護士院感染監(jiān)測及報告操作規(guī)程一、概述

護士院感染監(jiān)測及報告操作規(guī)程是保障患者安全、控制醫(yī)院感染傳播的重要措施。本規(guī)程旨在規(guī)范護士在院感染監(jiān)測中的職責(zé)、操作流程及報告要求，確保及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理院感染事件，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。規(guī)程涵蓋監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、報告流程、記錄管理等方面，適用于各級醫(yī)院臨床科室的護士及相關(guān)人員。

二、監(jiān)測對象與方法

（一）監(jiān)測對象

1.所有住院患者，重點關(guān)注高危人群，如：

(1)長期住院患者（超過3天）

(2)免疫功能低下患者（如化療、移植患者）

(3)使用侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管）的患者

(4)手術(shù)患者（尤其是大手術(shù)）

2.衛(wèi)生人員，包括護士、醫(yī)師等，需監(jiān)測職業(yè)暴露后的感染風(fēng)險。

（二）監(jiān)測方法

1.**臨床監(jiān)測**：

(1)每日觀察患者體溫、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。

(2)定期檢查患者切口、導(dǎo)管部位等有無感染跡象。

2.**實驗室監(jiān)測**：

(1)留取標(biāo)本（如痰液、尿液、血液、傷口分泌物）送檢。

(2)常見病原體檢測包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片等。

3.**環(huán)境監(jiān)測**：

(1)定期對病房、醫(yī)療設(shè)備表面進行消毒效果檢測。

(2)監(jiān)測空氣中的微生物濃度。

三、報告流程

（一）即時報告

1.發(fā)現(xiàn)疑似院感染患者，護士需立即通知主管醫(yī)師。

2.填寫《院感染病例報告卡》，內(nèi)容包括：

(1)患者基本信息（年齡、性別、住院號）。

(2)感染部位、癥狀、體征。

(3)實驗室檢測結(jié)果。

（二）正式報告

1.按醫(yī)院規(guī)定時限（通常24小時內(nèi)）將報告卡提交至感染管理科。

2.感染管理科審核后，錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。

3.對于暴發(fā)疫情（如3例以上同源感染），需立即啟動應(yīng)急報告程序。

（三）報告要點

1.信息完整準(zhǔn)確，無遺漏關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

2.報告卡填寫清晰，字跡工整。

3.如病情變化，需及時補充報告。

四、記錄與跟進

（一）記錄管理

1.患者感染相關(guān)記錄需歸檔于病歷中，包括：

(1)臨床觀察日志。

(2)實驗室報告復(fù)印件。

(3)治療方案調(diào)整記錄。

2.感染管理科定期抽查記錄完整性。

（二）感染控制措施

1.根據(jù)報告結(jié)果，采取針對性措施：

(1)暫停高風(fēng)險操作（如導(dǎo)管使用）。

(2)加強病房消毒頻次。

(3)對接觸者進行健康監(jiān)測。

2.跟蹤患者恢復(fù)情況，直至感染風(fēng)險解除。

五、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)要求

1.新護士需接受院感染監(jiān)測培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.定期組織案例分析會，提升護士監(jiān)測能力。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

1.檢查報告卡填寫規(guī)范性。

2.評估臨床觀察的及時性。

3.測試對感染控制措施的掌握程度。

六、注意事項

1.保護患者隱私，報告內(nèi)容僅限醫(yī)療相關(guān)人員知悉。

2.避免主觀臆斷，以實驗室數(shù)據(jù)為依據(jù)。

3.發(fā)現(xiàn)報告流程缺陷時，及時向感染管理科反饋改進。

**一、概述**

護士院感染監(jiān)測及報告操作規(guī)程是保障患者安全、控制醫(yī)院感染傳播的重要措施。本規(guī)程旨在規(guī)范護士在院感染監(jiān)測中的職責(zé)、操作流程及報告要求，確保及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理院感染事件，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。規(guī)程涵蓋監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、報告流程、記錄管理等方面，適用于各級醫(yī)院臨床科室的護士及相關(guān)人員。其核心目標(biāo)在于建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，通過護士的日常觀察和嚴(yán)格執(zhí)行的操作，實現(xiàn)院感染的早期預(yù)警和有效干預(yù)。

**二、監(jiān)測對象與方法**

（一）監(jiān)測對象

1.所有住院患者，重點關(guān)注高危人群，如：

(1)**長期住院患者**：指住院時間超過48小時的患者，此類患者皮膚黏膜屏障受損風(fēng)險增加，易發(fā)生感染。

(2)**免疫功能低下患者**：包括接受化療、放化療的患者，器官移植術(shù)后患者，以及患有糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能受損的患者。

(3)**使用侵入性操作患者**：如氣管插管或氣管切開患者、中心靜脈導(dǎo)管患者、留置導(dǎo)尿管患者、手術(shù)患者等，這些操作可能破壞身體天然屏障，為病原體入侵提供途徑。

