中醫(yī)兒科住院病歷患者信息姓名：林XX性別：男年齡：5歲民族：漢婚姻狀況：未婚出生地：XX市職業(yè)：無入院時(shí)間：20XX年X月X日10時(shí)30分記錄時(shí)間：20XX年X月X日11時(shí)20分病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠主訴：反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天。現(xiàn)病史：患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，熱型不規(guī)則，伴咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無氣喘、呼吸困難，無寒戰(zhàn)、抽搐。在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“頭孢克肟顆粒、布洛芬混懸液”等藥物治療，體溫可暫時(shí)下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽無明顯緩解。今日為進(jìn)一步診治來我院，門診以“小兒肺炎”收入院。自發(fā)病以來，患兒精神欠佳，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。既往史：既往體健，無“麻疹、水痘”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：患兒為足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)無窒息史。母乳喂養(yǎng)至1歲，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常。按時(shí)預(yù)防接種。家族史：父母體健，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫：38.9℃脈搏：120次/分呼吸：30次/分血壓：90/60mmHg體重：18kg一般情況：神志清楚，精神欠佳，急性熱病容，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，皮下脂肪豐滿。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形正常，頭發(fā)烏黑濃密，分布均勻。眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。頸部：頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。C反應(yīng)蛋白：25mg/L。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影。中醫(yī)診斷病名：肺炎喘嗽證型：風(fēng)熱閉肺證西醫(yī)診斷小兒肺炎診斷依據(jù)中醫(yī)診斷依據(jù)：患兒以發(fā)熱、咳嗽為主癥，結(jié)合其發(fā)熱較高，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，符合肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證的診斷。西醫(yī)診斷依據(jù)：患兒反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音，胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影，故診斷為小兒肺炎。鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷：與感冒相鑒別，感冒以發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏等為主癥，一般咳嗽較輕，肺部聽診無啰音，而肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰鳴為主癥，肺部可聞及啰音，故可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：與支氣管炎相鑒別，支氣管炎也可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，但一般全身癥狀較輕，肺部啰音不固定，而小兒肺炎全身癥狀較重，肺部啰音固定，結(jié)合胸部X線片可鑒別。診療計(jì)劃中醫(yī)治療治法：辛涼宣肺，清熱化痰。方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。金銀花10g、連翹10g、薄荷6g（后下）、荊芥穗6g、牛蒡子10g、桔梗6g、杏仁6g、生石膏15g（先煎）、麻黃3g、甘草3g、前胡6g、浙貝母6g。用法：每日1劑，水煎分2次服。中成藥：小兒肺熱咳喘口服液，每次10ml，每日3次。針灸治療：選取肺俞、大椎、膻中、尺澤等穴位，用瀉法，每日1次。西醫(yī)治療抗感染治療：根據(jù)患兒病情及血常規(guī)結(jié)果，選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注，每次0.5g，每日2次。止咳祛痰：給予氨溴索注射液靜脈滴注，每次15mg，每日2次。退熱治療：體溫超過38.5℃時(shí)，給予布洛芬混懸液口服退熱。護(hù)理措施按兒科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理。給予清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼓勵(lì)患兒多飲水。保持病房空氣新鮮，溫度適宜，定期開窗通風(fēng)。密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、咳嗽等病情變化，如有異常及時(shí)處理。病程記錄20XX年X月X日11時(shí)30分患兒入院后，完善相關(guān)檢查，目前診斷為小兒肺炎（風(fēng)熱閉肺證）。已給予銀翹散合麻杏石甘湯加減口服，小兒肺熱咳喘口服液口服，頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染，氨溴索注射液靜脈滴注止咳祛痰等治療?；純耗壳绑w溫38.9℃，給予布洛芬混懸液口服退熱，囑患兒多飲水，繼續(xù)觀察病情變化。20XX年X月X日16時(shí)00分患兒口服布洛芬混懸液后1小時(shí)，體溫降至37.8℃，精神較前好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，有痰不易咳出。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察痰液排出情況。20XX年X月X日08時(shí)00分患兒夜間體溫未再升高，最高體溫37.5℃，咳嗽較前減輕，仍有少量痰液。精神、食欲尚可。查體：咽充血較前減輕，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，濕啰音較前減少。繼續(xù)給予抗感染、止咳祛痰等治療，中藥湯劑繼續(xù)服用。20XX年X月X日10時(shí)00分今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，C反應(yīng)蛋白10mg/L。提示感染較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。20XX年X月X日08時(shí)00分患兒體溫正常3天，咳嗽明顯減輕，偶有少量白痰。精神、食欲好。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。復(fù)查胸部X線片示雙肺紋理稍增粗，較前明顯好轉(zhuǎn)。考慮患兒病情好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，繼續(xù)給予小兒肺熱咳喘口服液鞏固治療，中藥湯劑調(diào)整為沙參麥冬湯加減，以潤(rùn)肺止咳。20XX年X月X日08時(shí)00分患兒無發(fā)熱、咳嗽，精神、食欲佳。查體：全身未見異常。今日辦理出院手續(xù)，囑出院后注意休息，避免著涼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不適隨診。出院小結(jié)姓名：林XX性別：男年齡：5歲入院日期：20XX年X月X日出院日期：20XX年X月X日住院天數(shù)：7天入院診斷：小兒肺炎（風(fēng)熱閉肺證）出院診斷：小兒肺炎（風(fēng)熱閉肺證）入院情況：患兒因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天入院，體溫最高達(dá)39.5℃，咳嗽呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予銀翹散合麻杏石甘湯加減口服，小兒肺熱咳喘口服液口服，頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染，氨溴索注射液靜脈滴注止咳祛痰，布洛芬混懸液退熱等治療。