脾破裂的應(yīng)急處理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急診科快速評(píng)估01院前緊急處置03分級(jí)手術(shù)干預(yù)04術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)05重癥支持治療06多學(xué)科協(xié)作機(jī)制院前緊急處置01初步評(píng)估與生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)與循環(huán)評(píng)估立即檢查患者意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、皮膚黏膜色澤及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，識(shí)別休克早期表現(xiàn)（如脈壓差縮小、心動(dòng)過(guò)速）。合并傷篩查因脾破裂常合并肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚬桥韫钦郏杩焖倥挪樾夭俊⒓怪肮桥钃p傷，避免漏診多發(fā)性創(chuàng)傷。腹部體征檢查觀察有無(wú)左上腹壓痛、肌緊張、反跳痛及Kehr征（左肩放射性疼痛），評(píng)估腹脹程度及移動(dòng)性濁音，警惕腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致的腹膜刺激征。液體復(fù)蘇策略優(yōu)先選擇14-16G大口徑靜脈導(dǎo)管，建立兩條以上靜脈通路，初始輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）15-20ml/kg，維持收縮壓≥90mmHg。輸血準(zhǔn)備若患者存在持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）或血紅蛋白<7g/dL，立即申請(qǐng)配血，優(yōu)先輸注O型陰性紅細(xì)胞懸液，必要時(shí)啟動(dòng)大量輸血協(xié)議（MTP）。血管活性藥物應(yīng)用在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，可謹(jǐn)慎使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持器官灌注，避免過(guò)度升壓加重出血。建立靜脈通道擴(kuò)容快速轉(zhuǎn)運(yùn)決策實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)指征判定對(duì)疑似Ⅲ級(jí)及以上脾破裂（如脾門(mén)血管損傷）或合并失血性休克者，需在初步穩(wěn)定后15分鐘內(nèi)啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，優(yōu)先選擇具備急診手術(shù)能力的創(chuàng)傷中心。途中監(jiān)護(hù)措施轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧，每5分鐘記錄一次尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h），使用加溫毯預(yù)防低體溫，避免不必要的體位變動(dòng)。院前-院內(nèi)銜接提前通知目標(biāo)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備急診剖腹探查或血管介入設(shè)備，傳輸患者生命體征及初步影像資料（如FAST超聲結(jié)果）。急診科快速評(píng)估02重點(diǎn)檢查左上腹是否存在壓痛、反跳痛及肌緊張，脾破裂患者常表現(xiàn)為局部腹膜刺激征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全腹壓痛。創(chuàng)傷重點(diǎn)腹部查體腹部壓痛與肌緊張?jiān)u估通過(guò)叩診判斷腹腔內(nèi)是否存在游離液體（積血），脾破裂后出血量較大時(shí)可能出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，提示腹腔內(nèi)出血量超過(guò)500ml。移動(dòng)性濁音與叩診檢查Kehr征（左肩部放射性疼痛）因膈肌受血液刺激引起，Balance征（左上腹固定濁音區(qū)）提示脾周血腫形成，均為脾破裂特異性體征。Kehr征與Balance征鑒別床旁超聲（FAST）檢查腹腔游離液體篩查FAST檢查重點(diǎn)觀察脾周、肝腎隱窩、盆腔等區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)提示腹腔積血，敏感性可達(dá)85%以上，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。脾實(shí)質(zhì)損傷分級(jí)初判通過(guò)超聲觀察脾臟包膜連續(xù)性、實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或裂傷深度，輔助判斷損傷分級(jí)（如Ⅰ級(jí)被膜下血腫或Ⅲ級(jí)脾門(mén)撕裂）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出血進(jìn)展對(duì)于疑似脾破裂但生命體征穩(wěn)定的患者，可每30分鐘重復(fù)FAST檢查，對(duì)比積血量變化以評(píng)估是否需要緊急手術(shù)干預(yù)。立即抽取血樣進(jìn)行交叉配血，備足4-6單位紅細(xì)胞懸液及新鮮冰凍血漿，脾破裂大出血患者可能需大量輸血（MT）支持。交叉配血與備血方案緊急配血與凝血功能篩查檢測(cè)PT、APTT、INR及纖維蛋白原水平，脾破裂合并凝血功能障礙（如創(chuàng)傷性凝血?。r(shí)需補(bǔ)充凝血因子或血小板。