眼科住院大病歷患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴右眼視力下降伴眼痛、畏光、流淚[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，起初未予重視，自覺視力呈漸進性下降。同時伴有眼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，程度中等，持續(xù)存在，無明顯緩解因素。畏光、流淚癥狀較為明顯，在光線稍強的環(huán)境下即感眼部不適，頻繁流淚。無眼紅、眼癢、分泌物增多等癥狀，無頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀。曾自行使用“氯霉素眼藥水”滴眼，癥狀無明顯改善。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“右眼[初步診斷]”收入院。發(fā)病以來，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，體重無明顯變化。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)剡M行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，注意個人衛(wèi)生。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。六、家族史家族中無類似眼病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。八、眼科檢查1.視力右眼：手動/眼前（不能矯正）左眼：1.02.眼壓右眼：Tn（指測眼壓正常）左眼：Tn3.眼球運動雙眼眼球各方向運動自如，無眼震。4.眼瞼右眼眼瞼輕度腫脹，無淤血、瘢痕，瞼緣無內(nèi)翻、外翻，睫毛排列整齊。左眼眼瞼正常。5.結(jié)膜右眼球結(jié)膜混合性充血（++），以角膜緣周圍明顯，無水腫及出血。左眼結(jié)膜無充血。6.角膜右眼角膜中央可見一灰白色浸潤灶，直徑約[X]mm，邊界不清，表面粗糙，熒光素染色陽性。角膜后可見少量灰白色沉著物（KP），呈羊脂狀。左眼角膜透明，無異常。7.前房右眼前房深度正常，房水閃輝（+），可見少量浮游細胞。左眼前房正常。8.虹膜右眼虹膜紋理不清，色澤變暗，瞳孔緣可見少量粘連。左眼虹膜正常。9.瞳孔右眼瞳孔直徑約[X]mm，對光反射遲鈍，形狀不規(guī)則。左眼瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。10.晶狀體雙眼晶狀體透明，無混濁。11.玻璃體右眼玻璃體輕度混濁，可見少量點狀、絮狀漂浮物。左眼玻璃體透明。12.眼底右眼因屈光間質(zhì)混濁，眼底窺不清。左眼視盤邊界清，色澤正常，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反光可見。九、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)：均正常。傳染病四項：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體均陰性。2.影像學檢查眼部B超：右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見脫離。眼眶CT：雙眼眶骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯異常密度影。十、初步診斷1.右眼真菌性角膜炎2.右眼虹膜睫狀體炎十一、診斷依據(jù)1.患者右眼視力下降伴眼痛、畏光、流淚[X]天，有使用抗生素眼藥水治療效果不佳的病史。2.眼科檢查發(fā)現(xiàn)右眼球結(jié)膜混合性充血，角膜中央灰白色浸潤灶，邊界不清，表面粗糙，熒光素染色陽性，角膜后有羊脂狀KP，前房閃輝（+），虹膜紋理不清，瞳孔緣粘連，瞳孔對光反射遲鈍。3.輔助檢查排除了其他可能導致類似癥狀的疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮真菌性角膜炎合并虹膜睫狀體炎的可能性大。十二、鑒別診斷1.細菌性角膜炎起病急，常有角膜外傷史，眼痛、畏光、流淚等癥狀較重，角膜浸潤灶多為黃白色，邊界相對較清，前房積膿較常見。而該患者起病相對較緩，角膜浸潤灶表現(xiàn)及治療反應均不支持細菌性角膜炎，可進一步行角膜刮片細菌培養(yǎng)以鑒別。2.病毒性角膜炎多有感冒、發(fā)熱等前驅(qū)病史，角膜病變多表現(xiàn)為樹枝狀、地圖狀等典型形態(tài)，角膜知覺減退。該患者無相關(guān)病史，角膜病變形態(tài)不典型，故可基本排除病毒性角膜炎，但仍需動態(tài)觀察病情變化。