乙肝病例范文乙肝的病歷患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性[X]年，乏力、納差伴尿黃[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性（具體結(jié)果不詳），當(dāng)時(shí)無明顯不適癥狀，未予以重視及進(jìn)一步診治。此后定期復(fù)查肝功能，偶有轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，未規(guī)律治療。近[X]天來，患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)耐力下降，稍活動(dòng)即感疲倦，休息后緩解不明顯。同時(shí)伴有食欲減退，食量較前減少約[X]，厭油膩食物，進(jìn)食后上腹部飽脹不適。尿色逐漸加深，呈濃茶色，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹瀉，無皮膚瘙癢等不適。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)；乙肝病毒DNA定量：[X]拷貝/ml。以“慢性乙型病毒性肝炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血及血制品史，預(yù)防接種史不詳。四、個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無疫水接觸史。有吸煙史[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；偶有飲酒，量不多。否認(rèn)藥物及食物過敏史。生活規(guī)律，從事一般體力勞動(dòng)。五、家族史父親有乙肝病史，母親體健。家族中無其他遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚及鞏膜中度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，未見皮疹及出血點(diǎn)。4.頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下可觸及[X]cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛及畸形，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：[X]U/L（參考值：0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：[X]U/L（參考值：0-40U/L），總膽紅素（TBIL）：[X]μmol/L（參考值：3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）：[X]μmol/L（參考值：0-6.8μmol/L），間接膽紅素（IBIL）：[X]μmol/L（參考值：1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）：[X]g/L（參考值：35-55g/L），球蛋白（GLB）：[X]g/L（參考值：20-30g/L），白球比（A/G）：[X]（參考值：1.5-2.5）。2.乙肝五項(xiàng)HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)，俗稱“大三陽”。3.乙肝病毒DNA定量[X]拷貝/ml，提示病毒復(fù)制活躍。4.凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）：[X]秒（參考值：11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：[X]秒（參考值：25-35秒），纖維蛋白原（FIB）：[X]g/L（參考值：2-4g/L）。5.血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）：[X]×10?/L（參考值：4-10×10?/L），紅細(xì)胞（RBC）：[X]×1012/L（參考值：男性4-5.5×1012/L，女性3.5-5.0×1012/L），血紅蛋白（Hb）：[X]g/L（參考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L），血小板（PLT）：[X]×10?/L（參考值：100-300×10?/L）。6.腹部超聲肝臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)血管紋理欠清晰，門靜脈主干內(nèi)徑約[X]cm，脾臟大小正常，未見腹水。提示慢性肝損害。八、初步診斷慢性乙型病毒性肝炎（中度）九、診斷依據(jù)1.患者有乙肝標(biāo)志物陽性病史[X]年，近期出現(xiàn)乏力、納差、尿黃等癥狀。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染，肝肋下可觸及，有輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素升高；乙肝五項(xiàng)“大三陽”；乙肝病毒DNA定量升高，提示病毒復(fù)制活躍。4.腹部超聲提示慢性肝損害。十、鑒別診斷1.其他病毒性肝炎甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎均可引起肝功能損害及黃疸，需通過相應(yīng)的病毒標(biāo)志物檢測(cè)進(jìn)行鑒別。該患者乙肝標(biāo)志物陽性，暫不支持其他病毒性肝炎診斷，但仍需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查排除。2.藥物性肝損傷患者近期無特殊用藥史，且有乙肝病史多年，暫不考慮藥物性肝損傷，但需詳細(xì)詢問患者用藥情況，進(jìn)一步排除。