心功能不全病歷書寫范文一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)胸悶、氣促[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，活動后明顯，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)診治。此后上述癥狀呈間歇性發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，程度逐漸加重，每次發(fā)作持續(xù)時間延長。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖等檢查，診斷為“冠心病”，給予藥物治療（具體藥物不詳），癥狀有所改善，但仍時有發(fā)作。[X]天前，患者因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，且較前明顯加重，休息后不能緩解，伴有咳嗽、咳痰，為白色泡沫樣痰，量不多，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“心功能不全”收入院。自起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，平時不規(guī)則服用降壓藥物（具體藥物不詳），血壓控制情況不詳。否認糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷、手術(shù)史，否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史出生并居住于本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；少量飲酒，已戒酒[X]年。無藥物及食物過敏史?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史父母已故（死因不詳），否認家族性遺傳病史。體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫值]℃-脈搏：[具體脈搏值]次/分-呼吸：[具體呼吸值]次/分-血壓：[具體血壓值]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，半臥位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。5.頸部-頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部-胸廓：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，以雙下肺為著，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線外[具體數(shù)值]cm處，搏動彌散，無震顫，心界向兩側(cè)擴大。心率[具體心率值]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，[具體次數(shù)]次/分，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。7.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)中，邊緣鈍，有壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，[具體次數(shù)]次/分。8.脊柱四肢-脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢中度凹陷性水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞[具體百分比]，淋巴細胞[具體百分比]，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。2.血生化：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L。腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。電解質(zhì)：鉀[具體數(shù)值]mmol/L，鈉[具體數(shù)值]mmol/L，氯[具體數(shù)值]mmol/L，鈣[具體數(shù)值]mmol/L。血糖：[具體數(shù)值]mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，國際標準化比值[具體數(shù)值]。4.心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L，肌紅蛋白[具體數(shù)值]ng/ml。5.BNP：[具體數(shù)值]pg/ml。6.心電圖：竇性心律，心率[具體心率值]次/分，ST-T改變，可見室性期前收縮。7.心臟超聲：左心房內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心房內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，室間隔厚度[具體數(shù)值]mm，左室后壁厚度[具體數(shù)值]mm，射血分數(shù)[具體百分比]。提示左心房、左心室增大，室壁運動減弱，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（輕度）。8.胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，可見斑片狀陰影，心影增大，呈梨形。初步診斷1.心功能不全，NYHA分級[具體分級]2.冠心病3.高血壓病[具體分級]極高危組4.心律失常室性期前收縮診斷依據(jù)1.心功能不全，NYHA分級[具體分級]-患者有反復(fù)胸悶、氣促病史，近期癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，雙肺可聞及濕啰音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫，心臟超聲提示左心房、左心室增大，射血分數(shù)降低，BNP明顯升高，故考慮心功能不全診斷明確。根據(jù)患者目前活動受限程度，參照NYHA分級標準，判斷為[具體分級]。2.冠心病-患者有胸悶、氣促等心肌缺血癥狀，心電圖有ST-T改變，結(jié)合患者年齡及高血壓、吸煙等危險因素，故考慮冠心病診斷。3.高血壓病[具體分級]極高危組-患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達[具體血壓值]mmHg，已符合高血壓病診斷?；颊吆喜⒐谛牟?、心功能不全，故屬于極高危組。4.心律失常室性期前收縮-心電圖可見室性期前收縮，故診斷明確。鑒別診斷1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）-COPD患者也可出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，但多有慢性咳嗽、咳痰病史，活動后氣促進行性加重，肺功能檢查可有阻塞性通氣功能障礙。該患者無慢性咳嗽、咳痰病史，胸部X線及心臟超聲提示心臟改變?yōu)橹鳎士膳c之鑒別。2.擴張型心肌病-擴張型心肌病主要表現(xiàn)為進行性心力衰竭、心律失常等，心臟超聲可見全心擴大，心肌收縮力減弱。該患者雖有心臟擴大及心功能不全表現(xiàn)，但結(jié)合其有冠心病病史，故考慮冠心病導(dǎo)致的心功能不全可能性大，需進一步觀察病情及相關(guān)檢查以鑒別。3.肺栓塞-肺栓塞患者可突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，D-二聚體可升高，肺動脈CTA有助于診斷。