ICS03.080.991405Specificationfornursingserviceoflong-termcareinsuranceIDB1405/T022—2022前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14服務(wù)要求 15基本生活照料服務(wù) 25.1清潔服務(wù) 25.2照護(hù)服務(wù) 35.3洗滌服務(wù) 45.4排泄服務(wù) 4 55.6壓瘡預(yù)防護(hù)理 55.7下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理 55.8物理降溫 5 65.10協(xié)助飲食服務(wù) 65.11安全防護(hù) 76醫(yī)療照料護(hù)理 76.1生命體征監(jiān)測(cè) 76.2鼻飼置管 76.3藥物管理 86.4壓瘡傷口換藥 86.5肌肉、皮下注射 86.6靜脈注射 86.7霧化吸入 86.8導(dǎo)尿 96.9造口護(hù)理 96.10吸氧 96.11血糖監(jiān)測(cè) 96.12灌腸 96.13靜脈血標(biāo)本采集 6.14經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù) 7預(yù)防康復(fù)護(hù)理 7.1生活能力訓(xùn)練 7.2認(rèn)知能力訓(xùn)練 8膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)服務(wù) DB1405/T022—20228.1基本膳食服務(wù) 8.2能量和蛋白質(zhì)攝入 8.3蔬菜和水果攝入 8.4水?dāng)z入 9情感陪護(hù)服務(wù) 9.1精神支持服務(wù) 9.2文化娛樂(lè)服務(wù) 9.3安寧服務(wù) 10服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn) 10.1服務(wù)監(jiān)督 10.2服務(wù)評(píng)價(jià) 10.3服務(wù)改進(jìn) 參考文獻(xiàn) DB1405/T022—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由晉城市醫(yī)療保障局提出、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。本文件由晉城市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的組織實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。本文件由晉城市醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（JCS/TC08）歸口。本文件起草單位：晉城市醫(yī)療保障局、麥斯達(dá)夫標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)（山西）有限公司。本文件主要起草人：趙軍、王小崗、趙藝嶸、李青、程成、張曼、鄭波。DB1405/T022—20221長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中護(hù)理服務(wù)的服務(wù)要求、基本生活照料、醫(yī)療照料、預(yù)防康復(fù)、膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)服務(wù)、情感陪護(hù)五項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容及服務(wù)監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T19038顧客滿(mǎn)意測(cè)評(píng)模型和方法指南GB/T19039顧客滿(mǎn)意測(cè)評(píng)通則GB/T35796養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T37276養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定MZ/T186養(yǎng)老機(jī)構(gòu)膳食服務(wù)基本規(guī)范MZ/T189養(yǎng)老機(jī)構(gòu)洗滌服務(wù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)long-termcareinsurance以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。4服務(wù)要求4.1機(jī)構(gòu)資質(zhì)應(yīng)符合GB/T37276的要求。4.2機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)管理應(yīng)按GB/T35796的規(guī)定執(zhí)行。4.3應(yīng)建立失能人員照護(hù)服務(wù)記錄，確保及時(shí)準(zhǔn)確、真實(shí)完整，可追溯。4.4以下從事長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員應(yīng)具備相應(yīng)要求或資質(zhì)：a)醫(yī)師應(yīng)持有醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；b)護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；c)護(hù)理員應(yīng)取得人力資源部門(mén)頒發(fā)的資格證書(shū)或應(yīng)經(jīng)崗前培訓(xùn)合格；d)提供基本生活照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人員應(yīng)持有健康證明；e)其他技術(shù)人員應(yīng)持有與崗位相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)。