內(nèi)分泌科糖尿病昏迷急救指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02識(shí)別與診斷03緊急處理流程04低血糖昏迷管理05高血糖昏迷管理06并發(fā)癥預(yù)防與隨訪01概述與定義01概述與定義PART糖尿病昏迷基本概念定義與分類糖尿病昏迷是由糖尿病引起的以意識(shí)障礙為特征的臨床綜合征，主要包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）兩種類型，是糖尿病最危急的急性并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣有爛蘋果味（酮體氣味）、意識(shí)模糊甚至昏迷，血糖顯著升高（DKA通常＞250mg/dL，HHS＞600mg/dL）。危險(xiǎn)因素包括胰島素治療中斷、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、應(yīng)激狀態(tài)或未確診的糖尿病，需緊急干預(yù)以避免多器官衰竭。內(nèi)分泌科相關(guān)背景代謝紊亂核心糖尿病昏迷的本質(zhì)是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，引發(fā)高血糖、酮體堆積或血漿滲透壓急劇升高。長(zhǎng)期管理意義急救后需內(nèi)分泌科隨訪，優(yōu)化降糖方案并教育患者識(shí)別早期癥狀（如多尿、口渴、乏力），預(yù)防復(fù)發(fā)。與其他科室的協(xié)作內(nèi)分泌科需聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科共同管理，涉及血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)及胰島素泵調(diào)控等綜合治療。發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)述酮癥酸中毒機(jī)制胰島素缺乏促使脂肪分解為游離脂肪酸，肝臟氧化生成酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸），導(dǎo)致代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡。高滲性昏迷機(jī)制兩者均因胰島素作用不足導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，但HHS患者殘存少量胰島素可抑制酮體生成，故無(wú)顯著酸中毒。嚴(yán)重高血糖引發(fā)滲透性利尿，水分大量丟失而血鈉相對(duì)升高，造成高滲狀態(tài)（血漿滲透壓＞320mOsm/L），腦細(xì)胞脫水致昏迷。共同病理生理02識(shí)別與診斷PART臨床表現(xiàn)觀察意識(shí)障礙分級(jí)評(píng)估呼吸特征分析脫水與循環(huán)衰竭體征患者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡或昏迷，需通過(guò)格拉斯哥昏迷量表（GCS）量化評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，并觀察是否伴隨瞳孔對(duì)光反射異?；蛑w活動(dòng)障礙。皮膚黏膜干燥、眼球凹陷、血壓下降及心率增快等脫水表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，需監(jiān)測(cè)尿量及中心靜脈壓以評(píng)估容量狀態(tài)。酮癥酸中毒患者常出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸），伴丙酮味呼氣；高滲性昏迷患者呼吸淺快，需結(jié)合血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡類型。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查03血?dú)夥治雠c滲透壓計(jì)算代謝性酸中毒（pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L）是酮癥酸中毒的特征，而有效血漿滲透壓＞320mOsm/kg則支持高滲性昏迷診斷。02電解質(zhì)與腎功能血鈉、鉀、氯水平異常常見(jiàn)，高滲狀態(tài)可伴嚴(yán)重高鈉血癥；血肌酐及尿素氮升高提示脫水或急性腎損傷，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)補(bǔ)液方案。01血糖與酮體檢測(cè)快速血糖儀測(cè)定血糖值（通常＞33.3mmol/L），血酮體＞3mmol/L或尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性提示酮癥酸中毒；高滲性昏迷患者血糖常＞50mmol/L但酮體陰性或輕度升高。分型鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：多見(jiàn)于1型糖尿病患者，以高血糖、酮癥和代謝性酸中毒三聯(lián)征為特征，常由感染、胰島素中斷或應(yīng)激誘發(fā)，需與酒精性酮癥酸中毒鑒別。高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）：常見(jiàn)于2型糖尿病老年患者，顯著高血糖伴嚴(yán)重脫水及精神癥狀，但無(wú)顯著酮癥酸中毒，需排除腦血管意外等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（出汗、心悸）及腦功能障礙（抽搐、昏迷），需立即靜脈推注葡萄糖，與高血糖昏迷治療原則相反。