牙體缺損全冠修復(fù)病歷書寫一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[具體號碼]二、主訴因右上后牙牙體缺損，影響咀嚼及美觀，要求修復(fù)，前來就診。三、現(xiàn)病史患者自述約2年前右上后牙曾因齲壞在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行充填治療，近3個月來充填物反復(fù)脫落，自覺牙齒對冷熱刺激敏感，咀嚼時偶有疼痛，且牙齒外觀影響美觀，遂來我院就診，要求進(jìn)行修復(fù)治療。四、既往史患者否認(rèn)有系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病等；無傳染病史，如肝炎、結(jié)核等；無藥物過敏史；無重大手術(shù)外傷史?？谇粌?nèi)曾有過牙齒充填治療史。五、口腔檢查1.口腔衛(wèi)生情況：口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，牙齦色澤基本正常，質(zhì)地稍顯松軟，探診易出血，全口牙結(jié)石Ⅰ°。2.牙列情況：牙列基本整齊，無明顯擁擠、錯位現(xiàn)象。3.右上后牙情況-右上第一磨牙（[牙位表示法，如16]）：頜面可見大面積充填物，充填物邊緣不密合，有繼發(fā)齲，探診敏感，冷熱刺激痛明顯，去除刺激后疼痛持續(xù)數(shù)秒緩解。牙齒無明顯松動，叩診（-）。牙體缺損約1/2牙冠，剩余牙體組織顏色較深，質(zhì)地較脆。-鄰牙情況：與右上第一磨牙相鄰的牙齒未見明顯齲壞及異常，牙齦乳頭正常。4.咬合關(guān)系：正中咬合時，上下頜牙齒尖窩相對關(guān)系基本正常，無明顯早接觸及干擾，側(cè)方及前伸咬合運動時，咬合軌跡正常。六、輔助檢查1.X線檢查-右上第一磨牙根尖周組織未見明顯異常陰影，牙周膜間隙正常，牙槽骨高度正常。-齲壞已累及牙本質(zhì)深層，但未累及牙髓腔。充填物下方可見低密度影，提示繼發(fā)齲。2.牙髓活力測試：右上第一磨牙牙髓活力測試反應(yīng)正常，與對照牙無明顯差異。七、診斷1.右上第一磨牙牙體缺損（大面積缺損伴繼發(fā)齲）2.慢性牙齦炎八、治療計劃1.第一步：牙周基礎(chǔ)治療-全口超聲波潔治，去除牙面軟垢、色素及牙結(jié)石。-進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者正確刷牙方法及使用牙線、牙縫刷等口腔清潔工具。-一周后復(fù)診，觀察牙齦恢復(fù)情況。2.第二步：牙體預(yù)備-去除右上第一磨牙原充填物及繼發(fā)齲壞組織，評估剩余牙體組織情況。-若剩余牙體組織足夠支持全冠修復(fù)，進(jìn)行牙體預(yù)備，制備出合適的全冠修復(fù)空間。-若剩余牙體組織不足，考慮進(jìn)行樁核冠修復(fù)，先進(jìn)行根管治療，再制作樁核，最后進(jìn)行全冠修復(fù)。3.第三步：取模、比色-使用硅橡膠印模材料制取右上第一磨牙及鄰牙的精確印模。-采用比色板進(jìn)行比色，選擇與患者天然牙顏色最接近的全冠顏色。4.第四步：臨時冠制作-在模型上制作右上第一磨牙的臨時全冠，戴入患者口內(nèi)，調(diào)整咬合及鄰接關(guān)系，確保臨時冠的穩(wěn)定性和舒適性。5.第五步：全冠制作-將印模及比色結(jié)果送至義齒加工中心，制作全瓷全冠。6.第六步：全冠試戴與粘固-全冠制作完成后，試戴于右上第一磨牙上，檢查全冠的邊緣密合度、咬合情況及鄰接關(guān)系。-若試戴合適，進(jìn)行全冠粘固，告知患者注意事項。7.第七步：定期復(fù)診-修復(fù)完成后1周、1個月、3個月、6個月及1年分別進(jìn)行復(fù)診，檢查全冠的使用情況及口腔健康狀況。九、治療過程記錄第一次就診（牙周基礎(chǔ)治療）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容-全口超聲波潔治，操作過程順利，患者未訴明顯不適。潔治后牙面軟垢、色素及牙結(jié)石基本去除干凈。-對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，示范正確刷牙方法（巴氏刷牙法），并指導(dǎo)患者使用牙線清潔牙縫。-囑患者一周后復(fù)診，觀察牙齦恢復(fù)情況。-患者反應(yīng)：患者表示理解口腔衛(wèi)生的重要性，并愿意按照指導(dǎo)進(jìn)行口腔清潔。第二次就診（評估牙體情況及牙體預(yù)備）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容-檢查牙齦恢復(fù)情況，牙齦色澤恢復(fù)正常，質(zhì)地堅韌，探診無出血，慢性牙齦炎癥狀基本緩解。-去除右上第一磨牙原充填物及繼發(fā)齲壞組織，發(fā)現(xiàn)剩余牙體組織雖有一定厚度，但質(zhì)地較脆。