中醫(yī)外科病歷范文患者姓名：張三性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：工人民族：漢籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴右下肢紅腫熱痛伴破潰流膿1周。二、現(xiàn)病史患者于1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅，伴有輕微疼痛，當時未予重視，未進行特殊處理。此后紅腫范圍逐漸擴大，疼痛加劇，局部皮膚溫度升高，行走時疼痛明顯加重。3天前，紅腫處出現(xiàn)一個小膿皰，自行破潰后有少量黃色膿液流出，之后破潰處一直有少量膿性分泌物滲出，且紅腫范圍仍在擴大。自發(fā)病以來，患者精神稍差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。三、既往史平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會進行。四、個人史生于本地，久居當?shù)?，無外地長期居住史。有吸煙史20年，平均每日10支，偶有飲酒。生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。五、家族史父母健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查（一）整體狀況體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自動體位，查體合作。面色稍紅，形體適中，語聲清晰，無異常氣味。（二）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點。右下肢小腿內(nèi)側(cè)可見一約10cm×8cm大小的紅腫區(qū)，邊界不清，皮色鮮紅，局部皮溫明顯升高，觸痛明顯。紅腫中央有一約2cm×2cm大小的破潰處，有少量黃色膿性分泌物滲出，周圍皮膚可見散在的小水皰。（三）頭面及五官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，扁桃體無腫大。（四）頸部頸部對稱，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。（五）胸部胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，4-5次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如。右下肢活動因疼痛受限，左下肢及雙上肢活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，肌力、肌張力正常。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比80%，淋巴細胞百分比15%。2.C反應(yīng)蛋白：35mg/L。3.右下肢超聲：右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮下組織增厚，回聲減低，可見液性暗區(qū)，考慮為皮下膿腫形成。八、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)患者以右下肢紅腫熱痛伴破潰流膿為主癥，中醫(yī)診斷為“丹毒”?；颊咭驖駸嶂巴馇?，蘊結(jié)于肌膚，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，故見局部紅腫熱痛；濕熱郁久化火，肉腐成膿，故見破潰流膿。結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈，辨證為濕熱毒蘊證。患者舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱毒蘊之象。九、西醫(yī)診斷依據(jù)1.右下肢紅腫熱痛伴破潰流膿1周的臨床表現(xiàn)。2.體格檢查見右下肢小腿內(nèi)側(cè)紅腫區(qū)，邊界不清，皮色鮮紅，皮溫升高，觸痛明顯，中央有破潰及膿性分泌物滲出。3.輔助檢查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，C反應(yīng)蛋白升高，右下肢超聲提示皮下膿腫形成。十、診斷1.中醫(yī)診斷：丹毒（濕熱毒蘊證）2.西醫(yī)診斷：右下肢丹毒并皮下膿腫形成十一、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.發(fā)：發(fā)也有紅腫熱痛，但紅腫范圍較丹毒更大，邊界不清，疼痛劇烈，破潰后流出大量膿性分泌物，全身癥狀較重。而丹毒紅腫邊界較清，一般無大量膿性分泌物，全身癥狀相對較輕，故可鑒別。2.流火：流火多發(fā)生于下肢，反復(fù)發(fā)作，常伴有下肢象皮腫。該患者為初次發(fā)病，無下肢象皮腫表現(xiàn)，故可與流火相鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.