3.葡萄膜炎單純的葡萄膜炎一般無角膜病變，而該患者有角膜中央浸潤灶，故可與單純葡萄膜炎相鑒別，但虹膜睫狀體炎可作為真菌性角膜炎的并發(fā)癥存在。十三、診療計劃1.一般治療注意休息，避免強光刺激，給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保持大便通暢。2.藥物治療（1）抗真菌藥物選用[具體抗真菌藥物1]眼藥水，每[X]小時滴眼1次；[具體抗真菌藥物2]眼藥膏，每晚睡前涂眼1次。（2）糖皮質(zhì)激素在使用抗真菌藥物有效的前提下，給予[具體糖皮質(zhì)激素藥物]眼藥水，每[X]小時滴眼1次，根據(jù)病情逐漸調(diào)整劑量。（3）散瞳藥物使用[具體散瞳藥物]眼藥水，每日3次滴眼，以防止虹膜后粘連，活動瞳孔。（4）輔助治療給予維生素C、維生素B?等藥物口服，以促進角膜修復。3.觀察病情變化密切觀察患者視力、眼壓、角膜病變、前房反應等變化，定期復查角膜刮片及真菌培養(yǎng)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。4.手術(shù)治療若藥物治療無效，角膜潰瘍繼續(xù)擴大加深，有穿孔危險或已穿孔者，可考慮行角膜移植術(shù)。十四、病程記錄首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右眼視力下降伴眼痛、畏光、流淚[X]天”入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀，自行使用“氯霉素眼藥水”滴眼效果不佳。既往體健，無相關(guān)慢性疾病及傳染病史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，全身檢查未見明顯異常。眼科檢查：右眼視力手動/眼前，眼壓正常，眼球運動自如。右眼眼瞼輕度腫脹，球結(jié)膜混合性充血（++），角膜中央可見一灰白色浸潤灶，邊界不清，表面粗糙，熒光素染色陽性，角膜后有少量羊脂狀KP，前房閃輝（+），虹膜紋理不清，瞳孔緣有粘連，瞳孔對光反射遲鈍。左眼視力1.0，眼部檢查正常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查基本正常，傳染病四項陰性。眼部B超提示右眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見脫離；眼眶CT未見明顯異常。初步診斷：1.右眼真菌性角膜炎；2.右眼虹膜睫狀體炎。診斷依據(jù)：患者有右眼視力下降、眼痛等癥狀，角膜病變表現(xiàn)及治療反應符合真菌性角膜炎特點，同時伴有虹膜睫狀體炎的體征。鑒別診斷：需與細菌性角膜炎、病毒性角膜炎、單純葡萄膜炎等相鑒別。診療計劃：給予抗真菌藥物、糖皮質(zhì)激素、散瞳藥物及輔助治療，密切觀察病情變化，必要時行手術(shù)治療。病程記錄1[記錄日期][具體時間]患者入院后經(jīng)上述治療方案治療[X]天，自覺右眼眼痛、畏光、流淚癥狀稍有減輕，視力仍為手動/眼前。眼科檢查：右眼球結(jié)膜充血較前減輕（+），角膜浸潤灶邊界稍清晰，大小無明顯變化，熒光素染色陽性范圍縮小。角膜后KP較前減少，前房閃輝（±），浮游細胞減少。瞳孔對光反射較前靈敏。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情。病程記錄2[記錄日期][具體時間]患者繼續(xù)治療[X]天，右眼癥狀進一步改善，視力較前有所提高，能數(shù)指/眼前。眼科檢查：右眼球結(jié)膜輕度充血，角膜浸潤灶明顯縮小，表面較前光滑，熒光素染色弱陽性。角膜后KP基本消失，前房閃輝陰性。虹膜紋理較清晰，瞳孔對光反射正常。調(diào)整糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼次數(shù)為每[X]小時1次，繼續(xù)觀察病情。病程記錄3[記錄日期][具體時間]患者經(jīng)治療[X]周后，右眼視力恢復至0.3，眼痛、畏光、流淚癥狀消失。眼科檢查：右眼球結(jié)膜無充血，角膜浸潤灶基本愈合，僅遺留輕度云翳，熒光素染色陰性。前房正常，虹膜無粘連，瞳孔大小及對光反射正常。玻璃體混濁較前減輕。停用糖皮質(zhì)激素眼藥水，繼續(xù)使用抗真菌眼藥膏鞏固治療，定期復查。十五、出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右眼視力下降伴眼痛、畏光、流淚[X]天”入院，診斷為“右眼真菌性角膜炎、右眼虹膜睫狀體炎”。入院后給予抗真菌藥物、糖皮質(zhì)激素、散瞳藥物及輔助治療，經(jīng)過[X]周的治療，患者癥狀明顯改善，視力恢復至0.3。眼科檢查顯示右眼炎癥基本控制，