2DB1405/T022—20224.5基本生活照料、預(yù)防康復(fù)、膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)服務(wù)、情感陪護(hù)護(hù)理項(xiàng)目可由醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員操作。醫(yī)療照料護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行操作，并遵醫(yī)囑執(zhí)行。5基本生活照料服務(wù)5.1清潔服務(wù)5.1.1面部應(yīng)使用專(zhuān)用洗臉盆，水溫適宜，按額頭、眼睛、面部、鼻、口角、耳后、頸部的順序清洗至無(wú)污垢，無(wú)分泌物；眼角、耳廓等褶皺部位應(yīng)重點(diǎn)擦拭。5.1.2男士剃須應(yīng)先涂抹剃須膏或用溫?zé)崦矸竽?，軟化胡須，剃至面部無(wú)長(zhǎng)須為宜，動(dòng)作輕柔；剃完后應(yīng)用溫水擦拭干凈，適當(dāng)涂抹潤(rùn)膚霜；定期消毒、更換剃須刀片。應(yīng)根據(jù)失能人員失能情況進(jìn)行相應(yīng)的口腔清潔：a)引導(dǎo)、協(xié)助失能人員采用漱口、自行刷牙方式清潔口腔，每次刷牙時(shí)間不少于3min；b)對(duì)臥床失能人員采用棉球擦拭法清潔口腔，取舒適體位，選擇合適的口腔護(hù)理溶液濕潤(rùn)棉球；操作時(shí)擦拭手法正確，擦拭用具切忌傷及口腔黏膜及牙齦；c)對(duì)昏迷失能人員應(yīng)使用開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板，開(kāi)口器從臼齒處放入，擦拭時(shí)應(yīng)夾緊棉球（或紗布），一次一個(gè)，棉球（或紗布）不應(yīng)過(guò)濕，以擠不出液體為宜，防止引起嗆咳，操作前、后應(yīng)清點(diǎn)核對(duì)棉球（或紗布）數(shù)量。5.1.4梳頭宜使用圓鈍梳由發(fā)根到發(fā)梢梳理，幫助失能人員多梳頭，改善頭部血液循環(huán)。5.1.5洗頭護(hù)理人員前臂內(nèi)側(cè)試溫適宜后，用手取少許熱水將失能人員頭部濕潤(rùn)，避開(kāi)眼睛、耳朵；取適量洗發(fā)液（膏由發(fā)際向頭頂部用指腹揉搓頭皮及頭發(fā)，洗凈后吹干；與失能人員溝通舒適度，注意觀察面色、脈搏、呼吸，有異常時(shí)暫停；衰弱失能人員不宜洗頭。5.1.6理發(fā)應(yīng)定期理發(fā)，理發(fā)用具保持清潔，定期消毒、更換。5.1.7耳部應(yīng)保持失能人員耳部清潔，觀察耳道，了解耵聹阻塞或異物情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5.1.8手部應(yīng)使用專(zhuān)用洗臉盆、水溫適宜，充分浸泡手部，洗去污垢，擦干后根據(jù)情況涂抹潤(rùn)膚乳。5.1.9足部DB1405/T022—20223應(yīng)使用專(zhuān)用洗腳盆（桶）、水溫適宜，充分浸泡雙腳，去除腳部污垢和死皮，清理趾縫，擦干后根據(jù)情況涂抹潤(rùn)膚乳。5.1.10指（趾）甲應(yīng)根據(jù)失能人員的生活自理能力和個(gè)人生活習(xí)慣，選擇合適的指（趾）甲刀定期修剪，注意指（趾）甲的長(zhǎng)度，避免損傷甲床及周?chē)つw，修剪后指（趾）甲邊緣用銼刀輕磨。如有灰指甲等，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員處理。5.1.11擦浴室溫控制在24℃以上，水溫適宜，根據(jù)失能人員耐受性及季節(jié)調(diào)溫。擦浴過(guò)程中，方法和順序應(yīng)正確，適時(shí)換水，毛巾臉盆等用具應(yīng)分開(kāi)專(zhuān)用，及時(shí)清洗；注意保護(hù)傷口；擦浴后檢查各種管路，并妥善固定，應(yīng)注意保暖，保護(hù)隱私。5.1.12沐浴沐浴時(shí)應(yīng)做到：a)室溫控制在24℃以上，注意浴室內(nèi)的通風(fēng)，防止對(duì)流風(fēng)；b)應(yīng)選擇合適的沐浴方式（淋浴或盆?。?，當(dāng)失能人員身體不適或衰弱時(shí)不宜沐??；c)沐浴前應(yīng)提示不宜空腹或飽餐時(shí)沐浴，不宜猛蹲或站立；d)沐浴前先調(diào)節(jié)水溫至適宜，先開(kāi)冷水，再開(kāi)熱水，可根據(jù)失能人員耐受性及季節(jié)因素合理調(diào)溫，沐浴過(guò)程中注意水溫變化，調(diào)節(jié)水溫應(yīng)避開(kāi)身體；e)沐浴時(shí)取舒適、穩(wěn)固的座位，肢體處于功能位，擦洗順序?yàn)橄让娌亢筌|體，沐浴過(guò)程中注意觀察失能人員身體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；f)沐浴后應(yīng)檢查是否有異味、污垢；浴后適當(dāng)飲水。5.2照護(hù)服務(wù)5.2.1晨間護(hù)理5.2.1.1清掃居室，開(kāi)窗通風(fēng)，保持地面無(wú)灰塵、無(wú)污垢、無(wú)雜物，擦拭失能人員每日生活用具。