中醫(yī)病歷書寫范文患者信息姓名：林XX性別：男年齡：56歲民族：漢婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人出生地：XX市現(xiàn)住址：XX市XX區(qū)XX街XX號聯(lián)系方式：13XXXXXXXXX入院日期：20XX年X月X日X時記錄日期：20XX年X月X日X時發(fā)病節(jié)氣：XX病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周?，F(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛，時作時止，空腹時疼痛明顯，進食后可緩解，伴有噯氣、反酸，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予“奧美拉唑、阿莫西林”等藥物治療，癥狀有所緩解，但每因飲食不節(jié)、情志不暢而復(fù)發(fā)。近1周來，因情緒波動，胃脘部疼痛加重，呈脹痛，連及兩脅，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，納差，口苦，大便干結(jié)，3日一行，小便黃赤?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠不安，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨社會進行。個人史出生并長期居住于本地，生活規(guī)律，無不良嗜好，不吸煙，少量飲酒。飲食偏嗜辛辣，工作時精神壓力較大?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均體健。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查體溫：36.8℃脈搏：82次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg一般情況：神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏花白，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇色淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細。頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動對稱，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及活動受限，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)?？茩z查胃脘部脹滿疼痛，拒按，痛連兩脅，噯氣頻繁，口苦咽干，大便干結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細。輔助檢查1.胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。2.幽門螺桿菌檢測：陽性。3.血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.30，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。4.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。5.腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。中醫(yī)診斷病名：胃痛證型：肝胃不和，濕熱中阻西醫(yī)診斷1.慢性淺表性胃炎伴糜爛2.幽門螺桿菌感染辨證分析患者情志不舒，肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，氣機阻滯，故見胃脘部脹痛，連及兩脅；肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆，則見噯氣、惡心、嘔吐；肝郁化火，灼傷津液，故見口苦、咽干、大便干結(jié)；濕熱中阻，脾胃運化失常，則見納差；舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細，均為肝胃不和，濕熱中阻之象。治療原則疏肝理氣，和胃止痛，清熱化濕。方藥柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減。柴胡10g枳殼10g白芍15g香附10g川芎10g黃連6g半夏10g陳皮10g茯苓15g竹茹10g厚樸10g神曲15g麥芽15g甘草6g用法：每日1劑，水煎分2次服。醫(yī)囑1.飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.保持心情舒暢，避免情志刺激。3.注意休息，避免勞累。4.遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌。病程記錄20XX年X月X日X時患者林XX，男，56歲，因“反復(fù)胃脘部疼痛5年，加重1周”入院。入院時癥見：胃脘部脹滿疼痛，拒按，痛連兩脅，噯氣頻繁，口苦咽干，大便干結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細。輔助檢查提示慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌感染。中醫(yī)診斷為胃痛，證型為肝胃不和，濕熱中阻；西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌感染。目前已給予柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減治療，以疏肝理氣，和胃止痛，清熱化濕。同時囑患者注意飲食、情志及休息，密切觀察病情變化。20XX年X月X日X時患者服藥3天后，胃脘部疼痛較前減輕，噯氣減少，仍感口苦，大便干結(jié)，2日一行。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦細?？紤]藥已對癥，但濕熱之象尚未完全清除，前方加用大黃6g（后下）以通腑泄熱。繼續(xù)觀察病情。20XX年X月X日X時患者服藥1周后，胃脘部疼痛明顯緩解，口苦減輕，大便通暢，每日1次。食欲較前好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)改善。舌質(zhì)淡紅，邊齒痕減輕，苔薄白，脈弦細。守前方繼續(xù)治療，鞏固療效。20XX年X月X日X時患者服藥2周后，胃脘部疼痛基本消失，無噯氣、惡心、嘔吐等不適，飲食正常，睡眠良好。復(fù)查幽門螺桿菌檢測仍為陽性?？紤]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，但幽門螺桿菌尚未清除，在前方基礎(chǔ)上加用蒲公英15g、白花蛇舌草15g以加強清熱解毒、抗菌消炎之力，繼續(xù)治療。20XX年X月X日X時患者服藥4周后，諸癥悉除，精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常。復(fù)查胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛較前明顯好轉(zhuǎn)，幽門螺桿菌檢測陰性。患者要求出院，經(jīng)上級醫(yī)師同意后辦理出院手續(xù)。出院后繼續(xù)給予香砂六君子丸調(diào)理脾胃，囑其注意飲食、情志及休息，定期復(fù)查。出院記錄姓名：林XX性別：男年齡：56歲入院日期：20XX年X月X日出院日期：20XX年X月X日住院天數(shù)：28天入院診斷中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和，濕熱中阻）西醫(yī)診斷：1.慢性淺表性胃炎伴糜爛2.幽門螺桿菌感染出院診斷中醫(yī)診斷：胃痛（肝胃不和，濕熱中阻）西醫(yī)診斷：1.慢性淺表性胃炎伴糜爛（好轉(zhuǎn)）2.幽門螺桿菌感染（已清除）住院經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為慢性淺表性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌感染。中醫(yī)辨證為肝胃不和，濕熱中阻。給予柴胡疏肝散合黃連溫膽湯加減治療，根據(jù)病情變化適時調(diào)整用藥。經(jīng)過4周的治療，患者胃脘部疼痛等癥狀消失，復(fù)查胃鏡提示病情好轉(zhuǎn)，幽門螺桿菌檢測陰性。出院醫(yī)囑1.飲食宜清淡，規(guī)律飲食，忌辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.保持心情舒暢，避免情志刺激。3.注意休息，避免勞累。4.繼續(xù)服用香砂六君子丸1個月，以鞏固療效。5.定期復(fù)查胃鏡及幽門螺桿菌，如有不適，及時就診。隨訪記錄20XX年X月X日電話隨訪患者，患者訴出院后無胃脘部疼痛等不適癥狀，飲食、睡眠正常，精神狀態(tài)良好。囑其繼續(xù)注意飲食、情志及休息，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。20XX年X月X日再次電話隨訪患者，患者表示身體狀況良好，未再出現(xiàn)胃脘部疼痛等癥狀。建