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等，多有自身抗體陽性。該患者目前無相關(guān)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查提示，可進(jìn)一步完善自身抗體等檢查以鑒別。4.膽囊炎、膽石癥膽囊炎、膽石癥可出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸等癥狀，但多有典型的膽絞痛發(fā)作，Murphy征陽性，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊及膽管病變。該患者M(jìn)urphy征陰性，腹部超聲未見膽囊及膽管異常，可基本排除。十一、診療計(jì)劃1.一般治療臥床休息，給予高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免飲酒及使用肝毒性藥物。2.保肝退黃治療給予還原型谷胱甘肽[X]g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝細(xì)胞；給予茵梔黃注射液[X]ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以退黃。3.抗病毒治療根據(jù)患者病情及乙肝病毒DNA定量結(jié)果，擬給予恩替卡韋[X]mg，每日1次，口服，以抑制病毒復(fù)制。治療過程中需密切監(jiān)測(cè)乙肝病毒DNA定量、肝功能等指標(biāo)，觀察抗病毒治療效果及不良反應(yīng)。4.對(duì)癥支持治療給予多烯磷脂酰膽堿膠囊[X]mg，每日3次，口服，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；給予維生素C、維生素B族等藥物，以補(bǔ)充維生素。5.病情觀察密切觀察患者癥狀、體征變化，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA定量、凝血功能等指標(biāo)，觀察治療效果及病情進(jìn)展。十二、病程記錄[日期1]首次病程記錄患者因“發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽性[X]年，乏力、納差伴尿黃[X]天”入院。入院后完善相關(guān)檢查，目前診斷為慢性乙型病毒性肝炎（中度）?；颊哂幸腋渭易迨?，病毒復(fù)制活躍，肝功能損害明顯，需積極給予保肝、退黃及抗病毒治療。目前已給予還原型谷胱甘肽、茵梔黃注射液等保肝退黃治療，待各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)后，評(píng)估病情，制定抗病毒治療方案。向患者及家屬交代病情，告知患者臥床休息，避免勞累，飲食清淡易消化。[日期2]患者一般情況尚可，仍感乏力、納差，尿色較前稍變淺。今日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，較前有所下降；總膽紅素[X]μmol/L，仍高于正常。乙肝病毒DNA定量結(jié)果未回報(bào)。繼續(xù)目前保肝、退黃治療，待乙肝病毒DNA定量結(jié)果回報(bào)后，決定是否開始抗病毒治療。[日期3]乙肝病毒DNA定量結(jié)果回報(bào)：[X]拷貝/ml，病毒復(fù)制活躍。結(jié)合患者病情，今日開始給予恩替卡韋[X]mg，每日1次，口服抗病毒治療。告知患者抗病毒治療的重要性及注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。繼續(xù)觀察患者癥狀、體征變化及藥物不良反應(yīng)。[日期4]患者乏力、納差癥狀較前好轉(zhuǎn)，食欲有所增加。復(fù)查凝血功能正常。繼續(xù)目前治療方案，囑患者注意休息，避免飲酒及使用肝毒性藥物。[日期5]患者無明顯不適癥狀，皮膚及鞏膜黃染較前減輕。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，均較前明顯下降。繼續(xù)保肝、抗病毒治療，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA定量等指標(biāo)。[日期6]患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。出院前復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶基本正常，總膽紅素稍高于正常。囑患者出院后繼續(xù)服用恩替卡韋抗病毒治療，不可自行停藥，定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等檢查，如有不適及時(shí)就診。十三、出院記錄出院日期[具體日期]住院天數(shù)[X]天出院診斷慢性乙型病毒性肝炎（中度）出院情況患者無乏力、納差等不適癥狀，皮膚及鞏膜黃染基本消退。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。乙肝病毒DNA定量較前下降。出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。2.飲食清淡易消化，避免飲酒及食用辛辣、油膩食物。3.繼續(xù)服用恩替卡韋[X]mg，每日1次，口服，不可自行停藥。4.定期復(fù)查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超聲等檢查，出院后1個(gè)月復(fù)查，以后每3-6個(gè)月復(fù)查1次。5.如有乏力、納差、尿黃等不適癥狀，及時(shí)就診。十四、病例討論本病例為一慢性乙型病毒性肝炎患者，有乙肝家族史，病毒復(fù)制活躍，肝功能損害明顯。入院后給予保肝、退黃及抗病毒治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。在治療過程中，需注意以下幾點(diǎn)：1.