中醫(yī)內(nèi)科門診病歷范文初診病歷患者姓名：張某性別：男年齡：56歲職業(yè)：退休工人婚育狀況：已婚民族：漢就診日期：[具體日期]主訴：反復胃脘部疼痛伴反酸、噯氣5年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于5年前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為隱痛，呈間歇性發(fā)作，常于進食后1-2小時發(fā)作，伴有反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等癥狀。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予“奧美拉唑、鋁碳酸鎂”等藥物治療后癥狀有所緩解，但病情時有反復。1周前，患者因飲食不節(jié)，上述癥狀再次發(fā)作且較前加重，胃脘部疼痛呈脹痛，疼痛程度較劇，反酸、噯氣頻繁，伴有食欲不振，神疲乏力，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史8年，血壓最高達160/100mmHg，一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。個人史：吸煙30年，平均每日15支，已戒煙2年；少量飲酒，每周飲酒2-3次，每次飲白酒約50ml。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。家族史：父母均已去世，父親死于腦梗死，母親死于心臟病。否認家族性遺傳病史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓138/88mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體適中，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部五官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。-四肢脊柱：四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，脊柱無側(cè)彎，生理彎曲存在，棘突無壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎伴糜爛。-幽門螺桿菌檢測：陽性。-血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶30U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L。-腎功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L。中醫(yī)診斷-病名：胃痛-證型：脾胃虛弱，痰濁中阻西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎伴糜爛-幽門螺桿菌感染-高血壓病2級，中危組辨證分析：患者飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，運化失職，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰濁中阻，氣機不暢，故見胃脘部疼痛、脹滿；脾胃虛弱，氣血生化不足，故見面色萎黃、神疲乏力、食欲不振；舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑均為脾胃虛弱，痰濁中阻之象。治法：健脾和胃，化痰理氣止痛方藥-黨參15g、白術(shù)12g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、半夏10g、木香10g、砂仁6g（后下）、厚樸10g、枳殼10g、延胡索12g、川楝子10g、神曲12g、麥芽12g。-7劑，每日1劑，水煎分2次服。醫(yī)囑-飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、生冷食物，戒煙戒酒，規(guī)律飲食。-注意休息，避免勞累和精神緊張。-按醫(yī)囑規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓。-按時服藥，7天后復診。復診病歷復診日期：[初診日期+7天]癥狀變化：患者自述服藥后胃脘部疼痛較前減輕，由脹痛轉(zhuǎn)為隱痛，發(fā)作頻率減少，反酸、噯氣癥狀也有所緩解，食欲較前改善，但仍感神疲乏力，時有腹脹。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫36.3℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓136/86mmHg。面色稍轉(zhuǎn)紅潤，胃脘部壓痛較前減輕，無反跳痛及肌緊張。舌質(zhì)淡紅，邊仍有齒痕，苔白稍膩，脈弦緩。輔助檢查：暫未復查。中醫(yī)診斷-病名：胃痛-證型：脾胃虛弱，痰濁未清西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎伴糜爛-幽門螺桿菌感染-高血壓病2級，中危組辨證分析：患者服藥后癥狀有所改善，說明藥已中病，但脾胃虛弱之象仍存，痰濁尚未完全清除，氣機仍有不暢，故仍感神疲乏力、腹脹。