小兒肺炎病歷模板一般信息-姓名：[具體姓名]-性別：[具體性別]-年齡：[X歲X月]-民族：[具體民族]-婚姻狀況：未婚-職業(yè)：無-出生地：[具體出生地]-現(xiàn)住址：[詳細住址]-入院日期：[具體年月日]-記錄日期：[具體年月日]-病史陳述者：患兒母親-可靠程度：可靠主訴發(fā)熱伴咳嗽[X]天?，F(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、抽搐。同時伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無犬吠樣咳及雞鳴樣回聲。無喘息、氣促，無發(fā)紺。病初家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜w溫可暫時下降，但易反復(fù)。近[X]天來，患兒發(fā)熱、咳嗽癥狀無緩解，且精神較前稍差，食欲減退，為進一步診治收入院。自起病以來，患兒睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史-既往體健，無“麻疹、水痘”等傳染病史。-按計劃接種疫苗，無疫苗接種不良反應(yīng)。-無藥物及食物過敏史。-無外傷、手術(shù)史。個人史-出生史：患兒為足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時無窒息、搶救史，Apgar評分10分。-喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]個月，及時添加輔食，現(xiàn)普食，食欲一般。-生長發(fā)育史：生長發(fā)育正常，能按時抬頭、翻身、坐、爬、走，現(xiàn)能說簡單的詞語。-預(yù)防接種史：按國家免疫規(guī)劃程序進行預(yù)防接種。家族史-父母體健，非近親結(jié)婚。-家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[因年齡而異，此處假設(shè)]80/50mmHg，體重[X]kg。-一般情況：神志清楚，精神稍差，自動體位，查體欠合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，皮下脂肪豐滿。-淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。-頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部-胸廓：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：呼吸運動對稱，雙側(cè)語顫正常，叩診呈清音。雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音，以右肺為著，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫。心界不大，心率[X]次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無側(cè)彎及后凸畸形，四肢活動自如，肌張力正常，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。-降鈣素原：[X]ng/ml。-痰涂片：可見少量白細胞，未找到細菌及真菌。-胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，右肺中葉可見片狀模糊陰影。初步診斷小兒肺炎（支氣管肺炎）診斷依據(jù)-病史：發(fā)熱伴咳嗽[X]天，有痰不易咳出，精神稍差，食欲減退。-體格檢查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細濕啰音，以右肺為著。-輔助檢查：胸部X線顯示兩肺紋理增粗、紊亂，右肺中葉可見片狀模糊陰影，血常規(guī)等檢查支持感染表現(xiàn)。鑒別診斷-急性支氣管炎：一般全身癥狀較輕，以咳嗽為主，肺部可聞及干啰音或不固定的粗濕啰音，而肺炎肺部啰音多較固定，且胸部X線有片狀陰影等表現(xiàn)，該患兒胸部X線有明顯片狀影，故可與之鑒別。-支氣管異物：多有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，隨后可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，肺部體征可因異物阻塞部位不同而異。該患兒無明確異物吸入史，故可基本排除。-肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，肺部啰音不明顯，PPD試驗、結(jié)核抗體等檢查有助于鑒別。該患兒無結(jié)核中毒癥狀，目前暫不考慮，但需進一步觀察及相關(guān)檢查排除。診療計劃一般治療-保持室內(nèi)空氣清新，溫度18-20℃，濕度50%-60%。-保證充足的營養(yǎng)和水分攝入，給予易消化、富含維生素的食物。-經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進炎癥吸收?？垢腥局委?根據(jù)患兒目前情況，考慮細菌感染可能性大，選用頭孢呋辛鈉[具體劑量，根據(jù)體重計算]加入5%葡萄糖注射液[X]ml中靜脈滴注，每日2次。-密切觀察患兒體溫、咳嗽等癥狀變化，3天后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等，評估抗感染效果，必要時調(diào)整抗生素。對癥治療-退熱：當體溫超過38.5℃時，給予布洛芬混懸液[具體劑量，根據(jù)年齡和體重]口服退熱，同時可配合物理降溫，如溫水擦浴等。-止咳祛痰：給予氨溴索注射液[具體劑量，根據(jù)體重計算]加入5%葡萄糖注射液[X]ml中靜脈滴注，每日2次，以促進痰液排出。也可配合霧化吸入治療，用布地奈德混懸液[具體劑量]、異丙托溴銨溶液[具體劑量]、硫酸特布他林霧化液[具體劑量]進行霧化，每日2-3次。病情觀察-密切觀察患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時測量1次，并做好記錄。-觀察患兒咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、量及性質(zhì)變化。-注意觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、睡眠等一般情況，以及有無氣促、發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)。進一步檢查-完善痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。-必要時查支原體抗體、衣原體抗體，排除非典型病原體感染。病程記錄[具體日期][具體時間]首次病程記錄患兒[姓名]，[年齡]，因“發(fā)熱伴咳嗽[X]天”入院。根據(jù)患兒病史、體格檢查及輔助檢查，目前診斷為小兒肺炎（支氣管肺炎）。診斷依據(jù)明確，已與急性支氣管炎、支氣管異物、肺結(jié)核等疾病進行鑒別。目前已給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索止咳祛痰、布洛芬退熱等對癥治療。完善相關(guān)檢查，如痰培養(yǎng)、支原體抗體等。密切觀察患兒病情變化，及時調(diào)整治療方案。[具體日期][具體時間]患兒今日體溫仍有波動，最高體溫38.2℃，咳嗽較前稍減輕，仍有痰不易咳出。精神、食欲較前稍好轉(zhuǎn)。查體：雙肺呼吸音粗，仍可聞及中細濕啰音。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)較前有所下降，為[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，C反應(yīng)蛋白較前降低，為[X]mg/L。繼續(xù)目前抗感染及對癥治療方案，加強拍背促進痰液排出。[具體日期][具體時間]患兒體溫逐漸下降，今日未再發(fā)熱，咳嗽明顯減輕，咳痰較前容易。精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺呼吸音稍粗，濕啰音較前減少。痰培養(yǎng)結(jié)果未回報，支原體抗體、衣原體抗體均為陰性?？紤]目前治療有效，繼續(xù)當前治療，同時鼓勵患兒多飲水。[具體日期][具體時間]患兒一般情況良好，無發(fā)熱，偶有輕咳，無痰。精神、食欲佳。查體：雙肺呼吸音清，未聞及啰音。痰培養(yǎng)結(jié)果回報：未培養(yǎng)出致病菌。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均正常?？紤]患兒病情已明顯好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，繼續(xù)給予止咳藥物鞏固治療2-3天。[具體日期][具體時間]患兒無咳嗽、咳痰，精神、食欲、睡眠正常。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及異常。今日可辦理出院，出院后注意休息，避免著涼，加強營養(yǎng)。門診隨診1周，如有不適及時就診。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：小兒肺炎（支氣管肺炎）-出院診斷：小兒肺炎（支氣管肺炎），治愈-診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索止咳祛痰、布洛芬退熱等對癥治療。治療過程中密切觀察病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。-出院情況：患兒無發(fā)熱、咳嗽、