中醫(yī)治療腿疼病歷患者基本信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[具體號(hào)碼]主訴反復(fù)腿疼[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)腿疼癥狀，初期疼痛程度較輕，多為隱痛，以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及小腿部位為主，疼痛呈間歇性發(fā)作，勞累后癥狀稍有加重，休息后可緩解，未予重視及系統(tǒng)治療。此后，腿疼癥狀時(shí)有發(fā)作，發(fā)作頻率逐漸增加，疼痛程度也有所加重，疼痛性質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇掏矗姨弁捶秶饾u擴(kuò)大至大腿部位。近[X]天來，因勞累過度，腿疼癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，休息后緩解不明顯，嚴(yán)重影響日常行走及睡眠?；颊咦杂X下肢沉重、乏力，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，上下樓梯困難，無明顯的下肢腫脹、麻木、發(fā)涼等不適。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。生活作息不規(guī)律，常熬夜，工作以久坐為主，缺乏運(yùn)動(dòng)。家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg-神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。3.胸部-胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。5.脊柱四肢-脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，皮溫正常，無明顯發(fā)紅，膝關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以內(nèi)外側(cè)間隙及髕周為主，浮髕試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险麝幮?，抽屜試?yàn)陰性。雙側(cè)小腿及大腿肌肉無萎縮，壓痛廣泛，雙側(cè)下肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。6.神經(jīng)系統(tǒng)-雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱、跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-血沉：15mm/h，在正常范圍內(nèi)。-C反應(yīng)蛋白：5mg/L，正常。-類風(fēng)濕因子：陰性。-抗鏈球菌溶血素“O”：陰性。-血尿酸：300μmol/L，正常。2.影像學(xué)檢查-雙膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)邊緣可見骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖。-雙下肢血管超聲：雙側(cè)下肢動(dòng)脈、靜脈未見明顯異常，血流信號(hào)正常。中醫(yī)診斷1.病名：痹證2.證型：肝腎虧虛，風(fēng)寒濕痹阻西醫(yī)診斷1.雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2.雙下肢肌肉勞損辯證分析患者久居濕地，加之勞累過度，且生活作息不規(guī)律，損傷肝腎。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢。又因風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，不通則痛，故見腿疼。疼痛以關(guān)節(jié)及肌肉為主，勞累后加重，休息后緩解不明顯，結(jié)合舌脈，辨證為肝腎虧虛，風(fēng)寒濕痹阻之證?；颊呱嗟t，苔白膩，脈弦細(xì)，均為肝腎不足，寒濕內(nèi)阻之象。治療原則1.中醫(yī)治療以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為原則。2.西醫(yī)治療以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病情進(jìn)展為目的。治療方案1.中藥內(nèi)服-方劑：獨(dú)活寄生湯加減-藥物組成：獨(dú)活15g、桑寄生30g、杜仲15g、牛膝15g、細(xì)辛3g、秦艽12g、茯苓15g、肉桂心6g、防風(fēng)12g、川芎10g、人參10g、甘草6g、當(dāng)歸12g、芍藥12g、干地黃15g、威靈仙15g、木瓜15g。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。-方解：方中獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)除濕，散寒止痛；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；人參、茯苓、甘草健脾益氣，以資化源；當(dāng)歸、川芎、芍藥、干地黃養(yǎng)血活血；肉桂心溫通血脈；威靈仙、木瓜增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。全方共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效。2.中藥熏蒸-藥物：透骨草30g、伸筋草30g、海桐皮30g、乳香15g、沒藥15g、木瓜30g、防風(fēng)20g、艾葉30g。