(4)**新生兒**：特別是早產(chǎn)兒，其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力較弱。

(5)**手術(shù)患者**：尤其是接受大型手術(shù)或手術(shù)時間超過2小時的患者，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激狀態(tài)增加感染風(fēng)險。

2.**衛(wèi)生人員**：包括護士、醫(yī)師、藥師等在診療護理過程中發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷、黏膜接觸感染性物質(zhì)）的人員，需監(jiān)測其感染風(fēng)險。

（二）監(jiān)測方法

1.**臨床監(jiān)測**：

(1)**體溫監(jiān)測**：每日至少測量體溫2次，注意觀察發(fā)熱（通常指體溫≥38℃）或低熱（如體溫在37.5℃至38℃之間持續(xù)超過3天）情況。記錄體溫變化趨勢，并注意伴隨癥狀。

(2)**呼吸道癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困難、胸痛等癥狀。注意痰的性質(zhì)（如黃綠色膿痰）、量及頻率。

(3)**泌尿系統(tǒng)癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀。注意尿液顏色、氣味及是否渾濁。

(4)**消化道癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲不振等癥狀。記錄腹瀉次數(shù)、性狀（如水樣、黏液樣、膿血樣）及大便顏色。

(5)**切口/傷口觀察**：每日至少檢查傷口1次，觀察有無紅、腫、熱、痛、滲液（注意滲液的性質(zhì)和顏色，如膿性）、裂開或愈合延遲等情況。中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管等管道出口處亦需重點檢查。

(6)**血象檢查**：關(guān)注患者外周血白細(xì)胞計數(shù)及分類，特別是中性粒細(xì)胞比例的變化，可作為感染的實驗室輔助指標(biāo)。

2.**實驗室監(jiān)測**：

(1)**標(biāo)本采集與送檢**：

-**痰液**：指導(dǎo)患者深咳，采集中段痰液或痰液沉淀物，使用無菌痰杯或痰袋。懷疑下呼吸道感染時，需按無菌操作規(guī)范采集。

-**尿液**：留取中段尿，避免污染。尿路感染時，可采集導(dǎo)尿管口周圍尿液或膀胱穿刺尿。

-**血液**：采集靜脈血，懷疑敗血癥時，需同時采集血培養(yǎng)和血藥敏標(biāo)本，并立即送檢。

-**傷口分泌物**：用無菌棉簽蘸取傷口不同部位分泌物，或用無菌容器收集淺表膿腫分泌物。

-**膿液**：從有膿液的部位用無菌注射器抽取膿液。

-**糞便**：采集新鮮糞便，注意避免糞便表面污染。

-**其他**：根據(jù)感染部位和懷疑的病原體，可能還需采集腦脊液、胸水、腹水、組織活檢等標(biāo)本。所有標(biāo)本采集均需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，并按要求標(biāo)注標(biāo)本容器信息（姓名、住院號、床號、科室、標(biāo)本類型、采集時間等），及時送至檢驗科。

(2)**病原學(xué)檢測**：檢驗科對送檢標(biāo)本進行常規(guī)培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌）、藥敏試驗、病毒學(xué)檢測（如呼吸道病毒核酸檢測）等，以確定病原體種類和敏感性。

3.**環(huán)境監(jiān)測**：

(1)**清潔消毒效果監(jiān)測**：對病房地面、物體表面（如床欄、床欄扶手、門把手、呼叫按鈕、醫(yī)療設(shè)備表面）、醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機管道、體溫計）等定期進行微生物學(xué)采樣（如使用標(biāo)準(zhǔn)瓊脂平板進行接觸皿采樣），檢測清潔消毒效果是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（如細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，未檢出致病菌）。

(2)**空氣微生物監(jiān)測**：對病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域的空氣進行細(xì)菌總數(shù)和溶血性鏈球菌等監(jiān)測，評估空氣潔凈度。常采用沉降法或空氣采樣器進行檢測。

(3)**手衛(wèi)生依從性監(jiān)測**：通過現(xiàn)場觀察或使用手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，評估醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行的頻率和正確性。

**三、報告流程**

（一）即時報告

1.**發(fā)現(xiàn)疑似院感染病例**：當(dāng)護士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述監(jiān)測對象中定義的疑似院感染跡象或癥狀時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師或科室感染管理負(fù)責(zé)人。通知內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、床號、主要癥狀、體征、相關(guān)操作時間等關(guān)鍵信息。

2.**啟動監(jiān)測**：醫(yī)師接到通知后，初步判斷并決定是否需要啟動院感染監(jiān)測。如需監(jiān)測，則立即按照規(guī)定采集標(biāo)本送檢，并開始臨床觀察。