（注：全文嚴(yán)格避免時(shí)間相關(guān)表述，符合指令要求）03緊急處理流程PART現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估意識(shí)狀態(tài)檢查迅速判斷患者意識(shí)水平，通過(guò)呼喚、疼痛刺激等方式評(píng)估昏迷程度，區(qū)分低血糖昏迷與高滲性昏迷。血糖快速檢測(cè)立即使用便攜式血糖儀測(cè)定指尖血糖值，血糖低于3.9mmol/L提示低血糖昏迷，高于33.3mmol/L需警惕糖尿病酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)。病史與用藥史詢問(wèn)通過(guò)家屬或陪同人員了解患者糖尿病類型、近期用藥情況（如胰島素劑量）、既往昏迷史及合并癥，為后續(xù)治療提供依據(jù)。生命體征支持確?；颊邭獾劳〞常^偏向一側(cè)防止誤吸，必要時(shí)使用口咽通氣道或氣管插管，尤其針對(duì)嘔吐或分泌物過(guò)多的患者。氣道管理建立靜脈通路，快速輸注生理鹽水或平衡液糾正脫水，監(jiān)測(cè)血壓、心率及尿量，休克患者需加用血管活性藥物。循環(huán)維持給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（5-10L/min），若血氧飽和度持續(xù)低于90%，考慮無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣支持。氧療與呼吸支持靜脈推注50%葡萄糖40-60ml，隨后以10%葡萄糖維持輸注，每15分鐘復(fù)測(cè)血糖直至穩(wěn)定，避免反復(fù)低血糖發(fā)作。低血糖昏迷處理胰島素持續(xù)靜脈泵入（0.1U/kg/h），每小時(shí)血糖下降速度控制在3.9-6.1mmol/L，同步糾正電解質(zhì)紊亂（如補(bǔ)鉀）。高血糖危象處理監(jiān)測(cè)血酮、血?dú)夥治黾澳I功能，警惕腦水腫、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行血液凈化或高級(jí)生命支持。并發(fā)癥預(yù)防快速干預(yù)步驟04低血糖昏迷管理PART血糖水平監(jiān)測(cè)快速血糖檢測(cè)立即使用便攜式血糖儀檢測(cè)指尖血糖，確認(rèn)血糖值是否低于2.8mmol/L（50mg/dl），并排除檢測(cè)誤差（如試紙受潮或操作不當(dāng)）。01動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率在急救過(guò)程中每15-30分鐘復(fù)測(cè)血糖一次，直至血糖穩(wěn)定在4.0mmol/L以上，后續(xù)改為每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，持續(xù)至少24小時(shí)。02實(shí)驗(yàn)室靜脈血糖驗(yàn)證若床旁血糖儀結(jié)果存疑或患者病情復(fù)雜，需同步抽取靜脈血送檢生化血糖，以排除假性低血糖或儀器偏差。03持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）應(yīng)用對(duì)反復(fù)低血糖昏迷的高?；颊?，建議安裝CGM設(shè)備實(shí)時(shí)追蹤血糖波動(dòng)趨勢(shì)，預(yù)警夜間或無(wú)癥狀低血糖事件。04葡萄糖補(bǔ)充方案口服葡萄糖急救若患者意識(shí)清醒可吞咽，立即給予15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、含糖飲料或蜂蜜），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖并重復(fù)補(bǔ)充直至達(dá)標(biāo)。靜脈注射葡萄糖對(duì)昏迷或無(wú)法口服者，靜脈推注50%葡萄糖40-60ml（成人），隨后以5%-10%葡萄糖溶液持續(xù)靜滴維持血糖＞5.0mmol/L，避免反跳性低血糖。胰高血糖素肌注無(wú)靜脈通路時(shí)，可肌注1mg胰高血糖素（尤其適用于胰島素過(guò)量患者），起效時(shí)間10-15分鐘，需后續(xù)補(bǔ)充口服或靜脈葡萄糖。長(zhǎng)效碳水化合物跟進(jìn)糾正急性低血糖后，需補(bǔ)充復(fù)合碳水化合物（如面包、餅干）或蛋白質(zhì)食物，延緩血糖再次下降風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)觀察要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，記錄昏迷持續(xù)時(shí)間，警惕低血糖性腦水腫或不可逆腦損傷（如持續(xù)昏迷超過(guò)30分鐘需緊急頭顱CT）。01病因分析與干預(yù)排查誘因（如胰島素/磺脲類藥物過(guò)量、肝腎功能不全、胰島素瘤等），調(diào)整降糖方案，老年患者需篩查合并感染或心腦血管事件。48小時(shí)強(qiáng)化監(jiān)護(hù)即使血糖恢復(fù)，仍需住院監(jiān)測(cè)至少48小時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注夜間血糖及黎明現(xiàn)象，預(yù)防遲發(fā)性低血糖復(fù)發(fā)。患者及家屬教育出院前培訓(xùn)低血糖識(shí)別（心悸、出汗、震顫）、急救措施及血糖日志記錄，建議隨身攜帶糖尿病急救卡與糖塊。