5.2.1.2協(xié)助失能人員排便、漱口或口腔護(hù)理、洗臉、洗手、梳頭，檢查皮膚受壓情況。5.2.2協(xié)助更衣應(yīng)根據(jù)失能人員意愿及時(shí)更換衣物，肢體在功能位范圍內(nèi)活動(dòng)，脫穿衣要求如下：a)脫衣順序。無(wú)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；b)穿衣順序。無(wú)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先患側(cè)，后健側(cè)。5.2.3整理床鋪5.2.3.1應(yīng)每日清掃床鋪，保持床單元清潔、干燥、平整；定期更換床單、被套，定期曬被褥。5.2.3.2對(duì)大小便失禁的失能人員應(yīng)隨時(shí)更換污染的床單被套等用品。5.2.4晚間護(hù)理5.2.4.1協(xié)助失能人員洗臉、洗手、口腔清潔，擦洗背部、清洗會(huì)陰、洗腳。5.2.4.2關(guān)閉門(mén)窗，協(xié)助失能人員處于舒適臥位，便于入睡。5.2.4.3按時(shí)巡視居室，掌握失能人員睡眠情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員、聯(lián)系家屬。DB1405/T022—202245.2.5會(huì)陰護(hù)理協(xié)助失能人員進(jìn)行會(huì)陰部清潔護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防和減少生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的逆行感染。操作時(shí)應(yīng)防止發(fā)生交叉感染。5.2.6協(xié)助翻身應(yīng)根據(jù)失能人員身體狀況及護(hù)理要求，采取合適體位、皮膚減壓用具、方式，定時(shí)翻身。5.2.7協(xié)助床上移動(dòng)根據(jù)失能人員病情和肢體活動(dòng)能力，協(xié)助其進(jìn)行適度移動(dòng)，并妥善處理各種管路，做好安全保護(hù)措施，避免拖拉拽，保護(hù)局部皮膚。5.2.8借助器具行走5.2.8.1根據(jù)失能人員照護(hù)等級(jí)的需求提供借助器具的坐立、行走、上下樓梯的服務(wù)。5.2.8.2根據(jù)失能人員肢體活動(dòng)能力，應(yīng)告知家屬提供適宜的手杖、助行器、輪椅、平車(chē)或其它輔助器具及注意事項(xiàng)。5.2.8.3助行過(guò)程中注意觀察失能人員器具使用適應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，保護(hù)失能人員安全。5.3洗滌服務(wù)洗滌服務(wù)應(yīng)按MZ/T189的要求進(jìn)行。床上用品、衣物及特殊污衣服應(yīng)定期消毒、晾曬，防潮、防螨、5.4排泄服務(wù)5.4.1正常排便5.4.1.1應(yīng)定時(shí)提醒有能力控制便意的失能人員適時(shí)如廁，協(xié)助行動(dòng)不便的失能人員如廁，及時(shí)幫助失禁的失能人員更換尿布。5.4.1.2對(duì)排便異常的失能人員觀察二便的形狀、顏色、排量及頻次，并記錄。5.4.1.3便器使用后即時(shí)傾倒，定期消毒，污染尿片即時(shí)置于污物桶內(nèi)。5.4.1.4排便后應(yīng)做好會(huì)陰部或肛周清潔，適當(dāng)通風(fēng)，避免對(duì)流風(fēng)。5.4.2臥床排便5.4.2.1根據(jù)失能人員的生活自理能力及活動(dòng)情況，幫助或協(xié)助其使用便器。5.4.2.2準(zhǔn)備并檢查便器，便器表面無(wú)破損裂痕等。5.4.2.3排便時(shí)采取合適體位，置入便器時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免硬塞硬拽。5.4.2.4便器使用后即時(shí)傾倒，定期消毒，便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，保持床單元清潔。5.4.3失禁排便5.4.3.1根據(jù)病情，女性宜采用尿墊等（留置導(dǎo)尿除外），男性宜采用尿套技術(shù)。5.4.3.2應(yīng)引導(dǎo)并指導(dǎo)失能人員進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。5.4.3.3應(yīng)保持床單、床位清潔、干燥，注意局部皮膚的護(hù)理。5.4.4人工取便5.4.4.1應(yīng)評(píng)估并掌握失能人員的便秘嚴(yán)重程度和通便藥物使用后的情況及用藥反應(yīng)。DB1405/T022—202255.4.4.2人工取便時(shí)應(yīng)右手帶手套，右手食指涂肥皂液潤(rùn)滑，由淺入深，及時(shí)做好肛周清潔，服務(wù)后宜通風(fēng)。5.4.5集尿袋更換應(yīng)按無(wú)菌操作進(jìn)行，集尿袋和引流管位置不應(yīng)高于恥骨聯(lián)合，防止尿液回流；注意觀察尿液顏色是否正常，囑咐失能人員多喝水、勤翻身，為鍛煉膀胱功能，采用間歇性引流夾管的方式。5.4.6人工肛門(mén)便袋更換5.4.6.1當(dāng)便袋有滲漏或便袋內(nèi)容物超過(guò)1/3時(shí)，應(yīng)更換，評(píng)估失能人員造口大小及周?chē)つw情況，做好解釋?zhuān)匀〉煤献鳌?.4.6.2更換便袋前先用溫水清潔造口及周?chē)つw，用軟紙擦干，確保皮膚干燥。5.4.6.3協(xié)助患者取平臥位、半坐臥位或坐位，由上往下撕離原有的便袋，以免扯傷皮膚。5.4.6.4粘貼便袋于造口位置，輕壓便袋膠片環(huán)及其周?chē)?，使其與皮膚充分接觸緊貼，防止?jié)B漏。