3.**填寫《院感染病例報告卡（初報）》**：

-**信息填寫**：在規(guī)定時間內(nèi)（通常為發(fā)現(xiàn)疑似感染后數(shù)小時內(nèi)，具體時限遵照醫(yī)院規(guī)定，一般不超過4小時），護士或醫(yī)師需填寫《院感染病例報告卡》。信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括：

(1)患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院日期、診斷等。

(2)感染部位：明確記錄感染發(fā)生的具體部位（如上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、切口、血液等）。

(3)疑似感染癥狀/體征：詳細(xì)描述患者出現(xiàn)的具體癥狀和體征，及其發(fā)現(xiàn)時間。

(4)相關(guān)操作日期和時間：記錄可能引發(fā)感染的診療操作（如手術(shù)日期、置管日期等）。

(5)初步診斷：根據(jù)現(xiàn)有信息給出的初步判斷。

(6)標(biāo)本采集信息：已采集的標(biāo)本類型及送檢情況。

-**報告提交**：填寫完畢后，報告卡需立即提交至科室感染管理小組或醫(yī)院感染管理科指定的接收人員。

（二）正式報告

1.**實驗室確認(rèn)**：檢驗科完成病原學(xué)檢測后，如確認(rèn)存在醫(yī)院感染（通常指在入院48小時后發(fā)生的感染，或出院后48小時內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)院內(nèi)治療相關(guān)的感染），需及時將《檢驗報告單》反饋給臨床科室醫(yī)師。

2.**填寫《院感染病例報告卡（正報）》**：醫(yī)師根據(jù)檢驗報告結(jié)果，確認(rèn)院感染后，需在《院感染病例報告卡（初報）》基礎(chǔ)上補充或修正信息，并填寫正式報告卡。主要內(nèi)容補充包括：

(1)確認(rèn)的感染部位。

(2)確認(rèn)的病原體名稱。

(3)感染發(fā)生日期。

(4)診斷依據(jù)（結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果）。

3.**報告卡流轉(zhuǎn)與錄入**：

(1)科室感染管理小組審核《院感染病例報告卡（正報）》的完整性和準(zhǔn)確性。

(2)審核通過后，將報告卡原件或電子版按醫(yī)院規(guī)定流程提交至醫(yī)院感染管理科。

(3)感染管理科工作人員對報告卡進行再次核查，并錄入醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（如有）。信息系統(tǒng)需包含患者基本信息、感染部位、病原體、發(fā)生時間、處理措施等字段。

4.**暴發(fā)疫情報告**：如短時間內(nèi)（通常指3天內(nèi)）同一科室或同一病房發(fā)生3例以上同源院內(nèi)感染，或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)跡象，需立即啟動暴發(fā)疫情報告程序。報告流程需加速，并可能需啟動多部門協(xié)作控制預(yù)案。

(1)立即向醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

(2)感染管理科迅速組織調(diào)查小組，進行現(xiàn)場調(diào)查、病例追蹤、環(huán)境采樣、病原學(xué)鑒定等工作。

(3)按規(guī)定時限（通常24小時內(nèi)）上報至更高級別的衛(wèi)生行政部門（如當(dāng)?shù)丶部刂行模?，并采取緊急控制措施（如暫停相關(guān)診療活動、加強環(huán)境消毒、隔離患者等）。

（三）報告要點

1.**及時性**：確保報告在規(guī)定時限內(nèi)完成并提交，延遲報告可能影響感染控制措施的及時實施。

2.**準(zhǔn)確性**：報告信息必須真實、準(zhǔn)確，不得漏報、瞞報或虛報。特別是患者信息、感染部位、病原體等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

3.**完整性**：報告卡應(yīng)填寫所有必填項目，內(nèi)容描述應(yīng)清晰、具體，便于理解和后續(xù)分析。

4.**規(guī)范性**：使用醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化報告表格和術(shù)語，字跡工整或電子錄入清晰無誤。

5.**保密性**：在報告過程中，需保護患者隱私，僅限授權(quán)醫(yī)療人員接觸完整的患者信息。

**四、記錄與跟進**

（一）記錄管理

1.**患者病歷記錄**：

(1)所有與感染相關(guān)的觀察、診斷、治療、護理措施均需詳細(xì)、及時地記錄在患者病歷中，包括體溫單、護理記錄單、病程記錄等。

(2)記錄內(nèi)容應(yīng)包括感染癥狀出現(xiàn)的時間、發(fā)展過程、檢查結(jié)果（實驗室、影像學(xué)等）、治療反應(yīng)、病原學(xué)檢測結(jié)果、采取的感染控制措施（如隔離、消毒）及其效果等。

(3)病歷記錄是院感染監(jiān)測和診療的重要依據(jù)，需按規(guī)定進行歸檔管理。

2.**監(jiān)測記錄**：

(1)科室可建立《院感染監(jiān)測工作記錄本》，記錄每日監(jiān)測到的疑似/確認(rèn)感染病例、采取的措施、環(huán)境消毒情況、手衛(wèi)生依從性觀察結(jié)果等。

