴眼脹感，無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，遂來我院就診。門診查視力：右眼手動/眼前，左眼0.1；眼壓：右眼18mmHg，左眼16mmHg；散瞳眼底檢查：右眼玻璃體腔內大量鮮紅色出血，眼底窺不清；左眼視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤、出血點及硬性滲出，黃斑區(qū)可見水腫。門診以“糖尿病性增殖性玻璃體出血性視網(wǎng)膜?。ㄓ已郏?、糖尿病視網(wǎng)膜病變（左眼，增殖前期）、2型糖尿病”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史2型糖尿病病史15年，初始口服二甲雙胍片0.5gtid、格列齊特緩釋片30mgqd控制血糖，近3年因血糖控制不佳，改為胰島素治療，予門冬胰島素注射液早12U、午10U、晚8U餐前皮下注射，甘精胰島素注射液16U睡前皮下注射，但患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況欠佳。否認其他慢性病史，否認傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（五）身體評估1.全身評估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估：視力：右眼手動/眼前，左眼0.1；眼壓：右眼18mmHg（正常范圍10-21mmHg），左眼16mmHg；右眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；玻璃體腔內大量鮮紅色出血，眼底窺不清。左眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；散瞳眼底檢查：視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜動脈細，反光增強，靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜可見散在微血管瘤、點片狀出血及硬性滲出，黃斑區(qū)中心凹反射消失，可見水腫。（六）輔助檢查1.血糖相關檢查：空腹血糖9.2mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.8mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白8.5%（正常范圍4.0-6.5%），空腹C肽1.2ng/mL（正常范圍0.9-3.9ng/mL），胰島素釋放試驗：空腹胰島素5.8μU/mL，餐后1小時胰島素18.5μU/mL，餐后2小時胰島素22.3μU/mL，餐后3小時胰島素15.6μU/mL。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常范圍50-70%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（正常范圍4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（正常范圍130-175g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常范圍100-300×10?/L）。3.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常范圍25-37秒），凝血酶時間16秒（正常范圍12-16秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常范圍2-4g/L）。4.肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉氨酶25U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（正常范圍0-6μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），尿酸350μmol/L（正常范圍150-416μmol/L）。5.血脂：總膽固醇5.6mmol/L（正常范圍＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范圍＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L（正常范圍＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常范圍＞1.04mmol/L）。6.眼部B超：右眼玻璃體腔內可見大量點狀、絮狀回聲，后運動明顯，視網(wǎng)膜前可見增殖條索回聲，部分與視網(wǎng)膜相連，視網(wǎng)膜未見明顯脫離征象；左眼玻璃體腔內可見少量點狀回聲，視網(wǎng)膜未見明顯增殖及脫離征象。7.眼底熒光血管造影（左眼）：視網(wǎng)膜動脈充盈時間正常，靜脈迂曲擴張，可見散在微血管瘤呈高熒光，點片狀出血區(qū)呈低熒光遮蔽，硬性滲出區(qū)呈低熒光，黃斑區(qū)可見熒光滲漏，晚期黃斑區(qū)熒光積存。（七）心理社會評估患者因右眼突然視物不見，擔心視力無法恢復，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，夜間睡眠質量下降?；颊呶幕潭葹槌踔校瑢μ悄虿〖捌洳l(fā)癥的相關知識了解較少，平時未能嚴格控制血糖。家屬對患者關心體貼，經(jīng)濟條件尚可，能積極配合治療及護理工作。（八）護理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與右眼玻璃體出血、左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變有關。2.焦慮與擔心視力恢復情況及疾病預后有關。3.知識缺乏：缺乏糖尿病性視網(wǎng)膜病變的預防、治療及自我護理知識。4.有感染的危險與眼部手術（擬行右眼玻璃體切割術）有關。5.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、術后感染、血糖波動等。二、護理計劃與目標（一）短期目標（住院期間）1.患者右眼玻璃體出血癥狀得到控制，未出現(xiàn)進一步加重。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護理。3.患者及家屬掌握糖尿病性視網(wǎng)膜病變的相關知識，能說出血糖控制的重要性及眼部自我護理要點。