中醫(yī)針灸門(mén)診病歷范文患者姓名：林XX性別：女年齡：48歲職業(yè)：教師婚育情況：已婚，育有一女就診日期：20XX年X月X日就診科室：中醫(yī)針灸科一、主訴反復(fù)頸部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，呈酸痛感，勞累及長(zhǎng)時(shí)間低頭后癥狀加重，休息后可緩解。同時(shí)逐漸出現(xiàn)右上肢麻木，以拇指、食指及中指明顯，偶有針刺樣感覺(jué)。曾外院就診，行頸椎X線檢查提示“頸椎生理曲度變直，C4-C6椎體邊緣骨質(zhì)增生”，診斷為“頸椎病”，給予口服活血止痛藥物及頸部按摩治療，癥狀有一定緩解，但仍時(shí)有發(fā)作。近1周來(lái)，因連續(xù)批改學(xué)生作業(yè)，長(zhǎng)時(shí)間低頭，頸部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，右上肢麻木亦加重，伴有無(wú)力感，持物不穩(wěn)，睡眠及日常生活受影響，遂來(lái)我院針灸科就診。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)行走不穩(wěn)，飲食尚可，睡眠差，二便正常。三、既往史既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。四、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。有20年教師工作史，長(zhǎng)期伏案工作。無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。五、家族史父母均體健，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.一般情況-體溫：36.5℃-脈搏：78次/分-呼吸：20次/分-血壓：120/80mmHg-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭面五官頭顱無(wú)畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。3.頸部頸椎活動(dòng)受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均有不同程度障礙，以右側(cè)為甚。C4-C6棘突旁及右側(cè)椎旁肌肉壓痛明顯，可觸及條索狀硬結(jié)。右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。4.胸部胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4-5次/分。6.脊柱四肢脊柱無(wú)側(cè)彎及畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，活動(dòng)自如。右上肢肌力稍減弱，約4級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射稍活躍，右側(cè)Hoffmann征陰性。雙下肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題，記憶力、計(jì)算力、定向力正常。顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。感覺(jué)系統(tǒng)檢查：右上肢橈側(cè)皮膚痛覺(jué)減退，深感覺(jué)正常。七、輔助檢查1.頸椎X線正側(cè)位片：頸椎生理曲度變直，C4-C6椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙未見(jiàn)明顯變窄。2.頸椎CT平掃：C4-C5、C5-C6椎間盤(pán)輕度突出，硬膜囊輕度受壓。八、中醫(yī)診斷1.病名：項(xiàng)痹2.證型：氣滯血瘀證九、西醫(yī)診斷1.神經(jīng)根型頸椎病十、辯證分析患者長(zhǎng)期伏案工作，頸部氣血運(yùn)行不暢，加之勞累后氣血更滯，導(dǎo)致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻。氣血不通則痛，故見(jiàn)頸部疼痛；瘀血阻滯，氣血不能濡養(yǎng)上肢經(jīng)絡(luò)，故出現(xiàn)右上肢麻木、無(wú)力。舌暗紅，苔薄白，脈弦澀，均為氣滯血瘀之象。十一、針灸治療方案1.治則活血化瘀，通絡(luò)止痛。2.選穴-局部選穴：頸夾脊（C4-C6）、風(fēng)池、天柱、肩井、天宗。-遠(yuǎn)端選穴：曲池、外關(guān)、合谷、后溪。3.方義-頸夾脊穴位于頸部脊柱兩側(cè)，是治療頸椎病的經(jīng)驗(yàn)效穴，可疏通頸部氣血，調(diào)節(jié)頸椎關(guān)節(jié)及周圍組織的功能。風(fēng)池、天柱為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，位于頸部，可祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。肩井、天宗為肩部穴位，可疏通肩部氣血，改善肩部及上肢的氣血運(yùn)行。-曲池、外關(guān)、合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴位，后溪為手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴位，可疏通上肢經(jīng)絡(luò)氣血，起到行氣活血、通絡(luò)止痛的作用。諸穴合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。4.操作方法-患者取俯臥位或坐位，常規(guī)消毒穴位皮膚后，選用0.30mm×40mm毫針。