(2)記錄本由科室感染管理小組指定專人管理，定期整理和總結(jié)。

3.**報告卡存檔**：

(1)感染管理科收到的《院感染病例報告卡》（初報和正報）應(yīng)按編號順序存檔，建立電子或紙質(zhì)檔案。

(2)存檔資料需保存一定年限（如3年），以備查閱和統(tǒng)計分析。

（二）感染控制措施

1.**針對單例感染**：

(1)**隔離措施**：根據(jù)感染部位和病原體特性，遵照醫(yī)院感染管理科的建議或規(guī)定，對患者采取相應(yīng)的接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施。護士需嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)操作規(guī)程。

-接觸隔離：穿戴一次性手套，接觸患者前后、摘手套后洗手或手消毒。

-飛沫隔離：進入患者房間需佩戴口罩和手套，離開時脫去，洗手或手消毒。

-空氣隔離：患者應(yīng)住單間，關(guān)閉門窗，保持通風(fēng)，醫(yī)護人員進入需佩戴口罩。

(2)**消毒與滅菌**：對患者接觸的物品和環(huán)境進行加強消毒，如床單位消毒、醫(yī)療器械的清潔消毒等。對患者的排泄物、分泌物按感染性廢物處理。

(3)**標(biāo)本追蹤與處理**：對感染患者接觸過的物品或共同使用的設(shè)備進行采樣檢測，必要時進行針對性消毒或更換。

(4)**健康教育**：向患者及其家屬（如適用）進行院感預(yù)防知識的宣教，如勤洗手、咳嗽禮儀等。

2.**針對暴發(fā)疫情**：

(1)**啟動預(yù)案**：立即啟動醫(yī)院或科室制定的院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。

(2)**強化監(jiān)測**：增加對相關(guān)患者、接觸者、環(huán)境、物品的監(jiān)測頻率和范圍。

(3)**擴大隔離**：可能需要擴大隔離范圍，對同病房或同科室的其他患者進行評估和必要的隔離。

(4.**多部門協(xié)作**：感染管理科、臨床科室、檢驗科、后勤保障等部門需密切協(xié)作，共同執(zhí)行控制措施。

(5)**環(huán)境干預(yù)**：對暴發(fā)相關(guān)的區(qū)域進行徹底的終末消毒。

(6)**原因調(diào)查與控制**：深入調(diào)查暴發(fā)原因（如水源污染、消毒失敗、人員操作不當(dāng)?shù)龋?，并采取針對性糾正措施。

（三）效果評估與跟進

1.**臨床效果評估**：跟進感染患者的治療情況，評估隔離、治療等措施的效果，如癥狀改善、體溫恢復(fù)正常、病原體清除等。

2.**病原學(xué)監(jiān)測**：持續(xù)監(jiān)測感染相關(guān)病原體的分布和耐藥性變化。

3.**措施持續(xù)性**：確保各項感染控制措施得到持續(xù)、有效的執(zhí)行。

4.**總結(jié)與反饋**：對發(fā)生的院感染事件或暴發(fā)疫情進行總結(jié)分析，找出原因，提出改進建議，并反饋給科室和相關(guān)人員，用于后續(xù)培訓(xùn)和流程優(yōu)化。

**五、培訓(xùn)與考核**

（一）培訓(xùn)要求

1.**新護士培訓(xùn)**：

(1)在崗前培訓(xùn)中，必須包含院感染基本知識、監(jiān)測方法、報告流程、消毒隔離技術(shù)等內(nèi)容。

(2)通過理論考試和實踐操作考核，確保新護士掌握基本技能和知識，考核合格后方可獨立承擔(dān)監(jiān)測任務(wù)。

2.**在崗護士培訓(xùn)**：

(1)定期（如每年一次）組織院感染相關(guān)知識更新培訓(xùn)，內(nèi)容可包括最新監(jiān)測指南、病原體新動態(tài)、感染控制新進展等。

(2)結(jié)合實際案例進行討論和分析，提升護士的識別、報告和初步處理能力。

(3)針對新引進的診療技術(shù)或設(shè)備，進行相應(yīng)的院感風(fēng)險點和監(jiān)測培訓(xùn)。

3.**培訓(xùn)資料**：培訓(xùn)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的教材或課件，并保留培訓(xùn)記錄和考核結(jié)果。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