經(jīng)評估，剩余牙體組織可支持全冠修復(fù)，無需進(jìn)行樁核冠修復(fù)。-進(jìn)行牙體預(yù)備，使用高速渦輪機按照全冠修復(fù)的要求進(jìn)行牙體磨除，制備出頜面、頰面、舌面及鄰面的合適空間。制備過程中使用冷卻水降溫，患者偶有敏感癥狀，給予局部麻醉后癥狀緩解。-牙體預(yù)備完成后，檢查牙體預(yù)備量及形態(tài)，符合全冠修復(fù)要求，邊緣光滑、連續(xù)。-患者反應(yīng)：牙體預(yù)備過程中，患者在未麻醉時有輕微敏感疼痛，麻醉后疼痛緩解，能較好配合治療。第三次就診(取模、比色及臨時冠制作)-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容-使用硅橡膠印模材料制取右上第一磨牙及鄰牙的精確印模，印模清晰，無氣泡及變形。-采用比色板進(jìn)行比色，在自然光下選擇與患者天然牙顏色最接近的全瓷全冠顏色為A2。-在模型上制作右上第一磨牙的臨時全冠，選用自凝樹脂材料。將臨時冠戴入患者口內(nèi)，調(diào)整咬合及鄰接關(guān)系，確保臨時冠與鄰牙接觸緊密，無明顯早接觸及干擾。-對臨時冠邊緣進(jìn)行打磨、拋光，使其表面光滑，患者感覺舒適。-告知患者臨時冠的注意事項，如避免食用過硬食物，保持口腔清潔等。-患者反應(yīng)：患者對臨時冠的外觀及舒適度表示滿意，理解并記住臨時冠的注意事項。第四次就診（全冠試戴與粘固）-日期：[具體年月日]-治療內(nèi)容-全瓷全冠制作完成后，試戴于右上第一磨牙上。檢查全冠的邊緣密合度，邊緣與牙體組織貼合緊密，無明顯縫隙。-檢查咬合情況，正中咬合及側(cè)方、前伸咬合時，全冠與對頜牙接觸正常，無早接觸及干擾。-檢查鄰接關(guān)系，與鄰牙接觸緊密，有合適的鄰接壓力，能通過牙線。-對全冠表面進(jìn)行清潔、消毒，使用玻璃離子水門汀進(jìn)行全冠粘固。粘固過程中，確保全冠就位準(zhǔn)確，去除多余的粘固劑。-再次檢查咬合情況，確認(rèn)無誤后，告知患者全冠粘固后的注意事項，如24小時內(nèi)避免用患牙咀嚼過硬食物，保持口腔衛(wèi)生等。-患者反應(yīng)：患者對全冠的外觀及功能恢復(fù)情況滿意，未訴明顯不適。十、治療結(jié)果評估1.臨床檢查-全冠邊緣密合，與牙體組織無縫隙，無懸突，牙齦組織健康，無紅腫、出血等炎癥表現(xiàn)。-咬合關(guān)系正常，正中、側(cè)方及前伸咬合時，全冠與對頜牙接觸均勻，無早接觸及干擾，患者咀嚼功能恢復(fù)良好。-鄰接關(guān)系良好，與鄰牙接觸緊密，有正常的鄰接壓力，食物嵌塞現(xiàn)象得到改善。2.患者主觀感受-患者表示全冠修復(fù)后牙齒外觀自然，與天然牙無明顯差異，對美觀效果滿意。-咀嚼時無疼痛、不適等癥狀，咀嚼效率明顯提高，能夠正常進(jìn)食各類食物。十一、隨訪情況1.1周復(fù)診-檢查全冠無松動、脫落，邊緣密合，牙齦無紅腫?；颊咦允鰺o不適癥狀，口腔衛(wèi)生維護(hù)良好。2.1個月復(fù)診-全冠使用情況良好，咬合穩(wěn)定，鄰接關(guān)系正常。牙齦組織健康，探診深度正常。3.3個月復(fù)診-患者咀嚼功能正常，全冠表面無磨損，顏色無明顯改變。X線檢查顯示根尖周組織無異常。4.6個月復(fù)診-全冠修復(fù)效果穩(wěn)定，患者對治療效果滿意?？谇恍l(wèi)生狀況良好，無新的齲壞及牙周問題發(fā)生。5.1年復(fù)診-全冠仍牢固粘固，邊緣密合性良好，牙齦健康?；颊呖谇唤】禒顩r整體良好，右上第一磨牙功能及美觀效果持續(xù)保持。十二、討論1.對于牙體大面積缺損的患者，全冠修復(fù)是一種常用的治療方法，但在修復(fù)前需要綜合評估剩余牙體組織的情況。本病例中，雖然剩余牙體組織質(zhì)地較脆，但經(jīng)評估仍可支持全冠修復(fù)，避免了不必要的根管治療及樁核冠修復(fù)。2.牙周基礎(chǔ)治療在全冠修復(fù)中至關(guān)重要。良好的牙周組織健康狀況是全冠長期穩(wěn)定的基礎(chǔ)。本病例通過全口潔治及口腔衛(wèi)生宣教，有效控制了慢性牙齦炎，為后續(xù)修復(fù)治療創(chuàng)造了良好的條件。3.全冠修復(fù)過程中，牙體預(yù)備的質(zhì)量直接影響全冠的就位、邊緣密合度及咬合關(guān)系。在牙體預(yù)備時，應(yīng)嚴(yán)格按照全冠修復(fù)的要求進(jìn)行操作，確保制備出合適的修復(fù)空間。4.比色的準(zhǔn)確性對于全冠的美觀效果至關(guān)重要。在比色時，應(yīng)選擇合適的比色環(huán)境和比色板，盡量減少誤差，使全冠顏色與天然牙協(xié)調(diào)一致。5.定期復(fù)診是評估全冠修復(fù)效果及口腔健康狀況的重要手段。通過長期隨訪，可以及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，保證全冠的長期使用效果。