5.4.6.5更換便袋后將便袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，固定于失能人員腰間。5.5叩背排痰5.5.1協(xié)助失能人員翻身，手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈握杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊背部，每次叩擊10min左右，促進(jìn)排痰。5.5.2從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部，應(yīng)避開(kāi)乳房及心前區(qū)，力度適宜，密切觀察失能人員，清除口腔分泌物。5.6壓瘡預(yù)防護(hù)理5.6.1對(duì)受壓部位皮膚針對(duì)性護(hù)理，促進(jìn)受壓部位皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。5.6.2評(píng)估和確定失能人員發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取以下預(yù)防措施：a)定時(shí)翻身；b)氣墊減壓；c)協(xié)助翻身，如一般翻身側(cè)臥姿勢(shì)和偏癱者翻身側(cè)臥姿勢(shì)。5.6.3應(yīng)確保失能人員皮膚清潔干燥，床單元整潔，提供心理支持及壓瘡預(yù)防護(hù)理健康指導(dǎo)。5.7下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理應(yīng)定時(shí)向心按摩失能人員腿部，促進(jìn)下肢的靜脈血液回流，減輕下肢靜脈血管的壓力。5.8物理降溫5.8.1應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的物理降溫方法，告知失能人員在高熱期間攝入足量的水分、物理降溫的5.8.2評(píng)估失能人員病情、意識(shí)、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無(wú)酒精過(guò)敏史。5.8.3應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點(diǎn)觀察失能人員皮膚狀況，如失能人員發(fā)生皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時(shí)，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生。5.8.4體溫超過(guò)39℃,可采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋，通過(guò)傳導(dǎo)方式散熱。將小冰塊裝袋1/2~2/3滿(mǎn)，放入盆內(nèi)用水沖去棱角，排出冰袋內(nèi)空氣并夾緊袋口，將冰袋裝入布套，隨時(shí)觀察、檢查冰袋有無(wú)漏水，是否夾緊。冰袋融化后及時(shí)更換，保持布袋干燥。5.8.5體溫超過(guò)39.5℃,可采用溫水擦浴、酒精擦浴方式降溫，避開(kāi)失能人員的枕后、耳廓、心前區(qū)、DB1405/T022—20226腹部、陰囊（男性）及足底部位，實(shí)施降溫措施30min后復(fù)測(cè)失能人員體溫，并及時(shí)記錄體溫和病情的變化，告知家屬，及時(shí)與醫(yī)師溝通。5.9.1外用藥涂抹應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的外用藥，用藥時(shí)應(yīng)清潔雙手，選擇合適體位，用棉簽蘸藥膏均勻涂抹于患處，并告知失能人員盡量避免碰觸患處，涂藥后應(yīng)注意觀察局部反應(yīng)和效果，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反饋。5.9.2藥物喂服5.9.2.1應(yīng)了解失能人員的病情、過(guò)敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。5.9.2.2應(yīng)了解藥物的作用、不良反應(yīng)及特殊要求，如有疑問(wèn)應(yīng)核對(duì)無(wú)誤后方可給藥。5.9.2.3應(yīng)遵醫(yī)囑協(xié)助失能人員服藥，喂服前仔細(xì)核對(duì)姓名、藥物名稱(chēng)、劑量、有效期、服用方法等。5.9.2.4服藥時(shí)盡量讓失能人員取坐位或半坐臥位，以利藥物進(jìn)入胃內(nèi)。5.9.2.5一般服藥以50ml～100ml溫水為宜，必要時(shí)碾碎喂服，服藥時(shí)不應(yīng)與茶水一起服用。5.9.2.6為鼻飼失能人員給藥時(shí)，應(yīng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。5.9.2.7應(yīng)觀察失能人員的服藥效果及不良反應(yīng)。5.9.3直腸給藥應(yīng)保持雙手干凈，取合適的藥物，吸入注射器內(nèi)，安裝好直腸給藥導(dǎo)管，使用時(shí)應(yīng)先擠出少許液體潤(rùn)滑開(kāi)口處。取左側(cè)臥位，囑放松肛門(mén)外括約肌，輕輕插入肛門(mén)后將藥液全部擠入直腸內(nèi)，保留5min~10min后排便，觀察失能人員用藥反應(yīng)，注意保護(hù)隱私。5.10協(xié)助飲食服務(wù)5.10.1正常飲食5.10.1.1用餐前應(yīng)洗手。加工烹飪服務(wù)要求應(yīng)符合MZ/T186—2021中7.4的規(guī)定。