1.**理論知識考核**：通過筆試或口試方式，檢查護士對院感染定義、監(jiān)測對象、報告時限、消毒隔離原則等知識的掌握程度。

2.**臨床技能考核**：

(1)**癥狀識別能力**：通過模擬病例或現(xiàn)場觀察，評估護士對疑似院感染癥狀的識別能力。

(2)**標(biāo)本采集規(guī)范性**：考核護士進行痰液、尿液、血液等標(biāo)本采集的操作是否符合無菌原則和規(guī)范要求。

(3)**手衛(wèi)生依從性觀察**：評估護士在日常工作中執(zhí)行手衛(wèi)生的頻率和正確性。

(4)**隔離技術(shù)操作**：考核護士執(zhí)行接觸隔離、飛沫隔離等基本隔離措施的掌握程度。

3.**報告及時性與準(zhǔn)確性**：檢查護士在日常工作中報告疑似/確認(rèn)院感染病例的及時性和報告卡填寫的準(zhǔn)確性。

4.**持續(xù)改進**：將考核結(jié)果作為績效評估的參考，并對考核中發(fā)現(xiàn)的問題進行針對性輔導(dǎo)和再培訓(xùn)。

**六、注意事項**

1.**保護隱私**：在執(zhí)行監(jiān)測、報告、記錄等所有環(huán)節(jié)中，必須嚴(yán)格遵守患者隱私保護原則，不得泄露患者個人信息。醫(yī)院感染報告通常僅限于授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員和感染管理專業(yè)人員知曉。

2.**客觀報告**：報告內(nèi)容應(yīng)以臨床觀察和實驗室檢測結(jié)果為依據(jù)，避免主觀臆斷或猜測。對于不確定的情況，應(yīng)如實記錄并注明。

3.**標(biāo)準(zhǔn)化操作**：所有監(jiān)測和報告活動均應(yīng)遵循醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），確保操作的統(tǒng)一性和可比性。

4.**溝通協(xié)作**：護士應(yīng)與醫(yī)師、感染管理科工作人員保持良好溝通，及時交流患者情況、報告信息和控制措施進展。

5.**流程反饋**：如果在監(jiān)測或報告流程中發(fā)現(xiàn)問題（如系統(tǒng)故障、規(guī)定不明確、執(zhí)行困難等），應(yīng)及時向科室感染管理小組或醫(yī)院感染管理科反饋，以便及時解決和改進。

6.**個人防護**：在進行感染患者護理、標(biāo)本采集、環(huán)境清潔消毒等操作時，護士必須根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，正確佩戴和使用個人防護用品（如手套、口罩、防護服、護目鏡等），并掌握其正確的使用和處置方法。

一、概述

護士院感染監(jiān)測及報告操作規(guī)程是保障患者安全、控制醫(yī)院感染傳播的重要措施。本規(guī)程旨在規(guī)范護士在院感染監(jiān)測中的職責(zé)、操作流程及報告要求，確保及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理院感染事件，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。規(guī)程涵蓋監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、報告流程、記錄管理等方面，適用于各級醫(yī)院臨床科室的護士及相關(guān)人員。

二、監(jiān)測對象與方法

（一）監(jiān)測對象

1.所有住院患者，重點關(guān)注高危人群，如：

(1)長期住院患者（超過3天）

(2)免疫功能低下患者（如化療、移植患者）

(3)使用侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管）的患者

(4)手術(shù)患者（尤其是大手術(shù)）

2.衛(wèi)生人員，包括護士、醫(yī)師等，需監(jiān)測職業(yè)暴露后的感染風(fēng)險。

（二）監(jiān)測方法

1.**臨床監(jiān)測**：

(1)每日觀察患者體溫、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。

(2)定期檢查患者切口、導(dǎo)管部位等有無感染跡象。

2.**實驗室監(jiān)測**：

(1)留取標(biāo)本（如痰液、尿液、血液、傷口分泌物）送檢。

(2)常見病原體檢測包括細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片等。

3.**環(huán)境監(jiān)測**：

(1)定期對病房、醫(yī)療設(shè)備表面進行消毒效果檢測。

(2)監(jiān)測空氣中的微生物濃度。

三、報告流程

（一）即時報告

1.發(fā)現(xiàn)疑似院感染患者，護士需立即通知主管醫(yī)師。

2.填寫《院感染病例報告卡》，內(nèi)容包括：

(1)患者基本信息（年齡、性別、住院號）。

(2)感染部位、癥狀、體征。

(3)實驗室檢測結(jié)果。

（二）正式報告

1.按醫(yī)院規(guī)定時限（通常24小時內(nèi)）將報告卡提交至感染管理科。

2.感染管理科審核后，錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。

3.對于暴發(fā)疫情（如3例以上同源感染），需立即啟動應(yīng)急報告程序。

（三）報告要點

1.信息完整準(zhǔn)確，無遺漏關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

2.報告卡填寫清晰，字跡工整。

3.如病情變化，需及時補充報告。

四、記錄與跟進

（一）記錄管理

1.患者感染相關(guān)記錄需歸檔于病歷中，包括：

(1)臨床觀察日志。

(2)實驗室報告復(fù)印件。

(3)治療方案調(diào)整記錄。

2.感染管理科定期抽查記錄完整性。

（二）感染控制措施

1.根據(jù)報告結(jié)果，采取針對性措施：

(1)暫停高風(fēng)險操作（如導(dǎo)管使用）。

(2)加強病房消毒頻次。

(3)對接觸者進行健康監(jiān)測。

2.跟蹤患者恢復(fù)情況，直至感染風(fēng)險解除。

五、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)要求

1.新護士需接受院感染監(jiān)測培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

2.定期組織案例分析會，提升護士監(jiān)測能力。

（二）考核標(biāo)準(zhǔn)

