中醫(yī)門診病歷書寫模板范文以下是一份詳細(xì)的，涵蓋了中醫(yī)門診病歷所需的各項(xiàng)內(nèi)容，供你參考：一、一般信息患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]就診日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[如春分、夏至等]病史陳述者：[患者本人/家屬等]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠]二、主訴患者自述[主要痛苦癥狀]持續(xù)[時(shí)間]。例如：反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適3年，加重1周。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因或因[明確誘因，如飲食不節(jié)、情志不暢等]出現(xiàn)[主要癥狀]，初始癥狀表現(xiàn)為[詳細(xì)描述初始癥狀特點(diǎn)，如疼痛性質(zhì)、程度、部位等]，程度[輕/中/重]，未予重視及治療。此后癥狀[逐漸加重/反復(fù)發(fā)作/時(shí)輕時(shí)重等]，曾于[具體醫(yī)院]就診，行[具體檢查項(xiàng)目，如胃鏡、B超等]，結(jié)果提示[檢查結(jié)果]，診斷為[西醫(yī)診斷名稱]，給予[具體治療措施，如藥物名稱、劑量、用法等]治療，癥狀[緩解/無明顯改善]。近[具體時(shí)間段]來，上述癥狀[再次發(fā)作/加重]，伴有[伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、反酸等]，飲食[正常/減少/增多等]，睡眠[正常/多夢(mèng)/失眠等]，二便[正常/便秘/腹瀉等，分別描述大小便情況]，體重[無明顯變化/增加/減輕等][具體數(shù)值]kg。四、既往史患者既往[有/無]其他疾病史，如[列舉曾患疾病，如高血壓、糖尿病等]，曾于[具體時(shí)間]在[具體醫(yī)院]接受[治療方式]治療，目前病情[控制良好/未控制等]。否認(rèn)[常見傳染病史，如肝炎、結(jié)核等]，無食物、藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史患者出生并生長(zhǎng)于[出生地]，[有/無]長(zhǎng)期外地居住史，居住環(huán)境[良好/潮濕等]。生活規(guī)律[規(guī)律/不規(guī)律]，飲食[均衡/偏好辛辣、油膩等]，[有/無]吸煙史（吸煙[具體年限]，每日[具體支數(shù)]），[有/無]飲酒史（飲酒[具體年限]，每日[具體量]）。性情[開朗/急躁等]，工作[輕松/勞累等]。六、婚育史已婚者描述婚姻狀況，配偶健康情況。育有[子/女][具體數(shù)量]，生育過程[順利/不順利等]。女性患者需描述月經(jīng)史，初潮年齡[具體年齡]，月經(jīng)周期[具體天數(shù)]，經(jīng)期[具體天數(shù)]，經(jīng)量[多/中/少]，經(jīng)色[淡紅/暗紅等]，經(jīng)質(zhì)[稀/稠等]，有無痛經(jīng)、血塊等，末次月經(jīng)日期[具體年月日]。七、家族史家族中[有/無]類似疾病史，如[列舉家族遺傳疾病]，父母、兄弟姐妹健康狀況，有無早逝情況。八、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫?cái)?shù)值]℃脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分血壓：[收縮壓數(shù)值]/[舒張壓數(shù)值]mmHg2.整體狀況神志：[清楚/嗜睡/昏迷等]精神：[精神可/萎靡等]面色：[紅潤(rùn)/蒼白/萎黃等]形體：[肥胖/消瘦/適中]步態(tài)：[正常/蹣跚等]語言：[清晰/謇澀等]氣味：[無異常氣味/口臭等]3.皮膚黏膜皮膚色澤[正常/黃染等]，彈性[好/差]，有無皮疹、瘀斑、瘢痕等，毛發(fā)[濃密/稀疏等]，皮膚溫度[正常/發(fā)熱等]，濕度[正常/干燥等]。4.頭面五官頭顱大小、形態(tài)[正常/畸形等]，頭發(fā)[烏黑/枯黃等]，眼臉[無浮腫/浮腫等]，結(jié)膜[紅潤(rùn)/蒼白等]，鞏膜[無黃染/黃染等]，角膜[透明/混濁等]，瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍等]。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無鼻翼煽動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖絒紅潤(rùn)/紫紺等]，口腔黏膜[光滑/潰瘍等]，牙齒[整齊/稀疏等]，牙齦[無紅腫/紅腫等]，舌質(zhì)[淡紅/紅絳等]，舌苔[薄白/黃膩等]，咽部[無充血/充血等]，扁桃體[無腫大/腫大等]。5.頸部頸部對(duì)稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[正常/異常等]，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺[無腫大/腫大等]。6.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[對(duì)稱/不對(duì)稱等]，觸覺語顫[正常/減弱等]，叩診呈清音，肺下界移動(dòng)度[正常/減小等]，呼吸音[清晰/粗糙等]，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界[正常/擴(kuò)大等]，心率[具體數(shù)值]次/分，心律[齊/不齊等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音[正常/減弱等][具體次數(shù)]次/分。