外科病歷書(shū)寫(xiě)范文一、一般信息姓名：張三性別：男年齡：55歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人出生地：[具體地名]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)右上腹疼痛5年，加重伴發(fā)熱3天。三、現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，不伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，疼痛可自行緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不等，短則數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)則1-2天，均經(jīng)休息及口服“消炎利膽片”后癥狀緩解。3天前，患者進(jìn)食油膩食物后上述癥狀再次發(fā)作，且較前明顯加重，右上腹疼痛呈絞痛樣，向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)寒戰(zhàn)、黃疸。自行口服“消炎利膽片”及“退燒藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“膽囊炎、膽結(jié)石”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約半斤白酒/周。六、婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有1子1女，均體健。七、家族史父母已故（死因不詳），否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：38.5℃-脈搏：92次/分-呼吸：20次/分-血壓：130/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)破損，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。4.頸部頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張。5.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素15μmol/L。-血淀粉酶：正常。2.影像學(xué)檢查-腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，最大者直徑約2.0cm，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。-上腹部CT：膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見(jiàn)高密度影，符合膽囊炎、膽結(jié)石表現(xiàn)。十、初步診斷1.膽囊炎2.膽結(jié)石十一、診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)右上腹疼痛5年，加重伴發(fā)熱3天的病史，疼痛多于進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，此次發(fā)作較前明顯加重，伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱。2.體格檢查：右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素輕度升高，腹部超聲及CT提示膽囊炎、膽結(jié)石。十二、鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速蔓延至全腹，查體全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。該患者無(wú)潰瘍病史，疼痛以右上腹為主，未蔓延至全腹，故可基本排除。2.急性胰腺炎多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。該患者血淀粉酶正常，腹痛以右上腹為主，故可排除。3.肝膿腫多有高熱、寒戰(zhàn)，肝區(qū)持續(xù)性脹痛，伴有乏力、消瘦等全身癥狀。查體肝腫大，肝區(qū)叩擊痛明顯。該患者無(wú)肝腫大，主要以膽囊區(qū)癥狀為主，故可排除。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-禁食、胃腸減壓，減少膽汁及胰液分泌，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。-補(bǔ)液支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2.藥物治療-抗感染治療：選用廣譜抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑，以控制感染。-解痙止痛：給予山莨菪堿或間苯三酚等藥物，緩解膽囊及膽管痙攣，減輕疼痛。-保肝治療：給予還原型谷胱甘肽等藥物，保護(hù)肝細(xì)胞，降低轉(zhuǎn)氨酶。3.手術(shù)治療待患者病情穩(wěn)定，感染控制后，擇期行膽囊切除術(shù)。手術(shù)方式可選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，根據(jù)患者具體情況及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定。4.觀察病情變化密切觀察患者生命體征、腹痛情況及腹部體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。十四、病程記錄[具體年月日]首次病程記錄患者張三，男，55歲，因“反復(fù)右上腹疼痛5年，加重伴發(fā)熱3天”入院?；颊呒韧蟹磸?fù)右上腹疼痛病史，多于進(jìn)食油膩食物后發(fā)作，此次發(fā)作較前明顯加重，伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱。體格檢查：體溫38.5℃，右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，肝功能示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素輕度升高，腹部超聲及CT提示膽囊炎、膽結(jié)石。初步診斷：1.膽囊炎；2.膽結(jié)石。診斷依據(jù)：患者有典型的右上腹疼痛病史，結(jié)合體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷明確。鑒別診斷：已排除胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、肝膿腫等疾病。診療計(jì)劃：目前給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液支持治療，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染，山莨菪堿解痙止痛，還原型谷胱甘肽保肝治療。密切觀察患者病情變化，待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。[具體年月日]患者今日仍有右上腹疼痛，但較前有所減輕，體溫38.0℃。查體：右上腹壓痛較前減輕，反跳痛及肌緊張仍存在，Murphy征陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞80%。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)抗感染及支持治療。[具體年月日]患者腹痛明顯緩解，體溫降至正常。查體：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張基本消失，Murphy征弱陽(yáng)性。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素12μmol/L。考慮患者病情穩(wěn)定，感染基本控制，擬于明日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，備皮、備血，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。[具體年月日]患者今日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中見(jiàn)膽囊增大，壁增厚，與周?chē)M織粘連，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)石，最大者直徑約2.0cm。完整切除膽囊，術(shù)后安返病房。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及腹部體征變化，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液支持治療。[具體年月日]患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，切口無(wú)滲血、滲液。患者訴切口疼痛，可忍受。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。繼續(xù)目前治療方案。[具體年月日]患者術(shù)后第2天，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)少量流食。切口換藥，見(jiàn)切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。復(fù)查血常規(guī)、肝功能基本正常。繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液支持治療，逐漸減少補(bǔ)液量。[具體年月日]患者術(shù)后第5天，一般情況良好，無(wú)腹痛、腹脹，飲食及睡眠可。切口拆線，愈合甲級(jí)?；颊咭蟪鲈海?jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。出院后注意休息，清淡飲食，1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷-膽囊炎-膽結(jié)石5.出院診斷-膽囊炎-膽結(jié)石6.診療經(jīng)過(guò)患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為膽囊炎、膽結(jié)石。給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液支持、抗感染、解痙止痛及保肝等治療，待病情穩(wěn)定后于[具體手術(shù)日期]在全身麻醉下行