凝血功能與血小板檢測(cè)通過(guò)TEG動(dòng)態(tài)評(píng)估凝血全貌，指導(dǎo)成分輸血（如冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物），糾正纖溶亢進(jìn)或低凝狀態(tài)。血栓彈力圖（TEG）應(yīng)用分級(jí)手術(shù)干預(yù)03保守治療指征把握患者需無(wú)持續(xù)性低血壓或休克表現(xiàn)，血紅蛋白水平穩(wěn)定，且無(wú)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的影像學(xué)證據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定僅適用于Ⅰ級(jí)或部分Ⅱ級(jí)脾損傷（裂傷長(zhǎng)度≤5cm、深度≤1cm），且無(wú)脾門(mén)血管受累或腹膜刺激征?；颊咝锜o(wú)凝血功能障礙、門(mén)脈高壓等基礎(chǔ)疾病，且年齡≤55歲以降低保守治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。損傷分級(jí)限制需具備ICU監(jiān)護(hù)能力，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白及腹部CT復(fù)查，確保病情無(wú)惡化趨勢(shì)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件01020403合并癥排除脾動(dòng)脈栓塞技術(shù)要點(diǎn)選擇性血管造影通過(guò)股動(dòng)脈穿刺插管至脾動(dòng)脈，明確出血責(zé)任血管（如脾段動(dòng)脈或末梢分支），必要時(shí)聯(lián)合彈簧圈或明膠海綿栓塞。栓塞范圍控制優(yōu)先超選擇栓塞出血靶血管，保留正常脾組織血供，避免全脾栓塞導(dǎo)致脾功能喪失或膿腫形成。術(shù)后并發(fā)癥管理警惕發(fā)熱、脾梗死疼痛及脾膿腫等并發(fā)癥，需聯(lián)合抗生素預(yù)防感染，并監(jiān)測(cè)血小板反應(yīng)性升高。禁忌證識(shí)別活動(dòng)性大出血、造影劑過(guò)敏或腎功能不全者禁用，Ⅲ級(jí)以上損傷合并脾門(mén)撕裂時(shí)需中轉(zhuǎn)手術(shù)。剖腹探查手術(shù)路徑選擇首選上腹正中切口，可快速進(jìn)腹并兼顧多臟器損傷探查，必要時(shí)向下延長(zhǎng)至臍下以擴(kuò)大術(shù)野。正中切口入路適用于脾臟明顯腫大或粘連嚴(yán)重病例，需注意避免損傷肋間神經(jīng)及膈肌，術(shù)后疼痛管理更復(fù)雜。左肋緣下切口Ⅰ-Ⅱ級(jí)損傷可行脾修補(bǔ)或部分切除（如縫合+止血材料填塞），Ⅲ-Ⅳ級(jí)損傷或脾門(mén)血管斷裂需全脾切除。脾切除與保脾權(quán)衡兒童或年輕患者全脾切除后，可考慮脾組織薄片移植于大網(wǎng)膜囊內(nèi)，以保留部分免疫功能。自體脾移植考量術(shù)后監(jiān)護(hù)重點(diǎn)0401血壓與心率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)后需每15-30分鐘記錄一次血壓、心率和血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）或心動(dòng)過(guò)速（心率>100次/分），這些可能是活動(dòng)性出血的早期信號(hào)。中心靜脈壓（CVP）評(píng)估通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，若CVP持續(xù)低于5cmH?O提示血容量不足，需警惕腹腔內(nèi)隱匿性出血或第三間隙液體丟失。尿量觀察維持尿量>0.5ml/kg/h，若尿量突然減少伴血紅蛋白下降，需考慮失血性休克可能，應(yīng)立即進(jìn)行腹部超聲或CT復(fù)查。血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)監(jiān)測(cè)0203引流液性狀與量記錄每日送檢引流液血紅蛋白濃度，若血紅蛋白含量接近外周血水平（>7g/dl），需緊急聯(lián)系手術(shù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估二次手術(shù)指征。引流液實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)引流管通暢性維護(hù)定期擠壓引流管防止血塊堵塞，觀察引流管周圍有無(wú)滲血或皮下淤斑，這些可能是腹腔內(nèi)壓力增高的表現(xiàn)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需每小時(shí)記錄引流液顏色（鮮紅、暗紅或淡血性）及引流量，若引流量>200ml/h或持續(xù)3小時(shí)>100ml/h，提示活動(dòng)性出血可能。腹腔引流管觀察要點(diǎn)遲發(fā)性出血預(yù)警指標(biāo)血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降術(shù)后每6小時(shí)檢測(cè)血紅蛋白，若24小時(shí)內(nèi)下降幅度>2g/dl或連續(xù)兩次檢測(cè)呈進(jìn)行性下降，需高度警惕遲發(fā)性脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂。腹膜刺激征演變密切觀察腹部壓痛、反跳痛及肌緊張范圍擴(kuò)大情況，尤其是左季肋區(qū)新發(fā)疼痛伴左側(cè)肩部放射痛（Kehr征陽(yáng)性），提示膈肌受血液刺激。炎癥指標(biāo)異常升高監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和C反應(yīng)蛋白（CRP），若術(shù)后48小時(shí)WBC>15×10?/L伴發(fā)熱，需排除脾窩膿腫或繼發(fā)出血導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。