1.檢查報告卡填寫規(guī)范性。

2.評估臨床觀察的及時性。

3.測試對感染控制措施的掌握程度。

六、注意事項

1.保護患者隱私，報告內(nèi)容僅限醫(yī)療相關(guān)人員知悉。

2.避免主觀臆斷，以實驗室數(shù)據(jù)為依據(jù)。

3.發(fā)現(xiàn)報告流程缺陷時，及時向感染管理科反饋改進。

**一、概述**

護士院感染監(jiān)測及報告操作規(guī)程是保障患者安全、控制醫(yī)院感染傳播的重要措施。本規(guī)程旨在規(guī)范護士在院感染監(jiān)測中的職責(zé)、操作流程及報告要求，確保及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理院感染事件，降低醫(yī)院感染風(fēng)險。規(guī)程涵蓋監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、報告流程、記錄管理等方面，適用于各級醫(yī)院臨床科室的護士及相關(guān)人員。其核心目標(biāo)在于建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，通過護士的日常觀察和嚴(yán)格執(zhí)行的操作，實現(xiàn)院感染的早期預(yù)警和有效干預(yù)。

**二、監(jiān)測對象與方法**

（一）監(jiān)測對象

1.所有住院患者，重點關(guān)注高危人群，如：

(1)**長期住院患者**：指住院時間超過48小時的患者，此類患者皮膚黏膜屏障受損風(fēng)險增加，易發(fā)生感染。

(2)**免疫功能低下患者**：包括接受化療、放化療的患者，器官移植術(shù)后患者，以及患有糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能受損的患者。

(3)**使用侵入性操作患者**：如氣管插管或氣管切開患者、中心靜脈導(dǎo)管患者、留置導(dǎo)尿管患者、手術(shù)患者等，這些操作可能破壞身體天然屏障，為病原體入侵提供途徑。

(4)**新生兒**：特別是早產(chǎn)兒，其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力較弱。

(5)**手術(shù)患者**：尤其是接受大型手術(shù)或手術(shù)時間超過2小時的患者，手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激狀態(tài)增加感染風(fēng)險。

2.**衛(wèi)生人員**：包括護士、醫(yī)師、藥師等在診療護理過程中發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷、黏膜接觸感染性物質(zhì)）的人員，需監(jiān)測其感染風(fēng)險。

（二）監(jiān)測方法

1.**臨床監(jiān)測**：

(1)**體溫監(jiān)測**：每日至少測量體溫2次，注意觀察發(fā)熱（通常指體溫≥38℃）或低熱（如體溫在37.5℃至38℃之間持續(xù)超過3天）情況。記錄體溫變化趨勢，并注意伴隨癥狀。

(2)**呼吸道癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困難、胸痛等癥狀。注意痰的性質(zhì)（如黃綠色膿痰）、量及頻率。

(3)**泌尿系統(tǒng)癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀。注意尿液顏色、氣味及是否渾濁。

(4)**消化道癥狀觀察**：詢問并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲不振等癥狀。記錄腹瀉次數(shù)、性狀（如水樣、黏液樣、膿血樣）及大便顏色。

(5)**切口/傷口觀察**：每日至少檢查傷口1次，觀察有無紅、腫、熱、痛、滲液（注意滲液的性質(zhì)和顏色，如膿性）、裂開或愈合延遲等情況。中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管等管道出口處亦需重點檢查。

(6)**血象檢查**：關(guān)注患者外周血白細(xì)胞計數(shù)及分類，特別是中性粒細(xì)胞比例的變化，可作為感染的實驗室輔助指標(biāo)。

2.**實驗室監(jiān)測**：

(1)**標(biāo)本采集與送檢**：

-**痰液**：指導(dǎo)患者深咳，采集中段痰液或痰液沉淀物，使用無菌痰杯或痰袋。懷疑下呼吸道感染時，需按無菌操作規(guī)范采集。

-**尿液**：留取中段尿，避免污染。尿路感染時，可采集導(dǎo)尿管口周圍尿液或膀胱穿刺尿。

-**血液**：采集靜脈血，懷疑敗血癥時，需同時采集血培養(yǎng)和血藥敏標(biāo)本，并立即送檢。

-**傷口分泌物**：用無菌棉簽蘸取傷口不同部位分泌物，或用無菌容器收集淺表膿腫分泌物。

-**膿液**：從有膿液的部位用無菌注射器抽取膿液。

-**糞便**：采集新鮮糞便，注意避免糞便表面污染。

-**其他**：根據(jù)感染部位和懷疑的病原體，可能還需采集腦脊液、胸水、腹水、組織活檢等標(biāo)本。所有標(biāo)本采集均需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，并按要求標(biāo)注標(biāo)本容器信息（姓名、住院號、床號、科室、標(biāo)本類型、采集時間等），及時送至檢驗科。