8.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各椎體無壓痛、叩擊痛，活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動(dòng)正常，肌肉無萎縮，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、中醫(yī)望、聞、問、切診1.望診神色形態(tài)：神色[正常/異常等]，形體[胖瘦適中/肥胖等]，姿態(tài)[自然/強(qiáng)迫體位等]。舌象：舌質(zhì)[顏色、質(zhì)地等詳細(xì)描述]，舌苔[顏色、厚薄、潤(rùn)燥等詳細(xì)描述]。2.聞診聲音：聲音[洪亮/低微等]，語言[清晰/謇澀等]。呼吸：呼吸[平穩(wěn)/急促等]。氣味：無特殊氣味。3.問診除現(xiàn)病史中已提及的內(nèi)容外，進(jìn)一步詢問患者有無惡寒、發(fā)熱、汗出情況，有無頭痛、眩暈等其他不適。4.切診脈象：[脈象特點(diǎn)，如弦數(shù)、細(xì)弱等]。按肌膚：肌膚溫度[正常/發(fā)熱等]，濕度[正常/干燥等]，有無腫脹、壓痛等。按手足：手足溫度[正常/冰涼等]，有無腫脹等。按胸腹：腹部[柔軟/脹滿等]，有無壓痛、積聚等。十、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L；腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L；血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒。其他：如腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能等檢查結(jié)果。2.影像學(xué)檢查X線檢查：[檢查部位]X線表現(xiàn)為[具體描述影像特征]。CT檢查：[檢查部位]CT提示[具體描述影像特征]。MRI檢查：[檢查部位]MRI顯示[具體描述影像特征]。超聲檢查：[檢查部位]超聲可見[具體描述影像特征]。十一、診斷1.中醫(yī)診斷病名：[根據(jù)癥狀確定的中醫(yī)病名，如胃痛、眩暈等]證型：[根據(jù)辨證確定的證型，如脾胃虛寒證、肝陽上亢證等]辨證分析：患者因[病因，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)等]，導(dǎo)致[臟腑功能失調(diào)，如脾胃運(yùn)化失常、肝失疏泄等]，[氣血、陰陽等變化，如氣血瘀滯、陰虛陽亢等]，故出現(xiàn)[主要癥狀]。舌質(zhì)[舌象特點(diǎn)]，舌苔[舌苔特點(diǎn)]，脈象[脈象特點(diǎn)]，均符合[證型]之象。2.西醫(yī)診斷[西醫(yī)疾病名稱]，依據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果明確診斷。如患者有胃潰瘍，診斷依據(jù)為患者反復(fù)胃脘部疼痛伴脹滿不適，胃鏡檢查提示胃黏膜潰瘍形成。十二、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷與[類似中醫(yī)病名]相鑒別，[類似病名]以[主要癥狀特點(diǎn)]為主，而本病以[主要癥狀特點(diǎn)]為突出表現(xiàn)，結(jié)合舌象、脈象等可資鑒別。例如，胃痛需與真心痛相鑒別，真心痛以胸痛徹背、心悸、胸悶等為主，疼痛劇烈，病情危急；而胃痛以胃脘部疼痛為主，一般疼痛程度相對(duì)較輕，可伴有噯氣、反酸等癥狀，結(jié)合心電圖等檢查可進(jìn)一步鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷與[類似西醫(yī)疾病]相鑒別，[類似疾病]有[癥狀、檢查等方面的特點(diǎn)]，而本病有[癥狀、檢查等方面的特點(diǎn)]，通過[具體檢查項(xiàng)目]可進(jìn)行鑒別。例如，胃潰瘍需與胃癌相鑒別，胃癌患者多有進(jìn)行性消瘦、貧血等全身癥狀，胃鏡及病理檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，而胃潰瘍一般無這些表現(xiàn)，胃鏡下可見潰瘍邊界清晰等表現(xiàn)。十三、治療方案1.中醫(yī)治療（1）治則：[根據(jù)證型確定的治療原則，如健脾和胃、平肝潛陽等]（2）方藥：[方劑名稱]加減藥物組成：[詳細(xì)列出藥物名稱、劑量]用法：[每日服用劑數(shù)，分幾次服用等]方解：方中[君藥名稱]為君藥，[闡述君藥的功效及在方中的作用]；[臣藥名稱]為臣藥，[闡述臣藥的功效及輔助君藥的作用]；[佐藥名稱]為佐藥，[闡述佐藥的功效及制約君臣藥的作用]；[使藥名稱]為使藥，[闡述使藥的功效及引導(dǎo)諸藥到達(dá)病所的作用]。諸藥合用，共奏[治療功效]之效。（3）針灸治療選穴：[穴位名稱]針法：[針刺手法，如提插補(bǔ)瀉、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉等]灸法：[是否采用灸法及具體灸法，如溫和灸、隔姜灸等]療程：[治療療程安排，如每周幾次，共治療幾周等]（4）推拿按摩部位：[按摩部位]手法：[按摩手法，如揉法、按法等]療程：[治療療程安排]（5）其他中醫(yī)治療方法如拔罐、中藥熏蒸等，詳細(xì)描述治療方法、部位、療程等。2.西醫(yī)治療（1）藥物治療藥物名稱：[具體藥物名稱]劑量：[具體劑量]用法：[服用次數(shù)、時(shí)間等]作用：[藥物的治療作用]（2）其他治療如飲食調(diào)整、休息等，告知患