5.10.1.2每次進(jìn)食前應(yīng)先協(xié)助失能人員進(jìn)湯或水，對(duì)有咀嚼和吞咽功能障礙的失能人員，應(yīng)將食物切碎、攪拌或提供流食。5.10.1.3保持正確的喂食姿勢(shì)，注意喂食時(shí)速度、總進(jìn)食量及食物溫度。5.10.1.4用餐時(shí)應(yīng)注意失能人員的進(jìn)食姿勢(shì)，坐位應(yīng)身體微傾；臥位宜抬高床頭。5.10.1.5協(xié)助進(jìn)食、飲水時(shí)護(hù)理人員應(yīng)在失能人員側(cè)面，由下方將食物、水送入口中，留有充分時(shí)間咀嚼吞服，防止嗆噎。5.10.1.6進(jìn)食后應(yīng)協(xié)助失能人員漱口并維持原臥位20min～30min。5.10.2鼻飼5.10.2.1操作前應(yīng)做好核對(duì)、解釋工作，消毒用物。5.10.2.2鼻飼前應(yīng)將床頭抬高，每次鼻飼后應(yīng)維持原臥位20min～30min，以防嘔吐。5.10.2.3應(yīng)通過(guò)以下方式檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)后再進(jìn)行鼻飼：a)用注射器抽吸，有胃液抽出；b)用注射器從胃管注入10ml空氣，用聽(tīng)診器聽(tīng)胃部，聽(tīng)到氣過(guò)水聲；c)將胃管末端放于盛水碗中，無(wú)氣體溢出。5.10.2.4每次鼻飼前后檢查鼻飼飲食的種類(lèi)，保證食品新鮮無(wú)污染。5.10.2.5每次鼻飼前后應(yīng)先注入少量溫開(kāi)水，沖洗管道，避免食物積存在管腔中變質(zhì)，防止管道堵塞。DB1405/T022—202275.10.2.6每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h，鼻飼飲食溫度為38℃~40℃。5.10.2.7長(zhǎng)期鼻飼的失能人員，應(yīng)做好口腔護(hù)理（2次/日）。5.11安全防護(hù)5.11.1應(yīng)根據(jù)失能人員的病情、活動(dòng)能力、環(huán)境等做好以下安全防護(hù)：a)噎食、誤食、壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、他傷和自傷、走失、文娛活動(dòng)意外；b)需使用約束用具時(shí)，應(yīng)告知家屬并征得同意，確保用具松緊度適宜，失能人員肢體處于功能位，體位舒適；c)約束期間定時(shí)放松，及時(shí)了解觀察失能人員的肢體血運(yùn)狀況。5.11.2應(yīng)建立安全教育制度，定期對(duì)失能人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，叮囑失能人員注意自身安全，提高自我防范意識(shí)，指導(dǎo)失能人員或家屬消除不安全因素。5.11.3應(yīng)建立安全檢查制度，定期或不定期開(kāi)展護(hù)理安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。6醫(yī)療照料護(hù)理6.1生命體征監(jiān)測(cè)6.1.1體溫對(duì)老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法或在床旁協(xié)助測(cè)量體溫。體溫計(jì)消毒方法正確。測(cè)腋溫、口溫、肛溫時(shí)，應(yīng)選擇合適的體溫計(jì)，并注意將體溫計(jì)放置在正確的位置。6.1.2脈搏一般患者應(yīng)測(cè)量30s，脈搏異常的患者，測(cè)量1min，不宜在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。6.1.3呼吸測(cè)量呼吸時(shí)失能人員取自然體位，觀察失能人員胸部或腹部起伏，測(cè)量30s。觀察失能人員呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類(lèi)型等情況。6.1.4血壓測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)協(xié)助失能人員采取坐位或臥位，將血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于失能人員上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2cm～3cm。正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽(tīng)不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1min～2min后重新測(cè)量。長(zhǎng)期觀察血壓的失能人員，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。6.2鼻飼置管6.2.1插入胃管前應(yīng)與失能人員或家屬有效溝通，表明目的及安全性。6.2.2插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，鑷子尖端不應(yīng)碰及失能人員鼻黏膜。胃管通過(guò)三個(gè)狹窄部位（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過(guò)膈肌處）時(shí)注意避免損傷食管黏膜。6.2.3插入胃管至10cm～15cm（咽喉部）時(shí)，囑咐配合做吞咽動(dòng)作，若失能人員昏迷，用左手將其頭DB1405/T022—20228部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。