(2)**病原學(xué)檢測**：檢驗科對送檢標(biāo)本進行常規(guī)培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌）、藥敏試驗、病毒學(xué)檢測（如呼吸道病毒核酸檢測）等，以確定病原體種類和敏感性。

3.**環(huán)境監(jiān)測**：

(1)**清潔消毒效果監(jiān)測**：對病房地面、物體表面（如床欄、床欄扶手、門把手、呼叫按鈕、醫(yī)療設(shè)備表面）、醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機管道、體溫計）等定期進行微生物學(xué)采樣（如使用標(biāo)準(zhǔn)瓊脂平板進行接觸皿采樣），檢測清潔消毒效果是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（如細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，未檢出致病菌）。

(2)**空氣微生物監(jiān)測**：對病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域的空氣進行細(xì)菌總數(shù)和溶血性鏈球菌等監(jiān)測，評估空氣潔凈度。常采用沉降法或空氣采樣器進行檢測。

(3)**手衛(wèi)生依從性監(jiān)測**：通過現(xiàn)場觀察或使用手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)，評估醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行的頻率和正確性。

**三、報告流程**

（一）即時報告

1.**發(fā)現(xiàn)疑似院感染病例**：當(dāng)護士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述監(jiān)測對象中定義的疑似院感染跡象或癥狀時，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師或科室感染管理負(fù)責(zé)人。通知內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、床號、主要癥狀、體征、相關(guān)操作時間等關(guān)鍵信息。

2.**啟動監(jiān)測**：醫(yī)師接到通知后，初步判斷并決定是否需要啟動院感染監(jiān)測。如需監(jiān)測，則立即按照規(guī)定采集標(biāo)本送檢，并開始臨床觀察。

3.**填寫《院感染病例報告卡（初報）》**：

-**信息填寫**：在規(guī)定時間內(nèi)（通常為發(fā)現(xiàn)疑似感染后數(shù)小時內(nèi)，具體時限遵照醫(yī)院規(guī)定，一般不超過4小時），護士或醫(yī)師需填寫《院感染病例報告卡》。信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括：

(1)患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、床號、入院日期、診斷等。

(2)感染部位：明確記錄感染發(fā)生的具體部位（如上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、切口、血液等）。

(3)疑似感染癥狀/體征：詳細(xì)描述患者出現(xiàn)的具體癥狀和體征，及其發(fā)現(xiàn)時間。

(4)相關(guān)操作日期和時間：記錄可能引發(fā)感染的診療操作（如手術(shù)日期、置管日期等）。

(5)初步診斷：根據(jù)現(xiàn)有信息給出的初步判斷。

(6)標(biāo)本采集信息：已采集的標(biāo)本類型及送檢情況。

-**報告提交**：填寫完畢后，報告卡需立即提交至科室感染管理小組或醫(yī)院感染管理科指定的接收人員。

（二）正式報告

1.**實驗室確認(rèn)**：檢驗科完成病原學(xué)檢測后，如確認(rèn)存在醫(yī)院感染（通常指在入院48小時后發(fā)生的感染，或出院后48小時內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)院內(nèi)治療相關(guān)的感染），需及時將《檢驗報告單》反饋給臨床科室醫(yī)師。

2.**填寫《院感染病例報告卡（正報）》**：醫(yī)師根據(jù)檢驗報告結(jié)果，確認(rèn)院感染后，需在《院感染病例報告卡（初報）》基礎(chǔ)上補充或修正信息，并填寫正式報告卡。主要內(nèi)容補充包括：

(1)確認(rèn)的感染部位。

(2)確認(rèn)的病原體名稱。

(3)感染發(fā)生日期。

(4)診斷依據(jù)（結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果）。

3.**報告卡流轉(zhuǎn)與錄入**：

(1)科室感染管理小組審核《院感染病例報告卡（正報）》的完整性和準(zhǔn)確性。

(2)審核通過后，將報告卡原件或電子版按醫(yī)院規(guī)定流程提交至醫(yī)院感染管理科。

(3)感染管理科工作人員對報告卡進行再次核查，并錄入醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（如有）。信息系統(tǒng)需包含患者基本信息、感染部位、病原體、發(fā)生時間、處理措施等字段。