治法：在原治法基礎(chǔ)上加強健脾化痰之力方藥-黨參18g、白術(shù)15g、茯苓18g、炙甘草6g、陳皮10g、半夏10g、木香10g、砂仁6g（后下）、厚樸10g、枳殼10g、延胡索12g、川楝子10g、蒼術(shù)10g、薏苡仁30g、雞內(nèi)金12g。-14劑，每日1劑，水煎分2次服。醫(yī)囑-繼續(xù)保持清淡飲食，避免食用易產(chǎn)氣食物。-適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等。-繼續(xù)監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥。-14天后復診。三診病歷復診日期：[復診日期+14天]癥狀變化：患者胃脘部疼痛基本消失，反酸、噯氣癥狀消失，食欲明顯改善，神疲乏力癥狀減輕，腹脹癥狀基本緩解。體格檢查：生命體征正常，體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓134/84mmHg。面色紅潤，胃脘部無壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細弱。輔助檢查-復查胃鏡：慢性淺表性胃炎，糜爛灶愈合。-幽門螺桿菌檢測：陰性。中醫(yī)診斷-病名：胃痛-證型：脾胃氣虛西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎-高血壓病2級，中危組辨證分析：經(jīng)過治療，患者癥狀明顯改善，痰濁已清，氣機通暢，但脾胃氣虛之象仍未完全恢復，故見神疲乏力，脈細弱。治法：健脾益氣，鞏固療效方藥-黨參20g、黃芪20g、白術(shù)15g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、山藥15g、白扁豆15g、蓮子肉12g、砂仁6g（后下）、薏苡仁30g。-14劑，每日1劑，水煎分2次服。醫(yī)囑-飲食仍需規(guī)律，避免暴飲暴食。-堅持適量運動，增強體質(zhì)。-繼續(xù)監(jiān)測血壓，定期復查。-14天后復診，若癥狀穩(wěn)定可改為丸劑鞏固治療。四診病歷復診日期：[三診日期+14天]癥狀變化：患者諸癥悉除，精神狀態(tài)良好，食欲正常，體力恢復，無明顯不適。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓132/82mmHg。面色紅潤，腹部無壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩有力。輔助檢查：各項指標均正常。中醫(yī)診斷-病名：胃痛-證型：脾胃功能恢復西醫(yī)診斷-慢性淺表性胃炎（臨床治愈）-高血壓病2級，中危組治法：健脾和胃，預防復發(fā)方藥-香砂六君子丸，每次6g，每日3次，口服，連服1個月。醫(yī)囑-保持健康的生活方式，飲食規(guī)律，避免食用刺激性食物。-適當運動，避免過度勞累。-定期監(jiān)測血壓，如有不適及時就診。總結(jié)與隨訪經(jīng)過4次就診及系統(tǒng)治療，患者慢性淺表性胃炎伴糜爛的癥狀得到了有效控制，幽門螺桿菌感染轉(zhuǎn)陰，胃痛等癥狀消失，脾胃功能基本恢復正常。在治療過程中，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，根據(jù)患者不同階段的癥狀和體征進行辨證，調(diào)整用藥，取得了較好的療效。隨訪計劃：建議患者每3-6個月進行一次門診復診，監(jiān)測血壓和胃部情況。同時，通過電話隨訪了解患者的生活方式和飲食情況，給予健康指導，預防疾病復發(fā)。教學分析-知識點總結(jié)-中醫(yī)對胃痛的認識：胃痛是由于脾胃受損，氣血不調(diào)所引起胃脘部疼痛的病證。其病因主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等因素有關(guān)。在辨證時，要辨虛實、寒熱、氣血等。本病例患者屬于脾胃虛弱，痰濁中阻證，治療以健脾和胃，化痰理氣止痛為主。-脾胃病的治療原則：脾胃病的治療強調(diào)健脾和胃，調(diào)理氣機。在用藥時，要注意藥物的性味歸經(jīng)和配伍。如本病例中使用的四君子湯健脾益氣，二陳湯化痰理氣，木香、砂仁、厚樸等藥物理氣和胃。-中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢：在治療慢性淺表性胃炎伴糜爛時，西醫(yī)的胃鏡檢查和幽門螺桿菌檢測可以明確診斷，為治療提供依據(jù)。中醫(yī)的辨證論治可以根據(jù)患者的個體差異進行個性化治療，調(diào)節(jié)機體的整體功能，提高療效，減少復發(fā)。-難點分析-辨證的準確性：胃痛的證型較為復雜，臨床癥狀可能相互兼夾，需要準確辨證才能制定合理的治療方案。如本病例中，要準確判斷脾胃虛弱和痰濁中阻的程度，以及是否存在其他兼證。-藥物的配伍和劑量調(diào)整：中藥的配伍和劑量調(diào)整需要根據(jù)患者的病情和體質(zhì)進行。在治療過程中，要根據(jù)癥狀的變化及時調(diào)整藥物的種類和劑量，以達到最佳的治療效果。-思考題1.請簡述胃痛的常見證型及治法。2.脾胃虛弱型胃痛在飲食和生活上應注意哪些方面？3.中西醫(yī)結(jié)合治療