6.2.4插管過(guò)程中注意觀察失能人員反應(yīng)，若出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。6.2.5長(zhǎng)期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管。6.3藥物管理6.3.1應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用藥柜或放置藥物的專(zhuān)用容器，派專(zhuān)人保管，保持干凈清潔衛(wèi)生。6.3.2藥品按規(guī)定儲(chǔ)存區(qū)分且均在有效期內(nèi)；藥品的外包裝上標(biāo)明失能人員的姓名、床號(hào)等。6.3.3自帶藥品應(yīng)有接收登記，并由接收護(hù)理人員及家屬雙方簽名，精神類(lèi)、鎮(zhèn)靜類(lèi)等藥品應(yīng)專(zhuān)柜上鎖保管，班班交接。6.3.4按醫(yī)囑分發(fā)藥品，特殊藥物發(fā)放時(shí)應(yīng)督促口服。6.4壓瘡傷口換藥6.4.1根據(jù)失能人員的病情及壓瘡傷口局部情況選擇合適的傷口清洗液，無(wú)菌操作。6.4.2必要時(shí)進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理使用敷料。6.4.3根據(jù)壓瘡的創(chuàng)面、滲液的色、量等情況選擇合適的敷料（如自溶性清創(chuàng)、肉芽生長(zhǎng)、爬皮、滲液管理等），并進(jìn)行外敷料的妥善固定。6.4.4根據(jù)壓瘡傷口的情況及所選敷料的特性確定傷口換藥的間隔時(shí)間。6.4.5換藥過(guò)程中注意失能人員的病情變化，如有異常及時(shí)處理。6.5肌肉、皮下注射6.5.1遵循查對(duì)制度，符合無(wú)菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。6.5.2評(píng)估失能人員病情、過(guò)敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。告知失能人員藥物名稱(chēng)及注意事項(xiàng)，取得失能人員配合。6.5.3選擇合適的注射器及注射部位，需長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。6.5.4協(xié)助失能人員采取適當(dāng)體位，告知失能人員注射時(shí)勿緊張，肌肉放松。6.5.5注射中、注射后觀察失能人員反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。根據(jù)藥物性質(zhì)掌握推注藥物速度。6.5.6需要兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。6.6靜脈注射6.6.1注射前應(yīng)排盡注射器內(nèi)空氣。6.6.2選擇合適靜脈，在穿刺部位下方放置一次性墊巾，在穿刺部位上方（近心端）約6cm處扎緊止血帶，常規(guī)消毒皮膚，待干，二次核查排盡空氣。6.6.3囑失能人員輕握拳，以左手拇指繃緊靜脈下端皮膚，使其固定。右手持注射器，針頭斜面向上，與皮膚呈15°~30°自脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈走向滑行刺入靜脈，見(jiàn)回血，可再沿靜脈走行進(jìn)針少許。松開(kāi)止血帶，固定針頭，緩慢推注藥液。6.6.4注藥過(guò)程中應(yīng)試抽回血，以檢查針頭是否仍在靜脈內(nèi)。6.7霧化吸入6.7.1使用前應(yīng)檢查霧化器各部件是否完好，有無(wú)松動(dòng)、脫落等異常情況。6.7.2加冷蒸餾水于水槽內(nèi)，水量視不同類(lèi)型的霧化器而定，浸沒(méi)霧化罐底部的透聲膜。6.7.3將藥液用生理鹽水稀釋至30ml～50ml倒入霧化罐內(nèi)，檢查無(wú)漏水后，將霧化罐放入水槽，蓋緊水槽蓋。DB1405/T022—202296.7.4應(yīng)協(xié)助失能人員取合適臥位，接通電源，調(diào)整所需時(shí)間，調(diào)節(jié)霧量，開(kāi)始霧化。6.7.5將口含嘴放入失能人員口中，指導(dǎo)其做閉口深呼吸，直至藥液吸完為止。6.7.6結(jié)束霧化后協(xié)助失能人員擦干面部，清潔口腔，取舒適臥位，整理床單元。6.7.7清理用物，擦干水槽，將霧化設(shè)備浸泡于消毒液內(nèi)1h，洗凈晾干備用。6.8導(dǎo)尿6.8.1應(yīng)選擇合適的導(dǎo)尿管，遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，保護(hù)隱私。6.8.2插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10ml～15ml無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管以證實(shí)尿管固定穩(wěn)妥。6.8.3尿潴留人員每次導(dǎo)出尿量不應(yīng)超過(guò)400ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。6.8.4留置尿管期間保持尿管通暢，避免打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，尿袋高度應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。6.8.5評(píng)估失能人員尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量、膀胱功能，有無(wú)尿頻、尿急、腹痛等癥狀。