2025年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試卷含答案一、單選題（10小題，每題5分，共計(jì)50分）1.病歷中所有簽名最重要的原則是?（）A.字跡清晰美觀B.必須使用藍(lán)色鋼筆C.體現(xiàn)醫(yī)師個(gè)人風(fēng)格D.清晰可辨且在法律上能追溯至責(zé)任人(正確答案)2.首次病程記錄中的“病例特點(diǎn)”不應(yīng)包含以下哪項(xiàng)內(nèi)容?（）A.對(duì)病史、體查、輔助檢查的高度概括B.詳細(xì)的鑒別診斷和分析過程(正確答案)C.患者最主要的癥狀、體征和陽性檢查結(jié)果D.初步診斷的依據(jù)3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成?（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)(正確答案)C.72小時(shí)D.一周內(nèi)4.關(guān)于“知情同意書”的簽署，以下說法錯(cuò)誤的是?（）A.應(yīng)由患者本人簽署B(yǎng).患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署C.患者因病無法簽字時(shí)，可由其授權(quán)的近親屬簽署D.為節(jié)省時(shí)間，醫(yī)師可以代替患者家屬簽字(正確答案)5.病程記錄中，“****三級(jí)查房****”記錄的核心要求是?（）A.記錄各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)說的每一句話B.體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案的指導(dǎo)和修正意見(正確答案)C.只需科主任簽字即可D.每周至少記錄一次6.入院診斷的排序原則是?（）A.按疾病發(fā)現(xiàn)的先后順序排列B.按英文名稱首字母順序排列C.按疾病的輕重緩急，主要疾病優(yōu)先(正確答案)D.按治療費(fèi)用的高低排列7.以下關(guān)于“醫(yī)囑”的書寫，正確的是?（）A.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間超過24小時(shí)，需注明執(zhí)行時(shí)間B.藥品寫法可以使用“自創(chuàng)縮寫”或“藥品商品名”C.每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，下達(dá)時(shí)間具體到分鐘(正確答案)D.口頭醫(yī)囑在執(zhí)行后，護(hù)士憑記憶補(bǔ)記即可8.患者對(duì)某種藥物“過敏”，在病歷中記錄時(shí)應(yīng)避免?（）A.記錄在病歷首頁和入院記錄的醒目位置B.僅記錄“過敏”，但不寫明具體表現(xiàn)(正確答案)C.詳細(xì)描述過敏反應(yīng)的具體表現(xiàn)（如皮疹、休克等）D.在醫(yī)囑系統(tǒng)中設(shè)置警示標(biāo)志9.搶救記錄中，除記錄病情變化和搶救措施外，還必須記錄?（）A.參加搶救的所有醫(yī)護(hù)人員的工號(hào)B.患者家屬的情緒狀態(tài)C.搶救措施的具體執(zhí)行時(shí)間（到分鐘）(正確答案)D.搶救所使用的藥品和設(shè)備價(jià)格10.出院記錄中“出院醫(yī)囑”不應(yīng)包括?（）A.出院帶藥的用法、用量和療程B.建議休息的時(shí)間C.詳細(xì)的復(fù)診計(jì)劃和指導(dǎo)D.主治醫(yī)師的個(gè)人聯(lián)系方式(正確答案)二、多選題（10小題，每題5分，共計(jì)50分，正確打“√”，錯(cuò)誤“×”）1、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項(xiàng)目有:（）*A.病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）(正確答案)B.字跡潦草、不易辨認(rèn)(正確答案)C.未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫D.規(guī)范書寫(正確答案)E.病歷中摹仿或替他人簽名(正確答案)2、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項(xiàng)目有:（）*A.缺出院（死亡）記錄(正確答案)B.出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容C.不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))D.出院（死亡）記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（包括無醫(yī)師簽名）(正確答案)3、下例那些是入院記錄中一票否決為不合格病歷的缺陷項(xiàng)目有:（）*A.無主訴(正確答案)B.無既往史/家族史/個(gè)人史C.無入院記錄(正確答案)D.實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書寫入院記錄。(正確答案)4、醫(yī)院對(duì)病歷開展質(zhì)量控制的項(xiàng)目有:（）*A.醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控(正確答案)B.質(zhì)控員的質(zhì)控(正確答案)C.科主任的質(zhì)控(正確答案)D.醫(yī)務(wù)科的質(zhì)控E.病案管理委員會(huì)的質(zhì)控(正確答案)5、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料:（）*A.病危通知書和死亡通知書(正確答案)B.居民死亡診斷證明書和尸檢告知書(正確答案)C.術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄(正確答案)D.死亡病例討論記錄(正確答案)E.第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄(正確答案)6、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的:（）*A.首頁院感診斷填“腹部切口感染”(正確答案)B.入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染”(正確答案)C.病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記內(nèi)容(正確答案)D.有腹部切口感染的院感報(bào)卡(正確答案)7、病危病重通知書告知的主要內(nèi)容包括有:（）*A.疾病診斷(正確答案)B.病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥(正確答案)C.醫(yī)護(hù)人員將采取的搶救措施(正確答案)D.患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(正確答案)E.醫(yī)護(hù)人員陳述意見(正確答案)8、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時(shí)突然死亡，家屬要求封存病歷時(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補(bǔ)記了搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度:（）*A.違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時(shí)內(nèi)未書寫首次病程記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄(正確答案)B.違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班記錄本簽字(正確答案)C.違反三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)生沒有隨時(shí)查房，24小時(shí)內(nèi)無上級(jí)醫(yī)生查房記錄(正確答案)D.違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過24小時(shí)仍無搶救記錄和危重病討論記錄(正確答案)E.違反死亡病歷討論制度，出院時(shí)無死亡討論記錄9、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有:（）*A.診療方案、醫(yī)療費(fèi)用及注意事項(xiàng)(正確答案)B.患者病情及病情變化、預(yù)后估計(jì)(正確答案)C.入院健康教育及注意事項(xiàng)，出院后的注意事項(xiàng)、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容(正確答案)D.醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費(fèi)對(duì)患者治療的影響(正確答案)E.各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性和費(fèi)用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使用和輸血的不良反應(yīng)及其特殊副作用）等(正確答案)10、下例那些是一票否決為不合