該患者無胸痛、咯血等典型癥狀，D-二聚體正常，故可暫不考慮。診療計劃1.一般治療-臥床休息，取半臥位，減少回心血量，減輕心臟負擔。-持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。-低鹽、低脂、易消化飲食，控制液體入量，記錄24小時出入量。2.藥物治療-利尿劑：呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日[具體次數(shù)]次，根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整劑量，以減輕心臟前負荷。同時注意補鉀，可口服氯化鉀緩釋片[具體劑量]g，每日[具體次數(shù)]次。-血管擴張劑：硝酸甘油[具體劑量]mg加入[具體液體]ml生理鹽水中，以[具體速度]ml/h靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，擴張血管，減輕心臟前后負荷。-正性肌力藥物：西地蘭[具體劑量]mg加入[具體液體]ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，以增強心肌收縮力，控制心室率。-β-受體阻滯劑：待患者病情穩(wěn)定后，可小劑量起始應(yīng)用美托洛爾[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，逐漸增加劑量，以改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可選用培哚普利[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，或纈沙坦[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），改善心肌重構(gòu)。-抗心律失常藥物：對于室性期前收縮，可選用胺碘酮[具體劑量]mg加入[具體液體]ml葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，然后以[具體速度]mg/min靜脈維持，根據(jù)心律失?？刂魄闆r調(diào)整劑量。-調(diào)脂藥物：阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚一次，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。-抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg，每日一次，氯吡格雷片[具體劑量]mg，每日一次，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。3.進一步檢查-動態(tài)心電圖監(jiān)測，了解心律失常的發(fā)作情況及心率變異性。-冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變情況，指導(dǎo)進一步治療。-復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、BNP等指標，觀察病情變化及治療效果。4.病情觀察-密切觀察患者生命體征、癥狀及體征變化，包括心率、血壓、呼吸、體溫、胸悶氣促癥狀、肺部啰音、水腫情況等。-觀察藥物不良反應(yīng)，如利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、ACEI導(dǎo)致的干咳等。5.健康教育-向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、注意事項等，提高患者的自我管理能力。-指導(dǎo)患者合理飲食、適當運動、規(guī)律服藥，避免勞累、感染等誘發(fā)因素。病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[具體姓名]，[具體性別]，[具體年齡]歲，因“反復(fù)胸悶、氣促[X]年，加重[X]天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈穂X]年，吸煙史[X]年。入院查體：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，雙肺可聞及濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心率[具體心率值]次/分，心律不齊，可聞及室性期前收縮，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下[具體數(shù)值]cm，質(zhì)中，有壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、心肌損傷標志物、BNP、心電圖、心臟超聲、胸部X線等結(jié)果如上述。初步診斷：1.心功能不全，NYHA分級[具體分級]；2.冠心?。?.高血壓病[具體分級]極高危組；4.心律失常室性期前收縮。診斷依據(jù)明確，已行鑒別診斷。目前治療上給予臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食，同時給予呋塞米利尿、硝酸甘油擴血管、西地蘭增強心肌收縮力等治療，密切觀察病情變化。待病情穩(wěn)定后進一步完善冠狀動脈造影等檢查。[具體日期]患者今日仍感胸悶、氣促，較前稍有緩解，咳嗽、咳痰減輕。查體：體溫正常，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg，雙肺濕啰音較前減少，心率[具體心率值]次/分，仍可聞及室性期前收縮。復(fù)查BNP較前有所下降，血電解質(zhì)正常。繼續(xù)目前治療方案，注意觀察病情變化。[具體日期]患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，可平臥休息。查體：頸靜脈怒張減輕，雙肺濕啰音明顯減少，肝肋下較前回縮，雙下肢水腫減輕。今日已加用美托洛爾[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次，繼續(xù)觀察心率、血壓變化。[具體日期]患者病情穩(wěn)定，無明顯胸悶、氣促癥狀。動態(tài)心電圖提示室性期前收縮較前減少。今日行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示冠狀動脈[具體血管]狹窄[具體百分比]，根據(jù)造影結(jié)果，與患者及家屬溝通后，決定擇期行冠狀動脈支架置入術(shù)。[具體日期]患者在局麻下行冠狀動脈支架置入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中植入支架[具體數(shù)量]枚。術(shù)后安返病房，給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，低分子肝素抗凝等治療，密切觀察穿刺部位有無出血、血腫，以及患者生命體征和心電圖變化。[具體日期]患者術(shù)后恢復(fù)良好，穿刺部位無出血、血腫，生命體征平穩(wěn)，心電圖無明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，囑患者臥床休息，避免劇烈活動。[具體日期出院記錄]患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為心功能不全、冠心病、高血壓病、心律失常。經(jīng)積極治療，包括藥物治療及冠狀動脈支架置入術(shù)，患者病情明顯改善，目前無胸悶、氣促等不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力