手術(shù)麻醉記錄單填寫規(guī)范及注意事項麻醉記錄單作為圍術(shù)期麻醉管理的核心醫(yī)療文書，不僅是麻醉過程的客觀記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)療糾紛舉證、臨床科研與教學(xué)的重要依據(jù)。其填寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性與完整性，直接關(guān)系到患者安全與醫(yī)療行為的合法性。以下從填寫規(guī)范與注意事項兩方面，結(jié)合臨床實踐要點展開闡述。一、填寫規(guī)范：精準(zhǔn)還原麻醉全過程（一）基本信息：錨定患者與手術(shù)核心要素1.患者與手術(shù)信息患者姓名、性別、年齡、病案號需與住院病歷完全一致；手術(shù)名稱應(yīng)與《手術(shù)知情同意書》《手術(shù)通知單》保持精準(zhǔn)對應(yīng)（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”而非“膽囊手術(shù)”）；手術(shù)間、術(shù)者、麻醉醫(yī)師等信息需實時更新，避免因人員調(diào)整或場地變更導(dǎo)致記錄偏差。麻醉方式需明確具體類型，如“椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合，L?-?間隙）”“靜吸復(fù)合全身麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼誘導(dǎo)，七氟烷維持）”，忌用“全麻”“局麻”等模糊表述。2.術(shù)前評估與ASA分級術(shù)前訪視記錄需包含患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ纭案哐獕翰?級，規(guī)律服用氨氯地平”）、氣道評估（如“Mallampati分級Ⅱ級，甲頦距離6cm”）、ASA分級（如“ASAⅢ級（心功能Ⅱ級）”）。分級需嚴(yán)格遵循美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者術(shù)前狀態(tài)動態(tài)調(diào)整（如急診手術(shù)需標(biāo)注“急診”）。（二）麻醉過程：時間軸與關(guān)鍵操作的精準(zhǔn)耦合1.階段劃分與時間記錄麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒階段需以分鐘級精度記錄起始與結(jié)束時間（如“誘導(dǎo)：09:15-09:20，維持：09:20-11:45，蘇醒：11:45-12:00”）。特殊操作（如氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、動靜脈置管）需記錄具體時間、操作細(xì)節(jié)及并發(fā)癥（如“09:18氣管插管（經(jīng)口，7.5#導(dǎo)管），聲門暴露Ⅱ級，插管順利”“09:25左橈動脈穿刺，首次測壓130/85mmHg”）。2.用藥記錄：劑量、途徑與時效的三維追蹤麻醉藥、輔助藥、血管活性藥需逐項記錄藥名（通用名）、劑量（精確至0.1mg或1ml）、給藥途徑、時間。例如：“09:15丙泊酚120mg（1.5mg/kg）靜注（誘導(dǎo)）”“10:30麻黃堿6mg靜注（BP下降至85/50mmHg，予擴容后追加）”。禁用商品名或縮寫（如“丙泊酚”而非“得普利麻”，“芬太尼”而非“Fent”），并標(biāo)注藥物濃度（如“羅庫溴銨0.6mg/kg（10mg/2ml，予6ml）”）。（三）生命體征：動態(tài)監(jiān)測與異常干預(yù)的閉環(huán)管理1.監(jiān)測頻率與指標(biāo)術(shù)中生命體征需每5-15分鐘記錄一次（根據(jù)手術(shù)風(fēng)險與麻醉深度調(diào)整），包含無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO?）、呼氣末二氧化碳（PETCO?）、體溫（核心/體表）。麻醉深度監(jiān)測（如BIS、熵指數(shù)）需同步記錄數(shù)值（如“BIS45-60”）。記錄需體現(xiàn)“基線-波動-干預(yù)-轉(zhuǎn)歸”的邏輯：如“10:25HR125次/分（基線85次/分），考慮淺麻醉，予瑞芬太尼0.5μg/kg靜注，10:28HR95次/分”。2.液體管理與出入量晶體液、膠體液、血液制品的輸入量需按時間節(jié)點累加記錄（如“09:30-10:30復(fù)方氯化鈉1000ml，羥乙基淀粉500ml”）；尿量、失血量（如“術(shù)中失血約300ml（吸引器+紗布稱重）”）需實時更新，與循環(huán)監(jiān)測數(shù)據(jù)聯(lián)動分析（如“尿量200ml/2h，CVP8cmH?O，予加快補液”）。