重癥支持治療05成分輸血策略實(shí)施根據(jù)患者血紅蛋白水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞以糾正貧血，維持組織氧供，目標(biāo)血紅蛋白通常維持在7-9g/dL，但對(duì)于活動(dòng)性出血或合并心血管疾病患者需個(gè)體化調(diào)整。紅細(xì)胞輸注對(duì)于血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L或存在持續(xù)出血的患者，需輸注血小板以改善凝血功能，尤其在脾破裂合并脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板破壞增多的情況下更為關(guān)鍵。血小板輸注當(dāng)患者凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)1.5倍以上時(shí)，需輸注FFP補(bǔ)充凝血因子，推薦初始劑量為10-15mL/kg。新鮮冰凍血漿（FFP）輸注若纖維蛋白原水平低于1.5g/L，需輸注冷沉淀以補(bǔ)充纖維蛋白原和凝血因子Ⅷ，每單位冷沉淀可提升纖維蛋白原約0.1-0.2g/L。冷沉淀輸注抗纖溶藥物應(yīng)用維生素K補(bǔ)充對(duì)于合并纖溶亢進(jìn)的患者，可靜脈輸注氨甲環(huán)酸（10-15mg/kg），抑制纖溶酶原激活，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕血栓形成并發(fā)癥。對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林或存在膽汁淤積性肝病的患者，需靜脈或肌注維生素K（5-10mg）以恢復(fù)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。凝血功能障礙糾正目標(biāo)導(dǎo)向凝血管理采用血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，指導(dǎo)凝血因子、血小板及抗纖溶藥物的精準(zhǔn)使用。體溫與pH值調(diào)控維持患者核心體溫＞36°C，避免低體溫抑制凝血酶活性，同時(shí)糾正酸中毒（pH＜7.2）以優(yōu)化凝血酶功能。多器官功能支持方案循環(huán)支持對(duì)于休克患者，需快速建立中心靜脈通路，進(jìn)行液體復(fù)蘇（晶體液與膠體液結(jié)合），必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。01呼吸支持合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，采用保護(hù)性肺通氣策略（潮氣量6-8mL/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O），必要時(shí)行俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）。腎臟替代治療當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）伴嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥或液體超負(fù)荷時(shí)，需啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），調(diào)節(jié)容量及電解質(zhì)平衡。肝臟功能維護(hù)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，避免肝缺血再灌注損傷，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白及支鏈氨基酸，預(yù)防肝性腦病。020304多學(xué)科協(xié)作機(jī)制06創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)流程快速評(píng)估與啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)急診科接診后5分鐘內(nèi)啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，包括普外科、麻醉科、影像科醫(yī)師及重癥監(jiān)護(hù)人員，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)（如ISS）評(píng)估損傷嚴(yán)重程度。分級(jí)響應(yīng)與角色分工Ⅰ-Ⅱ級(jí)損傷由主治醫(yī)師主導(dǎo)保守治療，Ⅲ-Ⅳ級(jí)需副主任以上醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)決策，明確手術(shù)、介入或輸血支持的具體分工。實(shí)時(shí)信息共享平臺(tái)利用電子病歷系統(tǒng)同步患者生命體征、影像學(xué)結(jié)果（如增強(qiáng)CT顯示的脾臟裂傷深度）及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化），確保團(tuán)隊(duì)決策一致性。根據(jù)脾破裂分級(jí)啟動(dòng)不同預(yù)案——Ⅰ級(jí)備2U紅細(xì)胞懸液，Ⅱ級(jí)備4U+新鮮冰凍血漿，Ⅲ-Ⅳ級(jí)需提前聯(lián)系中心血站調(diào)配大量全血及血小板。分級(jí)備血協(xié)議采用凝膠卡式配血法將配血時(shí)間縮短至15分鐘，同時(shí)啟用O型Rh陰性血作為緊急過(guò)渡，確保黃金1小時(shí)內(nèi)完成輸血?？焖俳徊媾溲夹g(shù)每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（PT、APTT）、乳酸清除率及尿量，動(dòng)態(tài)調(diào)整血液成分輸注比例，預(yù)防稀釋性凝血病。輸血后監(jiān)測(cè)