6.8.6保持尿道口清潔，做好尿道口護(hù)理，1次～2次/日，防止泌尿系統(tǒng)逆行感染；定時(shí)排空尿袋，必要時(shí)記錄尿量。6.8.7拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)失能人員每日攝入足夠的液體，觀察失能人員自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。6.9造口護(hù)理6.9.1評(píng)估失能人員的心理情況、造口及周?chē)つw情況，做好有效溝通，準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，注意保暖和保護(hù)隱私。6.9.2用生理鹽水或溫水清洗造口及周?chē)つw后，用紙巾或紗布擦干。6.9.3根據(jù)造口直徑大小修剪造口底盤(pán)（大于造口實(shí)際尺寸1mm～2mm）。6.9.4噴灑少許造口粉在造口周?chē)?，均勻涂抹，將多余造口粉末去除。必要時(shí)使用液體保護(hù)膜及防漏膏或條。6.9.5黏貼底盤(pán)并安裝造口袋。囑患者手心成空心狀按壓造口底盤(pán)處5min～10min，使底盤(pán)黏貼牢固。6.9.6有造口并發(fā)癥的失能人員，按實(shí)際情況進(jìn)行處理（如使用凸面底板、安裝造口腰帶等）。6.9.7更換造口袋盡量選擇在空腹或進(jìn)食后3h。6.10吸氧6.10.1評(píng)估失能人員病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。告知不應(yīng)自行調(diào)節(jié)氧流量。6.10.2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的氧療方法，調(diào)節(jié)合適的氧流量，密切觀察失能人員氧氣治療的效果。使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量；停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)，注意安全。6.11血糖監(jiān)測(cè)6.11.1應(yīng)告知失能人員監(jiān)測(cè)血糖的目的，評(píng)估失能人員穿刺部位皮膚狀況，確認(rèn)血糖儀型號(hào)與試紙型號(hào)一致，正確安裝采血針，確認(rèn)監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間（如空腹、餐后2h等）。6.11.2確認(rèn)失能人員手指酒精消毒干透后實(shí)施采血，采血量充足，試紙?jiān)噮^(qū)完全變成紅色；將結(jié)果告知失能人員或家屬，并記錄。6.11.3對(duì)需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖的失能人員，穿刺部位應(yīng)輪換，并指導(dǎo)失能人員血糖監(jiān)測(cè)的方法。6.12灌腸6.12.1評(píng)估失能人員的年齡、意識(shí)、情緒及配合程度，有無(wú)灌腸禁忌癥。告知失能人員及家屬灌腸的目的及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)失能人員配合。DB1405/T022—20226.12.2核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，灌腸溶液濃度、劑量、溫度適宜。協(xié)助失能人員取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護(hù)失能人員隱私。6.12.3按要求置入肛管，置入合適長(zhǎng)度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察失能人員反應(yīng)。灌腸過(guò)程中，失能人員有便意，指導(dǎo)失能人員做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；失能人員如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外。6.12.4灌腸完畢，囑失能人員平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時(shí)間再排便，并觀察大便性狀。操作結(jié)束后，做好肛周清潔。6.13靜脈血標(biāo)本采集6.13.1評(píng)估失能人員的病情、靜脈情況，準(zhǔn)備用物。若失能人員正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。6.13.2告知失能人員或家屬采血的目的及采血前后的注意事項(xiàng)，并協(xié)助失能人員，取舒適體位。6.13.3采血時(shí)，應(yīng)正確選用真空試管，并按正確的順序和要求采集血標(biāo)本。采血后指導(dǎo)失能人員壓穿刺點(diǎn)5min～10min，凝血機(jī)制差的失能人員適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。6.13.4按要求正確處理血標(biāo)本，盡快送檢。6.14經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)應(yīng)安排取得資質(zhì)的人員按規(guī)范進(jìn)行操作、護(hù)理。7預(yù)防康復(fù)護(hù)理7.1生活能力訓(xùn)練7.1.1.1評(píng)估失能人員的日常生活自理能力，訓(xùn)練時(shí)處于舒適位置。7.1.1.2合理布置環(huán)境，將床、椅放在適當(dāng)?shù)奈恢?