頸夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱穴直刺0.5-0.8寸，肩井穴直刺0.5-0.8寸，天宗穴直刺或斜刺0.5-1寸，曲池穴直刺1-1.5寸，外關(guān)穴直刺0.5-1寸，合谷穴直刺0.5-1寸，后溪穴直刺0.5-0.8寸。-得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，行平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘。期間每隔10分鐘行針1次。每日1次，10次為1個(gè)療程。5.針灸意外處理預(yù)案-暈針：立即停止針刺，將針全部起出。使患者平臥，注意保暖，輕者仰臥片刻，給飲溫開(kāi)水或糖水后，即可恢復(fù)正常。重者在上述處理基礎(chǔ)上，可刺人中、素髎、內(nèi)關(guān)、足三里，灸百會(huì)、關(guān)元、氣海等穴，即可恢復(fù)。若仍不省人事，呼吸細(xì)微，脈細(xì)弱者，可考慮配合其他治療或采用急救措施。-滯針：若因患者精神緊張，局部肌肉過(guò)度收縮所致，可稍延長(zhǎng)留針時(shí)間，或于滯針腧穴附近進(jìn)行循按或叩彈針柄，或在附近再刺一針，以宣散氣血，而緩解肌肉的緊張。若因行針不當(dāng)，或單向捻針而致者，可向相反方向?qū)⑨樐砘兀⒂霉伪?、彈柄法，使纏繞的肌纖維回釋，即可消除滯針。-彎針：出現(xiàn)彎針后，不得再行提插、捻轉(zhuǎn)等手法。如針柄輕微彎曲，應(yīng)慢慢將針起出。若彎曲角度過(guò)大時(shí)，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樒鸪?。若由患者移?dòng)體位所致，應(yīng)使患者慢慢恢復(fù)原來(lái)體位，局部肌肉放松后，再將針緩緩起出。切忌強(qiáng)行拔針，以免將針斷入體內(nèi)。-斷針：醫(yī)者必須從容鎮(zhèn)靜，囑患者切勿更動(dòng)原有體位，以防斷針向肌肉深部陷入。若殘端部分針身顯露于體外時(shí)，可用手指或鑷子將針起出。若斷端與皮膚相平或稍凹陷于體內(nèi)者，可用左手拇、食二指垂直向下擠壓針孔兩旁，使斷針暴露體外，右手持鑷子將針取出。若斷針完全深入皮下或肌肉深層時(shí)，應(yīng)在X線下定位，手術(shù)取出。十二、其他輔助治療1.推拿按摩在針刺治療后進(jìn)行推拿按摩?；颊呷「┡P位，先用揉法、滾法在頸部及肩部肌肉進(jìn)行放松，重點(diǎn)按摩風(fēng)池、天柱、肩井、天宗等穴位，手法宜輕柔，以患者能耐受為度。然后用點(diǎn)按法、彈撥法對(duì)頸部棘突旁及椎旁肌肉的條索狀硬結(jié)進(jìn)行松解，最后進(jìn)行頸椎的拔伸、旋轉(zhuǎn)等手法，以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)的位置，改善頸椎的力學(xué)平衡。每次按摩時(shí)間約20-30分鐘，每日1次。2.中藥熱敷選用乳香、沒(méi)藥、木瓜、防風(fēng)、生草烏、生川烏、馬錢子等中藥，研成粗末，裝入布袋中，放入鍋中蒸30分鐘后取出，溫度適宜時(shí)敷于頸部疼痛部位，每次熱敷30分鐘，每日1次。中藥熱敷可起到溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的作用。十三、醫(yī)囑1.注意休息，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，工作1小時(shí)左右應(yīng)休息10-15分鐘，活動(dòng)頸部。2.選擇合適的枕頭，高度以8-10cm為宜，質(zhì)地適中，保持頸椎的生理曲度。3.頸部注意保暖，避免受寒?？蛇m當(dāng)進(jìn)行頸部功能鍛煉，如米字操，但動(dòng)作要緩慢、輕柔。4.飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。5.按療程進(jìn)行治療，定期復(fù)診，觀察病情變化。十四、復(fù)診記錄第一次復(fù)診（20XX年X月X+3日）經(jīng)過(guò)3次針灸及推拿按摩、中藥熱敷治療后，患者頸部疼痛稍有減輕，右上肢麻木癥狀略有改善，但仍感右上肢無(wú)力。查體：頸部肌肉緊張度較前緩解，C4-C6棘突旁及右側(cè)椎旁肌肉壓痛減輕。繼續(xù)原治療方案，加強(qiáng)對(duì)右上肢穴位的刺激，增加電針治療，選用疏密波，頻率為2Hz/100Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度。第二次復(fù)診（20XX年X月X+7日）治療1周后，患者頸部疼痛明顯減輕，右上肢麻木范圍縮小，無(wú)力感有所改善。睡眠質(zhì)量提高，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。查體：頸椎活動(dòng)度較前增加，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)仍為陽(yáng)性，但程度減輕。右上肢肌力較前增強(qiáng)，約4+級(jí)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，鞏固療效。第三次復(fù)診（20XX年X月X+10日）1個(gè)療程結(jié)束后，患者頸部疼痛基本消失，右上肢麻木明顯減輕，僅在勞累后偶有輕微麻木感，右上肢肌力恢復(fù)正常，約5級(jí)。查體：頸椎活動(dòng)基本正常，C4-C6棘突旁及右側(cè)椎旁肌肉無(wú)明顯壓痛，右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陰性。建議患者繼續(xù)進(jìn)行1-2個(gè)療程的鞏固治療，同時(shí)加強(qiáng)頸部功能鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)。十五、療效評(píng)估經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的針灸、推拿按摩及中藥熱敷綜合治療，患者頸部疼痛