蜂窩織炎：蜂窩織炎與丹毒均有紅腫熱痛表現(xiàn)，但蜂窩織炎病變部位較深，紅腫邊界不清，可出現(xiàn)明顯的組織壞死和化膿，而丹毒病變主要在皮膚和黏膜網(wǎng)狀淋巴管，紅腫邊界較清，一般無組織壞死，故可鑒別。2.急性淋巴管炎：急性淋巴管炎多有一條或多條紅線向近心端延伸，局部疼痛明顯，而丹毒主要表現(xiàn)為片狀紅腫，無明顯的紅線，故可鑒別。十二、診療計劃（一）中醫(yī)治療1.內(nèi)治法-治則：清熱利濕，涼血解毒。-方藥：龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。龍膽草10g黃芩10g梔子10g澤瀉10g木通6g車前子10g（包煎）當歸10g生地15g柴胡6g金銀花15g野菊花15g蒲公英15g紫花地丁15g天葵子10g赤芍10g丹皮10g每日1劑，水煎分2次服。2.外治法-金黃膏外敷：將金黃膏均勻涂抹于右下肢紅腫處，厚度約0.2cm，每日換藥1次。金黃膏具有清熱解毒、消腫止痛的作用，可促進局部紅腫消退。-中藥熏洗：選用黃柏、苦參、地膚子、白鮮皮各30g，加水2000ml，煎煮30分鐘后，待溫度適宜時，熏洗右下肢，每次20-30分鐘，每日1-2次。中藥熏洗可清熱利濕、解毒止癢，有助于緩解局部癥狀。（二）西醫(yī)治療1.抗感染治療：選用青霉素鈉480萬U加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次。青霉素對丹毒常見病原菌敏感，可有效控制感染。用藥前需進行皮試，皮試陰性后方可使用。2.局部處理：用生理鹽水清洗右下肢破潰處，清除膿性分泌物，然后用碘伏消毒，覆蓋無菌紗布，每日換藥1次。保持局部清潔干燥，防止感染進一步加重。3.對癥治療：患者體溫38.2℃，可給予物理降溫，如用溫水擦拭額頭、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位。若體溫超過38.5℃，可給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，以退熱止痛。（三）護理措施1.臥床休息，抬高右下肢，促進血液回流，減輕腫脹和疼痛。2.飲食清淡，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.密切觀察患者體溫、局部癥狀及病情變化，如有異常及時處理。十三、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者張三，男，45歲，因“右下肢紅腫熱痛伴破潰流膿1周”入院?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅、疼痛，未予重視。此后紅腫范圍擴大，疼痛加劇，3天前紅腫處出現(xiàn)膿皰并破潰，有膿性分泌物滲出。入院時體溫38.2℃，右下肢小腿內(nèi)側(cè)可見約10cm×8cm大小的紅腫區(qū)，邊界不清，皮色鮮紅，皮溫升高，觸痛明顯，中央有一約2cm×2cm大小的破潰處，有少量黃色膿性分泌物滲出。血常規(guī)提示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比80%，C反應(yīng)蛋白35mg/L，右下肢超聲提示皮下膿腫形成。中醫(yī)診斷為丹毒（濕熱毒蘊證），西醫(yī)診斷為右下肢丹毒并皮下膿腫形成。目前診療計劃為給予清熱利濕、涼血解毒的中藥內(nèi)服，金黃膏外敷及中藥熏洗，同時給予青霉素抗感染、局部清創(chuàng)換藥及對癥治療。密切觀察病情變化。（二）病程記錄1[具體日期][具體時間]患者入院后第2天，體溫37.8℃，較前有所下降。右下肢紅腫范圍稍有縮小，疼痛較前減輕，破潰處膿性分泌物減少?；颊呔駹顟B(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲稍改善。繼續(xù)當前治療方案，觀察病情變化。（三）病程記錄2[具體日期][具體時間]患者入院后第5天，體溫恢復(fù)正常，右下肢紅腫明顯消退，疼痛基本緩解，破潰處已無膿性分泌物，開始結(jié)痂。復(fù)查血常規(guī)白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，C反應(yīng)蛋白10mg/L。繼續(xù)給予中藥內(nèi)服及金黃膏外敷鞏固治療，可適當減少抗生素用量，將青霉素鈉減為320萬U加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日2次。（四）病程記錄3[具體日期][具體時間]患者入院后第10天，右下肢紅腫完全消退，破潰處結(jié)痂脫落，皮膚基本恢復(fù)正常。患者精神、食欲、睡眠均良好。復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均正常?？紤]患者病情已痊愈，今日予以出院。出院后囑患者注意休息，避免勞累，保持皮膚清潔，防止復(fù)發(fā)。繼續(xù)服用中藥調(diào)理1周，定期門診復(fù)查。十四、出院小結(jié)患者張三，男，45歲，因“右下肢紅腫熱痛伴破潰流膿1周”于[入院日期]入院，診斷為中醫(yī)