4.**暴發(fā)疫情報告**：如短時間內(nèi)（通常指3天內(nèi)）同一科室或同一病房發(fā)生3例以上同源院內(nèi)感染，或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)跡象，需立即啟動暴發(fā)疫情報告程序。報告流程需加速，并可能需啟動多部門協(xié)作控制預(yù)案。

(1)立即向醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

(2)感染管理科迅速組織調(diào)查小組，進行現(xiàn)場調(diào)查、病例追蹤、環(huán)境采樣、病原學(xué)鑒定等工作。

(3)按規(guī)定時限（通常24小時內(nèi)）上報至更高級別的衛(wèi)生行政部門（如當(dāng)?shù)丶部刂行模?，并采取緊急控制措施（如暫停相關(guān)診療活動、加強環(huán)境消毒、隔離患者等）。

（三）報告要點

1.**及時性**：確保報告在規(guī)定時限內(nèi)完成并提交，延遲報告可能影響感染控制措施的及時實施。

2.**準(zhǔn)確性**：報告信息必須真實、準(zhǔn)確，不得漏報、瞞報或虛報。特別是患者信息、感染部位、病原體等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

3.**完整性**：報告卡應(yīng)填寫所有必填項目，內(nèi)容描述應(yīng)清晰、具體，便于理解和后續(xù)分析。

4.**規(guī)范性**：使用醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化報告表格和術(shù)語，字跡工整或電子錄入清晰無誤。

5.**保密性**：在報告過程中，需保護患者隱私，僅限授權(quán)醫(yī)療人員接觸完整的患者信息。

**四、記錄與跟進**

（一）記錄管理

1.**患者病歷記錄**：

(1)所有與感染相關(guān)的觀察、診斷、治療、護理措施均需詳細(xì)、及時地記錄在患者病歷中，包括體溫單、護理記錄單、病程記錄等。

(2)記錄內(nèi)容應(yīng)包括感染癥狀出現(xiàn)的時間、發(fā)展過程、檢查結(jié)果（實驗室、影像學(xué)等）、治療反應(yīng)、病原學(xué)檢測結(jié)果、采取的感染控制措施（如隔離、消毒）及其效果等。

(3)病歷記錄是院感染監(jiān)測和診療的重要依據(jù)，需按規(guī)定進行歸檔管理。

2.**監(jiān)測記錄**：

(1)科室可建立《院感染監(jiān)測工作記錄本》，記錄每日監(jiān)測到的疑似/確認(rèn)感染病例、采取的措施、環(huán)境消毒情況、手衛(wèi)生依從性觀察結(jié)果等。

(2)記錄本由科室感染管理小組指定專人管理，定期整理和總結(jié)。

3.**報告卡存檔**：

(1)感染管理科收到的《院感染病例報告卡》（初報和正報）應(yīng)按編號順序存檔，建立電子或紙質(zhì)檔案。

(2)存檔資料需保存一定年限（如3年），以備查閱和統(tǒng)計分析。

（二）感染控制措施

1.**針對單例感染**：

(1)**隔離措施**：根據(jù)感染部位和病原體特性，遵照醫(yī)院感染管理科的建議或規(guī)定，對患者采取相應(yīng)的接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施。護士需嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)操作規(guī)程。

-接觸隔離：穿戴一次性手套，接觸患者前后、摘手套后洗手或手消毒。

-飛沫隔離：進入患者房間需佩戴口罩和手套，離開時脫去，洗手或手消毒。

-空氣隔離：患者應(yīng)住單間，關(guān)閉門窗，保持通風(fēng)，醫(yī)護人員進入需佩戴口罩。

(2)**消毒與滅菌**：對患者接觸的物品和環(huán)境進行加強消毒，如床單位消毒、醫(yī)療器械的清潔消毒等。對患者的排泄物、分泌物按感染性廢物處理。

(3)**標(biāo)本追蹤與處理**：對感染患者接觸過的物品或共同使用的設(shè)備進行采樣檢測，必要時進行針對性消毒或更換。

(4)**健康教育**：向患者及其家屬（如適用）進行院感預(yù)防知識的宣教，如勤洗手、咳嗽禮儀等。

2.**針對暴發(fā)疫情**：

(1)**啟動預(yù)案**：立即啟動醫(yī)院或科室制定的院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。

(2)**強化監(jiān)測**：增加對相關(guān)患者、接觸者、環(huán)境、物品的監(jiān)測頻率和范圍。

(3)**擴大隔離**：可能需要擴大隔離范圍，對同病房或同科室的其他患者進行評估和必要的隔離。

(4.**多部門協(xié)作**：感染管理科、臨床科室、檢驗科、后勤保障等部門需密切協(xié)作，共同執(zhí)行控制措施。

(5)**環(huán)境干預(yù)**：對暴發(fā)相關(guān)的區(qū)域進行徹底的終末消毒。

(6)**原因調(diào)查與控制**：深入