，所有生活用品放于適當(dāng)位置。7.1.1.3在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助失能人員完成進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣、翻身、如廁等訓(xùn)練，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，掌握時(shí)間，不宜過(guò)度疲勞。7.1.2肢體訓(xùn)練使用正確手法對(duì)失能人員的肢體進(jìn)行緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉及關(guān)節(jié)的萎縮和退化。7.1.3床上移動(dòng)根據(jù)失能人員的情況，按照生活自理能力訓(xùn)練要求，恢復(fù)獨(dú)立或輔助從床的一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)或從仰臥位轉(zhuǎn)移到側(cè)臥位能力的訓(xùn)練。7.1.4床椅轉(zhuǎn)移根據(jù)失能人員的情況，按照生活自理能力訓(xùn)練要求，恢復(fù)獨(dú)立或輔助由床上移動(dòng)到輪椅或由輪椅移動(dòng)到床能力的訓(xùn)練。7.1.5站立訓(xùn)練根據(jù)失能人員的情況，按照生活自理能力訓(xùn)練要求，恢復(fù)獨(dú)立或輔助從坐位轉(zhuǎn)移到站立位能力的訓(xùn)DB1405/T022—20227.1.6行走訓(xùn)練根據(jù)失能人員的情況，進(jìn)行恢復(fù)獨(dú)立或者輔助步行能力的訓(xùn)練：a)行走訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)陪同或扶持行走，護(hù)理人員應(yīng)與其保持適當(dāng)?shù)木嚯x但在視線(xiàn)范圍內(nèi)，在必要時(shí)給予幫助，避免拉、拽；b)應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)失能人員使用輔助器具行走，應(yīng)告知并控制行走速度，防止行走過(guò)快；c)護(hù)理人員應(yīng)觀察失能人員有無(wú)出汗、呼吸急促等異常情況，詢(xún)問(wèn)感受，感到疲勞應(yīng)立刻休息。7.1.7吞咽訓(xùn)練根據(jù)失能人員的情況，按照生活自理能力訓(xùn)練要求，訓(xùn)練其吞咽能力。7.1.8言語(yǔ)訓(xùn)練按照生活自理能力訓(xùn)練要求訓(xùn)練失能人員語(yǔ)言能力，提高言語(yǔ)發(fā)音清晰度、流暢性及溝通交流能力。7.2認(rèn)知能力訓(xùn)練7.2.1記憶力訓(xùn)練方法如下，可通過(guò)臨時(shí)張貼標(biāo)識(shí)、擺放物品等方式加強(qiáng)照護(hù)區(qū)環(huán)境的導(dǎo)向，訓(xùn)練結(jié)束后及時(shí)予以撤除：a)復(fù)述法。通過(guò)數(shù)字、圖片或圖卡以看圖說(shuō)話(huà)等方式鍛煉復(fù)述能力；通過(guò)抄寫(xiě)聽(tīng)寫(xiě)、看圖寫(xiě)字等鍛煉書(shū)寫(xiě)能力；b)回憶法。通過(guò)展示多種日常用品或圖片，引導(dǎo)失能人員回憶所出示的物品名稱(chēng)，按一定間隔復(fù)述信息，反復(fù)訓(xùn)練并逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間；c)排序法。通過(guò)號(hào)碼牌將數(shù)字進(jìn)行大小順序、顏色順序排列，引導(dǎo)按出示順序排列。7.2.2應(yīng)根據(jù)失能人員定向障礙情況，采取如下適宜引導(dǎo)與訓(xùn)練方式：a)無(wú)法認(rèn)清他人時(shí)，應(yīng)在每次提供照護(hù)服務(wù)前做自我介紹；b)地點(diǎn)定向障礙時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)失能人員反復(fù)辨認(rèn)經(jīng)?；顒?dòng)的地點(diǎn)及容易出現(xiàn)障礙的地點(diǎn)；c)無(wú)法辨認(rèn)親屬關(guān)系時(shí)，護(hù)理人員可與家庭照護(hù)者共同制作家庭相冊(cè)，引導(dǎo)失能人員時(shí)常翻看；d)時(shí)間定向障礙時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在房間設(shè)置鐘表、萬(wàn)年歷等進(jìn)行訓(xùn)練。8膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)服務(wù)8.1基本膳食服務(wù)8.1.1一般失能人員膳食參照《中國(guó)居民膳食指南（2022）》執(zhí)行。8.1.2患有基礎(chǔ)病或慢性病的失能人員，應(yīng)與醫(yī)師或營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)溝通，給予專(zhuān)業(yè)的飲食指導(dǎo)。8.1.3應(yīng)合理設(shè)定餐食次數(shù)，鼻飼或一次性進(jìn)食量少的應(yīng)少量多次提供，無(wú)法進(jìn)食固體食物時(shí)，宜將食物制成食糜或糊狀食品。8.1.4應(yīng)選擇新鮮食材，及時(shí)用流動(dòng)水清洗，冰箱生熟分開(kāi)儲(chǔ)存。8.1.5食物制備生熟分開(kāi)，熟食二次加熱時(shí)間適宜。進(jìn)餐前應(yīng)