4.患者眼部手術前未發(fā)生感染，術后傷口愈合良好，無感染跡象。5.患者血糖控制在目標范圍內，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。（二）長期目標（出院后3-6個月）1.患者右眼視力得到一定程度恢復，左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變x得到控制。2.患者能保持良好的心理狀態(tài)，積極面對疾病。3.患者能嚴格遵醫(yī)囑用藥，規(guī)律監(jiān)測血糖，將血糖控制在理想水平。4.患者能正確進行眼部自我護理，定期復查，未發(fā)生眼部并發(fā)癥。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察1.眼部情況觀察：密切觀察患者右眼視力、眼壓變化，注意有無眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀。每日用視力表檢查右眼視力（手動/眼前者可觀察手動距離變化），用非接觸式眼壓計測量眼壓，記錄測量結果。觀察右眼結膜有無充血、水腫，角膜有無混濁，前房有無積血等情況。由于患者右眼玻璃體出血眼底窺不清，需告知患者避免劇烈活動、用力咳嗽、打噴嚏等，防止出血加重。2.血糖監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化情況。根據(jù)血糖結果及時與醫(yī)生溝通，調整胰島素劑量。指導患者正確配合血糖監(jiān)測，如測量前清潔手指、正確操作血糖儀等。3.全身情況觀察：觀察患者生命體征變化，注意有無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等感染及心血管系統(tǒng)癥狀。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，警惕出血傾向。定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。（二）用藥護理1.降糖藥物護理：患者使用門冬胰島素注射液和甘精胰島素注射液控制血糖，護理人員需嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行胰島素的注射時間、劑量和部位。注射部位選擇腹部、上臂外側、大腿外側等，輪換注射部位，避免在同一部位反復注射導致皮下脂肪增生或萎縮。注射前嚴格核對胰島素的類型、劑量和有效期，確保胰島素的療效。告知患者胰島素的儲存方法，如未開封的胰島素應置于2-8℃冰箱冷藏保存，已開封的胰島素可在室溫下（不超過25℃）保存，避免陽光直射和高溫。觀察患者用藥后有無低血糖反應，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，應立即監(jiān)測血糖，確認低血糖后及時給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖注射液糾正。2.眼部藥物護理：術前遵醫(yī)囑予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，4次/日，預防感染；予復方托吡ka胺滴眼液滴右眼，術前1小時開始，每15分鐘1次，共3次，散瞳以利于手術操作。護理人員需指導患者正確的滴眼方法，如洗凈雙手，頭后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結膜囊內，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘，并按壓內眼角，以減少藥物全身吸收。觀察患者用藥后有無眼部不適，如刺痛、瘙癢、結膜充血等不良反應，如有異常及時報告醫(yī)生。（三）眼部護理1.術前眼部護理：保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。指導患者注意休息，避免長時間用眼，減少眼部疲勞。術前協(xié)助患者完成眼部各項檢查，如眼部B超、眼底熒光血管造影等，向患者解釋檢查的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。2.術后眼部護理：患者于入院第5天行右眼玻璃體切割術+視網(wǎng)膜激光光凝術，術后返回病房，護理人員需密切觀察患者眼部情況，如傷口有無滲血、滲液，眼部有無疼痛、腫脹等。告知患者術后保持頭部制動，避免劇烈活動、低頭、彎腰等動作，防止眼壓升高和視網(wǎng)膜脫離。術后遵醫(yī)囑予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，4次/日；妥布霉素地塞米松滴眼液滴右眼，4次/日；普拉洛芬滴眼液滴右眼，4次/日；阿托品眼膏涂右眼，1次/晚。嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行眼部用藥，觀察用藥后反應。指導患者正確保護眼部，避免碰撞、擠壓眼部，洗臉時避免水進入眼內。術后第1天換藥，觀察眼底情況，如視網(wǎng)膜復位良好，無出血、感染等并發(fā)癥。（四）血糖管理1.飲食指導：根據(jù)患者的體重、身高、活動量等因素，為患者制定個性化的飲食計劃?？刂瓶偀崃繑z入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例。碳水化合物占總熱量的50-60%，選擇低升糖x的食物，如全麥面包、燕麥、糙米、蔬菜等；蛋白質占總熱量的15-20%，選擇優(yōu)質蛋白質，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；脂肪占總熱量的20-25%，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，如動物內臟、油炸食品等?？刂泼咳罩魇硵z入量，三餐定時定量，可在兩餐之間加用水果，選擇低糖水果，如蘋果、梨、柚子等，避免高糖水果，如西瓜、荔枝、龍眼等。告知患者戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物。2.運動指導：根據(jù)患者的身體狀況和血糖水平，指導患者進行適當?shù)倪\動。運動方式選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運動，運動強度適中，避免劇烈運動。運動時間選擇在餐后1-2小時，每次運動30分鐘左右，每周運動3-5次。運動前監(jiān)測血糖，如血糖低于5.6mmol/L，應適當進食后再運動；如血糖高于16.7mmol/L，應暫停運動，待血糖控制穩(wěn)定后再進行。