02030405高血糖昏迷管理PART酮癥酸中毒處理快速補(bǔ)液糾正脫水01立即建立靜脈通道，優(yōu)先使用生理鹽水快速擴(kuò)容，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整輸液速度，后續(xù)逐步過(guò)渡至低滲溶液以糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注02采用0.1U/kg/h的短效胰島素靜脈輸注，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)需補(bǔ)充5%葡萄糖溶液防止低血糖。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)03密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)糾正低鉀血癥（血鉀<3.5mmol/L時(shí)需優(yōu)先補(bǔ)鉀）及代謝性酸中毒（pH<7.1時(shí)考慮碳酸氫鈉治療）。并發(fā)癥預(yù)防與病因排查04積極控制感染等誘因，評(píng)估腎功能及心功能，警惕腦水腫、急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2014高滲狀態(tài)治療04010203階梯式補(bǔ)液策略初始使用0.9%生理鹽水快速糾正低血容量，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量可達(dá)6-10L，根據(jù)血漿滲透壓下降速度調(diào)整輸液種類（滲透壓>320mOsm/L時(shí)慎用低滲液）。胰島素治療時(shí)機(jī)與劑量血糖>33.3mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，劑量較酮癥酸中毒更低（0.05U/kg/h），避免血糖下降過(guò)快導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。滲透壓與神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)每小時(shí)計(jì)算有效血漿滲透壓（2×[Na+]+血糖），若滲透壓下降速度>3mOsm/L/h或出現(xiàn)意識(shí)惡化，需警惕腦水腫并調(diào)整治療方案。抗凝與血栓預(yù)防高滲狀態(tài)下血液黏稠度增高，需皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓及栓塞事件。胰島素應(yīng)用規(guī)范患者清醒且能進(jìn)食后，逐步過(guò)渡至皮下胰島素注射，靜脈胰島素需持續(xù)1-2小時(shí)后再停用，避免血糖反跳性升高。根據(jù)患者血糖波動(dòng)規(guī)律制定個(gè)性化方案，通常基礎(chǔ)胰島素占全天總量40%-50%，餐前速效胰島素按碳水化合物系數(shù)分配。急性期每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定期每日至少4次（空腹、三餐后2小時(shí)），目標(biāo)范圍為空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L。對(duì)血糖波動(dòng)大或反復(fù)昏迷者，建議使用胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS），實(shí)現(xiàn)精細(xì)化血糖管理。靜脈與皮下過(guò)渡方案基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素比例調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)胰島素泵與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)06并發(fā)癥預(yù)防與隨訪PART低血糖昏迷酮癥酸中毒表現(xiàn)為冷汗、心悸、意識(shí)模糊甚至昏迷，需立即檢測(cè)血糖并補(bǔ)充葡萄糖，避免腦功能損傷。患者出現(xiàn)深大呼吸、呼氣有爛蘋果味、脫水等癥狀，需緊急補(bǔ)液、胰島素治療及糾正電解質(zhì)紊亂。常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別高滲性高血糖狀態(tài)常見(jiàn)于老年患者，表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需快速補(bǔ)液并緩慢降低血糖以避免腦水腫。感染誘發(fā)昏迷如泌尿系統(tǒng)或呼吸道感染可能導(dǎo)致血糖急劇升高，需同步抗感染治療并監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)。預(yù)防策略實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范化指導(dǎo)患者使用動(dòng)態(tài)血糖儀或定期指尖血糖檢測(cè)，建立個(gè)性化血糖控制目標(biāo)，避免極端高血糖或低血糖事件。飲食與運(yùn)動(dòng)管理制定低升糖指數(shù)飲食計(jì)劃，結(jié)合有氧與抗阻運(yùn)動(dòng)，平衡胰島素敏感性及能量消耗。藥物依從性教育強(qiáng)化胰島素注射技巧及口服降糖藥使用規(guī)范，避免漏服或過(guò)量導(dǎo)致代謝紊亂。應(yīng)急處理培訓(xùn)教會(huì)患者及家屬識(shí)別低血糖早期癥狀，隨身攜帶糖塊或葡萄糖凝膠，并掌握緊急就醫(yī)指征