-方法：將上述藥物裝入布袋中，放入鍋中加水煮沸30分鐘后，取出藥袋，待溫度適宜時(shí)（約50-60℃），敷于雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及疼痛部位，每次30分鐘，每日1次。中藥熏蒸可使藥物通過皮膚滲透直達(dá)病所，起到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的作用。3.針灸治療-選穴：主穴取雙側(cè)膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、委中；配穴根據(jù)疼痛部位及辯證選取，如大腿疼痛加環(huán)跳、風(fēng)市，小腿疼痛加承山、飛揚(yáng)。-針法：穴位常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針，采用提插補(bǔ)瀉與捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉相結(jié)合的手法。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，得氣后留針30分鐘，期間行針2-3次。每日1次，10次為1個(gè)療程。針灸可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、止痛。4.推拿按摩-手法：采用揉法、滾法、按法、拿法、撥法等手法。-操作：患者取仰臥位，醫(yī)者先在雙側(cè)下肢疼痛部位施以揉法、滾法，放松肌肉，約5-10分鐘。然后重點(diǎn)按揉膝關(guān)節(jié)周圍的穴位，如膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等，每穴1-2分鐘。接著用拿法拿雙側(cè)大腿及小腿肌肉，以緩解肌肉緊張。最后用撥法撥膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。每次推拿按摩約30分鐘，每周3次。推拿按摩可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。5.康復(fù)鍛煉-指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。-具體鍛煉方法如下：-直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起一側(cè)下肢，離床面約30°，保持5-10秒后緩慢放下，兩側(cè)交替進(jìn)行，每組10-15次，每日3-4組。-股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持5-10秒后放松，每組10-15次，每日3-4組。-關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：患者坐在床邊，雙腿自然下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，盡量達(dá)到最大活動(dòng)度，每組10-15次，每日3-4組。治療過程記錄1.第1-2周-患者服藥后自覺腿疼癥狀稍有減輕，疼痛程度較前緩解，夜間睡眠質(zhì)量有所改善。中藥熏蒸及推拿按摩后，膝關(guān)節(jié)及下肢肌肉的緊張度有所緩解，活動(dòng)時(shí)疼痛稍有減輕。針灸治療后，患者感覺局部有溫?zé)岣?，疼痛部位有輕微的酸麻脹感，為得氣的正常反應(yīng)。繼續(xù)按照原治療方案進(jìn)行治療。2.第3-4周-患者腿疼癥狀明顯減輕，疼痛發(fā)作頻率減少，疼痛程度進(jìn)一步緩解，行走較前輕松，上下樓梯時(shí)疼痛明顯減輕。復(fù)查雙膝關(guān)節(jié)X線片，與治療前相比，關(guān)節(jié)間隙及骨質(zhì)增生情況無明顯變化，但患者主觀癥狀改善明顯。此時(shí)在原中藥方劑基礎(chǔ)上，減少細(xì)辛用量至2g，繼續(xù)治療。3.第5-6周-患者腿疼基本消失，僅在長(zhǎng)時(shí)間行走或勞累后稍有不適。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，肌肉力量有所增強(qiáng)。繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鞏固治療效果。中藥內(nèi)服改為隔日1劑，中藥熏蒸及推拿按摩改為每周2次，針灸治療改為每周3次。治療效果評(píng)估1.癥狀評(píng)估-經(jīng)過6周的綜合治療，患者腿疼癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走、上下樓梯等日?；顒?dòng)不受影響。疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）由治療前的8分降至1分（0分為無痛，10分為劇痛）。2.體征評(píng)估-雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，壓痛明顯減輕，浮髕試驗(yàn)陰性。雙下肢肌肉力量恢復(fù)正常，肌力5級(jí)。3.影像學(xué)評(píng)估-與治療前相比，雙膝關(guān)節(jié)X線片雖無明顯改變，但患者關(guān)節(jié)功能明顯改善，說明治療起到了緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能的作用。隨訪囑患者出院后注意休息，避免勞累及受寒，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。隨訪3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)腿疼癥狀，日常生活正常?？偨Y(jié)本病例患者診斷為雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及雙下肢肌肉勞損，中醫(yī)辨證為肝腎虧虛，風(fēng)寒濕痹阻證。通過采用中藥內(nèi)服、中藥