小兒肺部感染病歷范文一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：未婚出生地：[具體出生地]職業(yè)：無（兒童）入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱伴咳嗽5天。三、現(xiàn)病史患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，呈稽留熱型，無寒戰(zhàn)、抽搐。同時伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，較劇烈，有痰，不易咳出，無犬吠樣咳嗽及聲音嘶啞。無喘息、氣促，無呼吸困難。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”等藥物口服治療3天，癥狀無明顯緩解。近2天來，患兒發(fā)熱仍持續(xù)，咳嗽較前加重，遂來我院就診。自起病以來，患兒精神欠佳，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。四、既往史既往體健，無“麻疹、水痘、百日咳”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。按計劃接種疫苗。五、個人史患兒為足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息、搶救史。母乳喂養(yǎng)至6個月，隨后逐漸添加輔食，現(xiàn)飲食基本正常。生長發(fā)育正常，智力與同齡兒相仿。六、家族史父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查-生命體征：體溫38.8℃，脈搏130次/分，呼吸32次/分，血壓80/50mmHg。-一般情況：急性熱病容，神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動體位，查體欠合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，皮下脂肪豐滿。-頭頸部：頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。眼臉無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇稍紅，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱。叩診呈清音，肺下界移動度正常。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音，以右肺為著，未聞及哮鳴音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫。心界不大，心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。-四肢脊柱：四肢活動自如，無畸形，肌張力正常。脊柱無側(cè)彎及后凸畸形。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：25mg/L。-降鈣素原：0.3ng/ml。-胸部X線片：右肺中葉及下葉可見斑片狀陰影，邊緣模糊，密度不均。九、初步診斷小兒肺部感染十、診斷依據(jù)1.癥狀：發(fā)熱伴咳嗽5天，咳嗽較劇烈，有痰不易咳出。2.體征：雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音，以右肺為著。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，胸部X線片顯示右肺中葉及下葉斑片狀陰影。十一、鑒別診斷1.急性支氣管炎：也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，可隨咳嗽而改變。該患兒咳嗽較劇烈，肺部有固定的中細(xì)濕啰音，且胸部X線片有肺部炎癥表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長。該患兒無喘息病史，肺部未聞及哮鳴音，故可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長時間。胸部X線片表現(xiàn)多有特征性改變，如肺部空洞、粟粒樣結(jié)節(jié)等。該患兒無結(jié)核中毒癥狀，胸部X線片表現(xiàn)不支持肺結(jié)核，必要時可進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗、痰找結(jié)核菌等檢查以鑒別。十二、診療計劃1.一般治療-保持病房空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。-給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證充足的水分?jǐn)z入。-經(jīng)常變換體位，以利于痰液排出。2.抗感染治療-選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注，劑量為100mg/（kg·d），分2次給藥，以控制肺部感染。-根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素的使用。3.對癥治療-退熱：體溫超過38.5℃時，給予布洛芬混懸液口服退熱，同時可配合物理降溫，如溫水擦浴等。-止咳祛痰：給予氨溴索注射液靜脈滴注，劑量為15mg/次，每日2次，以促進(jìn)痰液排出。也可配合霧化吸入治療，選用布地奈德混懸液、沙丁胺醇霧化溶液等，以減輕氣道炎癥，緩解咳嗽癥狀。4.病情觀察-密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)等生命體征變化。-觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量、性質(zhì)等。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X線片等，以評估治療效果。十三、病程記錄[具體日期1]，[星期]，[上午/下午][X]時患兒今日入院，完善相關(guān)檢查。目前診斷為小兒肺部感染。給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索止咳祛痰、布洛芬退熱等治療。患兒精神欠佳，仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，咳嗽較頻繁，有痰不易咳出。繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期2]，[星期]，[上午/下午][X]時患兒經(jīng)治療后，體溫較前有所下降，波動在37.5-38℃之間?？人陨詼p輕，仍有痰。查體：雙肺呼吸音粗，中細(xì)濕啰音較前稍減少。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵患兒多飲水，促進(jìn)痰液排出。[具體日期3]，[星期]，[上午/下午][X]時患兒體溫基本恢復(fù)正常，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲有所增加?？人悦黠@減輕，咳痰較前容易。查體：雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量散在的細(xì)濕啰音。考慮治療有效，繼續(xù)目前治療。今日已留取痰標(biāo)本送培養(yǎng)，待結(jié)果回報后調(diào)整抗生素。[具體日期4]，[星期]，[上午/下午][X]時痰培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎鏈球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感。繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉抗感染治療?；純翰∏榉€(wěn)定，無發(fā)熱，咳嗽進(jìn)一步減輕，偶有少量白痰。雙肺細(xì)濕啰音明顯減少。[具體日期5]，[星期]，[上午/下午][X]時患兒一般情況良好，無發(fā)熱、咳嗽，精神、食欲正常。查體：雙肺呼吸音清，未聞及啰音。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均正常，胸部X線片示肺部炎癥較前明顯吸收?？紤]患兒病情治愈，今日出院。出院后囑家長注意加強(qiáng)患兒護(hù)理，避免著涼，合理喂養(yǎng)，定期復(fù)查。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：小兒肺部感染5.出院診斷：小兒肺部感染6.診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為小兒肺部感染。給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索止咳祛痰、布洛芬退熱等治療。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，繼續(xù)使用敏感抗生素。經(jīng)過治療，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀消失，肺部