治療過程中密切觀察病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。出院情況：患兒體溫正常，咳嗽消失，精神、食欲好。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。復(fù)查血常規(guī)及胸部X線片均較前明顯好轉(zhuǎn)。出院醫(yī)囑注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒。繼續(xù)服用小兒肺熱咳喘口服液鞏固治療3-5天。定期門診復(fù)查，不適隨診。病例討論本病例為5歲男童，以反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天為主訴入院。結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，診斷為小兒肺炎（風(fēng)熱閉肺證）明確。在治療上，采用了中西醫(yī)結(jié)合的方法，中醫(yī)以辛涼宣肺、清熱化痰為治法，給予銀翹散合麻杏石甘湯加減口服及小兒肺熱咳喘口服液口服，西醫(yī)給予頭孢呋辛鈉抗感染、氨溴索止咳祛痰等治療。經(jīng)過7天的治療，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)出院。在治療過程中，我們體會(huì)到中西醫(yī)結(jié)合治療小兒肺炎具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)中藥在改善患兒的癥狀、提高機(jī)體免疫力等方面具有獨(dú)特的作用，而西醫(yī)的抗感染、止咳祛痰等治療能夠迅速控制病情。同時(shí)，在護(hù)理方面，給予患兒清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼓勵(lì)多飲水，保持病房空氣新鮮等措施，也有助于患兒的康復(fù)。然而，本病例也存在一些不足之處。例如，在使用抗生素時(shí)，雖然根據(jù)患兒的病情及血常規(guī)結(jié)果選用了合適的抗生素，但缺乏病原學(xué)檢查結(jié)果的支持。在今后的臨床工作中，應(yīng)盡量完善病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)更合理的用藥。此外，對(duì)于小兒肺炎的中醫(yī)治療，還可以進(jìn)一步探索更有效的治療方法和方劑，提高中醫(yī)治療小兒肺炎的療效。不僅是記錄患兒病情和治療過程的重要文件，也是醫(yī)護(hù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高醫(yī)療水平的重要依據(jù)。通過對(duì)本病例的詳細(xì)記錄和分析，我們可以更好地掌握小兒肺炎的診斷和治療方法，為今后的臨床工作提供參考。同時(shí)，我們也應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和探索，提高中醫(yī)兒科的診療水平，為患兒的健康服務(wù)。預(yù)后評(píng)估一般情況下，該患兒經(jīng)過積極有效的治療后預(yù)后良好。目前患兒癥狀基本消失，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)，出院后按照醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)養(yǎng)和鞏固治療，復(fù)發(fā)的可能性較小。但由于小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，仍有再次感染的可能。家長(zhǎng)需注意加強(qiáng)護(hù)理，若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。隨訪計(jì)劃出院后1周進(jìn)行電話隨訪，了解患兒的飲食、睡眠、精神狀態(tài)等一般情況，詢問是否有咳嗽、發(fā)熱等癥狀復(fù)發(fā)。出院后2周安排門診復(fù)查，復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片等檢查，評(píng)估肺部恢復(fù)情況。若患兒在隨訪期間出現(xiàn)任何異常情況，隨時(shí)就診并進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估。藥物不良反應(yīng)觀察在使用頭孢呋辛鈉抗感染治療過程中，需密切觀察患兒是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹瀉等過敏反應(yīng)及胃腸道不良反應(yīng)。使用布洛芬混懸液退熱時(shí)，注意觀察患兒有無胃腸道不適、頭暈、耳鳴等不良反應(yīng)。使用氨溴索注射液時(shí)，觀察患兒是否有惡心、胃部不適、皮疹等不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。康復(fù)指導(dǎo)鼓勵(lì)患兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、玩耍等，但要避免過度勞累，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。教導(dǎo)家長(zhǎng)為患兒進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，方法是手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部。在呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)，盡量避免帶患兒到人員密集的公共場(chǎng)所，如超市、商場(chǎng)等，必要時(shí)可佩戴口罩。家長(zhǎng)要培養(yǎng)患兒良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手，尤其是在飯前便后，避免病從口入。健康教育向家長(zhǎng)普及小兒肺炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療及預(yù)防方法，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。告知家長(zhǎng)在患兒康復(fù)期間要保證充足的睡眠，睡眠環(huán)境要安靜、舒適，有利于患兒身體恢復(fù)。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，多攝入富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如牛奶、雞蛋、蔬菜、水果等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。提醒家長(zhǎng)注意觀察患兒的病情變化，如體溫、呼吸、咳嗽等情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。討論與分析從中醫(yī)角度來看，小兒肺炎（風(fēng)熱閉肺證）多因外感風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降所致。銀翹散合麻杏石甘湯加減方中，金銀花、連翹清熱解毒、辛涼透表；薄荷、荊芥穗疏散風(fēng)熱；牛蒡子、桔梗、杏仁宣肺止咳；生石膏、麻黃清熱宣肺平喘；前胡、浙貝母化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏辛涼宣肺、清熱化痰之功。小兒肺熱咳喘口服液也具有清熱解毒、宣肺化痰的作用，與中藥湯劑協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。從西醫(yī)角度分析，小兒肺炎主要由病原體感染引起，本病例根據(jù)血常規(guī)結(jié)果考慮細(xì)菌感染可能性大，選用頭孢呋辛鈉進(jìn)行抗感染治療是合理的。氨溴索注射液能夠促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排出及減少黏液的滯留，從而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。布洛芬混懸液是常用的退熱藥物，能有效降低體溫，緩解患兒不適。在治療過程中，我們還應(yīng)關(guān)注患兒的心理狀態(tài)。由于患兒年齡較小