抗病毒治療是慢性乙型病毒性肝炎治療的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者病情及乙肝病毒DNA定量結(jié)果，及時(shí)給予有效的抗病毒藥物。恩替卡韋是一種常用的抗病毒藥物，具有抑制病毒復(fù)制作用強(qiáng)、耐藥率低等優(yōu)點(diǎn)，但需長(zhǎng)期服用，治療過程中需密切監(jiān)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答及不良反應(yīng)。2.保肝退黃治療可減輕肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，改善肝功能。在選擇保肝藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及藥物特點(diǎn)合理選用。3.患者有乙肝家族史，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其家屬的乙肝篩查及預(yù)防，建議家屬接種乙肝疫苗，以降低乙肝感染風(fēng)險(xiǎn)。4.慢性乙型病毒性肝炎患者需長(zhǎng)期治療及隨訪，應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)交代病情及治療方案，提高患者治療依從性，定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。十五、知識(shí)拓展慢性乙型病毒性肝炎的流行病學(xué)乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。全球約有20億人曾感染過HBV，其中3.5-4億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌。我國(guó)是HBV感染高流行區(qū)，目前慢性HBV感染者約7000萬例，其中慢性乙型肝炎患者約2000-3000萬例。慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制HBV感染人體后，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并不直接引起肝細(xì)胞損傷，而是通過機(jī)體的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。當(dāng)機(jī)體免疫功能正常時(shí)，可清除病毒，實(shí)現(xiàn)臨床治愈；當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或免疫耐受時(shí)，病毒持續(xù)存在，可導(dǎo)致慢性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌。慢性乙型病毒性肝炎的預(yù)防措施1.接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施。我國(guó)自1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理，2002年起免費(fèi)為新生兒接種乙肝疫苗，乙肝疫苗接種率顯著提高，乙肝表面抗原攜帶率明顯下降。2.加強(qiáng)血液及血制品管理，嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血員，確保血液及血制品安全。3.避免不安全的注射、輸血及性接觸，推廣使用一次性注射器，加強(qiáng)醫(yī)療器械消毒。4.對(duì)HBsAg陽性母親所生嬰兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白，并同時(shí)接種乙肝疫苗，以阻斷母嬰傳播。十六、相關(guān)試題單選題1.以下哪項(xiàng)不是乙肝五項(xiàng)中的指標(biāo)（）A.HBsAgB.HBeAgC.HBcAgD.抗-HBs答案：C。解析：乙肝五項(xiàng)包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，HBcAg存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，一般在血清中檢測(cè)不到。2.慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療的關(guān)鍵藥物是（）A.保肝藥物B.抗病毒藥物C.免疫調(diào)節(jié)劑D.退黃藥物答案：B。解析：抗病毒治療是慢性乙型病毒性肝炎治療的關(guān)鍵，可抑制病毒復(fù)制，延緩病情進(jìn)展。3.乙肝病毒主要通過以下哪種途徑傳播（）A.呼吸道傳播B.消化道傳播C.血液、母嬰及性接觸傳播D.蟲媒傳播答案：C。解析：乙肝病毒主要通過血液、母嬰及性接觸傳播，一般不通過呼吸道和消化道傳播。多選題1.慢性乙型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)包括（）A.乏力B.納差C.尿黃D.肝區(qū)疼痛答案：ABCD。解析：慢性乙型病毒性肝炎患者可出現(xiàn)乏力、納差、尿黃、肝區(qū)疼痛等癥狀，部分患者可無明顯癥狀。2.以下哪些檢查可用于評(píng)估慢性乙型病毒性肝炎病情（）A.肝功能B.乙肝病毒DNA定量C.凝血功能D.腹部超聲答案：ABCD。解析：肝功能可反映肝細(xì)胞損傷程度；乙肝病毒DNA定量可了解病毒復(fù)制情況；凝血功能可評(píng)估肝臟合成功能；腹部超聲可觀察肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及有無并發(fā)癥。簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述慢性乙型病毒性肝炎的治療原則。答：慢性乙型病毒性肝炎的治療原則包括：①一般治