運動過程中隨身攜帶糖果或餅干，以防發(fā)生低血糖。告知患者運動時注意安全，避免受傷。（五）心理護理1.焦慮情緒干預：主動與患者溝通交流，傾聽患者的內心感受，了解患者焦慮的原因。向患者講解糖尿病性增殖性玻璃體出血性視網(wǎng)膜病的病因、治療方法和預后，讓患者了解疾病的相關知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹成功治愈的案例，消除患者的恐懼心理。鼓勵患者家屬多關心、支持患者，給予患者情感上的安慰和精神上的鼓勵。2.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠，如艾司唑侖片1mg睡前口服。（六）飲食護理除上述血糖管理中的飲食指導外，還需注意患者的飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物，防止腸道感染。鼓勵患者多進食富含維生素A、維生素C、維生素E和膳食纖維的食物，如胡蘿卜、菠菜、西蘭花、橙子、獼猴桃、粗糧等，以促進眼部組織的修復和預防便秘。便秘時患者用力排便可能導致眼壓升高，加重眼部病情，因此需保持患者大便通暢，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，如乳果糖口服液15mLpoqd。（七）運動護理術后患者需臥床休息，避免劇烈運動，可在床上進行適當?shù)幕顒?，如四肢屈伸運動，以促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。術后1周可逐漸增加活動量，從床邊站立、行走開始，逐漸過渡到室內活動，但仍需避免低頭、彎腰、提重物等動作。出院后根據(jù)患者的恢復情況，逐漸恢復正常的運動，但仍需避免劇烈運動和眼部外傷。（八）并發(fā)癥預防1.視網(wǎng)膜脫離預防：告知患者術后避免劇烈運動、低頭、彎腰、咳嗽、打噴嚏等動作，防止視網(wǎng)膜脫離。密切觀察患者有無視力突然下降、眼前黑影飄動、閃光感等視網(wǎng)膜脫離的早期癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生，以便及時處理。2.術后感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如眼部換藥時嚴格消毒，避免交叉感染。觀察患者眼部有無紅腫、疼痛、分泌物增多等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。指導患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。3.血糖波動預防：密切監(jiān)測患者血糖變化，及時調整胰島素劑量，避免血糖過高或過低。指導患者嚴格遵醫(yī)囑飲食和用藥，規(guī)律作息，避免情緒波動和勞累，以維持血糖穩(wěn)定。（九）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬詳細講解糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病因、發(fā)展過程、并發(fā)癥及預防措施，讓患者了解控制血糖的重要性。告知患者定期進行眼底檢查的必要性，糖尿病患者應每年進行一次眼底檢查，如已發(fā)生視網(wǎng)膜病變，應根據(jù)病情每3-6個月復查一次。2.用藥指導：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，不可自行增減劑量或停藥。指導患者正確的胰島素注射方法、注射部位輪換及胰島素儲存方法。告知患者眼部用藥的名稱、劑量、用法和注意事項，指導患者正確滴眼。3.生活方式指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，合理飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。適當運動，選擇適合自己的運動方式和運動強度，避免劇烈運動。戒煙戒酒，保持充足的睡眠，避免過度勞累和情緒激動。4.自我監(jiān)測指導：指導患者學會自我監(jiān)測血糖，掌握血糖儀的使用方法，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，并做好記錄。告知患者血糖控制的目標范圍，如空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。如血糖出現(xiàn)異常波動，應及時就醫(yī)。5.復診指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月到眼科門診復查，復查項目包括視力、眼壓、眼底檢查等。如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影飄動、閃光感、眼痛等癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察全面細致：在患者住院期間，護理人員密切觀察患者的眼部情況、血糖變化及全身情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生，為患者的治療爭取了時間。例如，術后第2天患者出現(xiàn)右眼輕微疼痛，護理人員及時監(jiān)測眼壓，發(fā)現(xiàn)眼壓輕度升高，及時報告醫(yī)生，醫(yī)生給予甘露醇注射液靜脈滴注后，眼壓恢復正常。2.用藥護理規(guī)范到位：嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行胰島素和眼部藥物的使用，確保藥物的療效和安全性。在胰島素注射過程中，嚴格執(zhí)行三查七對制度，輪換注射部位，觀察患者用藥后反應，有效預防了低血糖等不良反應的發(fā)生。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，護理人員采取了個性化的心理干預措施，如講解疾病知識、介紹成功案例、鼓勵家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康指導通俗易懂：在健康指導過程中，護理人員采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解疾病知識、用藥方法、生活方式等，避免使用專業(yè)術語過多，讓患者及家屬能夠輕松理解和掌握。同時，通過示范、提問等方式，強化患者及家屬的記憶，提高了健康指導的效果。（二）護理不足1.對患者血糖波動的預見性不足：