一、總則多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）感染是當(dāng)前醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)與難點(diǎn)，其傳播會(huì)直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。為規(guī)范MDRO感染的預(yù)防與控制工作，降低交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)范并結(jié)合臨床實(shí)踐，制定本流程規(guī)范。本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的MDRO感染防控工作。二、術(shù)語(yǔ)與定義（一）多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)臨床使用的三類或以上結(jié)構(gòu)不同的抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等）同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)的MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）等。三、防控核心流程（一）監(jiān)測(cè)與篩查管理1.篩查對(duì)象重點(diǎn)篩查以下人群：新入院患者（24小時(shí)內(nèi)）、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、血液科、神經(jīng)外科等高危科室患者、長(zhǎng)期住院（≥7天）患者、接受侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）或廣譜抗菌藥物治療的患者。2.篩查方法采集標(biāo)本（如鼻拭子、肛拭子、傷口分泌物、痰標(biāo)本等），通過(guò)微生物培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測(cè)MDRO。高風(fēng)險(xiǎn)科室可采用主動(dòng)篩查，普通科室以臨床診斷性檢測(cè)為主。3.監(jiān)測(cè)頻率新入院高?；颊?4小時(shí)內(nèi)完成首次篩查；ICU患者每周篩查1次；長(zhǎng)期住院患者每7-10天復(fù)查，或根據(jù)病情變化調(diào)整。（二）報(bào)告與預(yù)警機(jī)制1.臨床報(bào)告臨床科室檢出MDRO后，主管醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并通知科室感控護(hù)士；微生物實(shí)驗(yàn)室需在檢測(cè)結(jié)果出具后1小時(shí)內(nèi)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)推送預(yù)警信息至感染管理科、臨床科室及相關(guān)部門。2.感染管理科響應(yīng)感染管理科接到報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)完成病例核實(shí)與現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，分析感染源、傳播途徑，評(píng)估防控措施落實(shí)情況，并將信息反饋至臨床科室。（三）隔離防控措施1.隔離方式優(yōu)先采取單間隔離；若條件受限，可將同類MDRO感染/定植患者安置于同一病室（床間距≥1.2米），禁止與免疫功能低下、開(kāi)放性傷口等易感患者同室。2.隔離標(biāo)識(shí)病室門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)（如黃色警示牌），注明MDRO類型；病歷夾、床頭卡粘貼醒目標(biāo)簽，提醒醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行隔離措施。3.陪護(hù)與探視管理限制非必要探視，陪護(hù)人員需經(jīng)感控培訓(xùn)（手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用等），進(jìn)入病室時(shí)佩戴口罩、手套，接觸患者后嚴(yán)格手衛(wèi)生。（四）消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔高頻接觸表面（床欄、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵等）每日至少消毒2次，污染時(shí)立即消毒；采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇血漬、分泌物污染時(shí)，使用1000mg/L含氯消毒劑。2.醫(yī)療器械管理MDRO感染患者使用的醫(yī)療器械（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)）實(shí)行專人專用，用后采用75%乙醇或?qū)Ｓ孟緞┎潦孟荆粡?fù)用器械（如內(nèi)鏡、導(dǎo)管）嚴(yán)格執(zhí)行“一用一消毒/滅菌”，禁止與其他患者混用。3.終末消毒患者轉(zhuǎn)出、出院或死亡后，立即對(duì)病室進(jìn)行終末消毒：空氣采用紫外線照射或空氣消毒機(jī)消毒30-60分鐘；物表、地面用1000mg/L含氯消毒劑擦拭；床單元更換所有織物，并用床單元消毒機(jī)消毒。（五）人員操作規(guī)范1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員接觸患者前、后，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸患者體液、分泌物后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動(dòng)水洗手或速干手消毒劑揉搓，時(shí)間≥15秒）。2.防護(hù)用品使用接觸患者血液、體液、分泌物時(shí)，戴一次性手套；進(jìn)行侵入性操作或患者分泌物可能噴濺時(shí)，加穿隔離衣、戴護(hù)目鏡/面屏。脫手套、隔離衣后立即手衛(wèi)生。3.診療順序醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先診療護(hù)理MDRO感染/定植患者，再處理其他患者；若需同時(shí)照顧多例患者，應(yīng)按“清潔患者→疑似感染患者→MDRO感染患者”的順序操作，避免交叉污染。（六）抗菌藥物管理1.精準(zhǔn)用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物；微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)出具藥敏報(bào)告，為臨床用藥提供依據(jù)。2.用藥監(jiān)測(cè)臨床藥師定期督查MDRO感染患者的抗菌藥物使用，評(píng)估用藥合理性，及時(shí)干預(yù)過(guò)度使用、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，降低耐藥菌誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)。（七）培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)對(duì)象覆蓋醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師）、保潔人員、后勤人員及陪護(hù)人員，重點(diǎn)培訓(xùn)MDRO防控知識(shí)、手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、消毒規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式新員工入職時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)；在職人員每年至少接受1次復(fù)訓(xùn)，采用理論授課、案例分析、情景模擬（如手衛(wèi)生操作、隔離衣穿脫）等方式。3.考核評(píng)估培訓(xùn)后通過(guò)理論考試（選擇題、案例分析題）、操作考核（手衛(wèi)生正確率、防護(hù)用品穿脫規(guī)范性）評(píng)估效果，未達(dá)標(biāo)者需補(bǔ)考直至合格。（八）質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.督查機(jī)制感染管理科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，每周抽查臨床科室的隔離措施落實(shí)、手衛(wèi)生依從性、消毒效果等，記錄問(wèn)題并反饋整改。2.數(shù)據(jù)分析每月統(tǒng)計(jì)MDRO感染率、檢出率、隔離落實(shí)率、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)，繪制趨勢(shì)圖；對(duì)異常數(shù)據(jù)（如感染率驟升）開(kāi)展根因分析。3.PDCA循環(huán)針對(duì)督查與數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒不規(guī)范），制定整改措施（如增設(shè)手消毒劑、強(qiáng)化培訓(xùn)），跟蹤效果并持續(xù)優(yōu)化流程。四、應(yīng)急處理流程（一）暴發(fā)事件判定當(dāng)同一科室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源MDRO感染（藥敏譜、基因型一致），或短期內(nèi)MDRO感染率顯著高于基線水平時(shí)，判定為暴發(fā)事件。（二）應(yīng)急響應(yīng)1.啟動(dòng)預(yù)案感染管理科立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急小組，暫停高?？剖倚禄颊呤罩危ū匾獣r(shí)），加強(qiáng)病區(qū)通風(fēng)與消毒。2.強(qiáng)化監(jiān)測(cè)對(duì)病區(qū)所有患者開(kāi)展主動(dòng)篩查（每日1次），追蹤密切接觸者（同病室患者、陪護(hù)人員），采集標(biāo)本檢測(cè)MDRO。3.控制措施對(duì)確診/疑似感染患者實(shí)施單間隔離，增加環(huán)境消毒頻次（每4小時(shí)1次）；邀請(qǐng)感染病專家、臨床藥師參與，優(yōu)化抗菌藥物使用方案。4.上報(bào)與反饋24小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地衛(wèi)生健康行政部門、疾控中心，定期向臨床科室反饋疫情進(jìn)展與防控要求。五、附件（參考模板）（一）多重耐藥菌感染患者告知書(shū)（內(nèi)容包括MDRO危害、隔離目的、患者及陪護(hù)注意事項(xiàng)等，供臨床科室向患者及家屬宣教使用）（二）消毒與隔離措施落實(shí)記錄表（記錄手衛(wèi)生依從性