（四）特殊事件：風(fēng)險處置的全程留痕術(shù)中出現(xiàn)過敏反應(yīng)、惡性高熱、循環(huán)驟停、氣道梗阻等事件，需以時間點為軸詳細(xì)記錄：事件觸發(fā)：“11:00患者突發(fā)皮疹，BP70/40mmHg，考慮抗生素過敏”；處置措施：“11:01停用可疑藥物，予腎上腺素0.1mg靜注，地塞米松10mg靜注”；轉(zhuǎn)歸驗證：“11:05BP95/60mmHg，皮疹漸退”。需標(biāo)注事件與麻醉操作的關(guān)聯(lián)（如“椎管內(nèi)穿刺后即刻出現(xiàn)全脊髓麻醉”），為后續(xù)復(fù)盤提供依據(jù)。（五）術(shù)后與隨訪：麻醉管理的延續(xù)性記錄術(shù)后需記錄蘇醒狀態(tài)（如“12:00呼之睜眼，潮氣量5ml/kg，拔除氣管導(dǎo)管”）、鎮(zhèn)痛方式（如“靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，背景量2ml/h，bolus1ml，鎖定15min）”）、離室標(biāo)準(zhǔn)（如“Aldrete評分9分，轉(zhuǎn)PACU”）。術(shù)后24小時隨訪需記錄并發(fā)癥（如“術(shù)后惡心嘔吐，予昂丹司瓊4mg靜注后緩解”），體現(xiàn)麻醉管理的全程責(zé)任。二、注意事項：規(guī)避風(fēng)險，保障醫(yī)療文書效力（一）及時性：同步記錄，拒絕“回憶式”填寫麻醉記錄需術(shù)中實時記錄，避免術(shù)后憑記憶補填（易導(dǎo)致時間線混亂、數(shù)據(jù)失真）?？刹捎谩胺侄斡涗?即時標(biāo)注”模式：誘導(dǎo)期集中記錄用藥與操作，維持期每10分鐘標(biāo)記生命體征，特殊事件發(fā)生時立即記錄時間與處置。術(shù)后需在患者入PACU或病房后30分鐘內(nèi)完成記錄閉環(huán)。（二）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)真實，邏輯自洽1.生命體征與監(jiān)護儀一致：禁止主觀臆造或修改監(jiān)護儀數(shù)據(jù)，異常波動需結(jié)合臨床解釋（如“BP驟降，考慮體位變動”）。2.用藥劑量與實際給藥匹配：需與麻醉藥品使用登記本、注射器刻度核對（如“丙泊酚20ml（200mg）靜注”需與空安瓿、注射器殘留量驗證）。3.術(shù)語規(guī)范，避免歧義：如“局麻強化”需明確為“局部浸潤麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜”，“淺麻醉”需結(jié)合BIS或MAC值量化。（三）完整性：全周期覆蓋，無關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失術(shù)前訪視遺漏（如“未記錄患者哮喘病史”）、術(shù)中操作省略（如“未記錄動脈血氣分析結(jié)果”）、術(shù)后隨訪空白（如“未記錄鎮(zhèn)痛效果”）均會降低文書效力。需建立“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期檢查清單，確保關(guān)鍵節(jié)點（如麻醉開始/結(jié)束、插管/拔管、輸血/停藥）無遺漏。（四）規(guī)范性：筆跡、修改與簽名的合規(guī)性1.字跡清晰，禁用簡寫：需用正楷或規(guī)范字體，避免“速記式”潦草（如“麻黃”“羅庫”易誤解）。2.修改規(guī)范，留痕可溯：如需修改，需用雙橫線劃去原內(nèi)容（保留可辨認(rèn)性），旁注修改時間、原因及簽名（如“原記錄‘BP90/60’改為‘BP85/55’（10:30王XX），因監(jiān)護儀數(shù)據(jù)更新”）。3.簽名與時間戳：麻醉醫(yī)師、巡回護士需在記錄完成后即時簽名，并標(biāo)注精確時間（如“12:00李XX（麻醉醫(yī)師）”“12:05張XX（巡回護士）”），確保責(zé)任可追溯。（五）法律意識：醫(yī)療行為的“書面見證”麻醉記錄單是法律文書，需意識到其在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。嚴(yán)禁偽造記錄（如“提前記錄未執(zhí)行的操作”“隱瞞并發(fā)癥”），需如實反映麻醉過程的“真實世界”——包括操作失誤、藥物不良反應(yīng)、病情波動等，通過規(guī)范記錄體現(xiàn)“合理診療”的邏輯鏈。結(jié)語：以規(guī)范記錄守護麻醉安全底線手術(shù)麻醉記錄單的填寫，是麻醉醫(yī)師“臨床思維+文書能力”的綜合體現(xiàn)。從基礎(chǔ)信息的精準(zhǔn)錨定，到生命體征的動態(tài)追蹤，再到特殊事件的規(guī)范處置，每一個細(xì)