第二十四章

兒童精神病學(xué)

兒童精神病學(xué)在臨床上有以下四個(gè)重要方面不同于成人精神病學(xué)：

?兒童很少自己主動(dòng)去看醫(yī)生，而是由父母或其他成年人帶著去看醫(yī)生，

因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這些兒童在某些行為或發(fā)育方面存在異常。因此，兒童就

診在很大程度上取決于成人對(duì)兒童的態(tài)度或容忍程度，以及他們?nèi)绾慰?/p>

待兒童的行為。健康的兒童可能會(huì)被過(guò)度焦慮的父母或老師帶去看醫(yī)

生；而存在嚴(yán)重問(wèn)題的兒童卻可能被忽視。原因之一是兒童的心理問(wèn)題

可能是其家庭中其他成員心理障礙的反映。兒童的問(wèn)題在通常情況下隱

藏在其所在的家庭或?qū)W校中，當(dāng)家庭或?qū)W校出現(xiàn)了另外一些問(wèn)題而使其

對(duì)兒童的應(yīng)對(duì)能力降低時(shí)，則孩子可能會(huì)被帶去就診。

?在決定其行為異常時(shí)必須注意患者的發(fā)育水平。有些行為在年幼兒童被

看作正常，而在年長(zhǎng)兒童則是異常行為。例如，反復(fù)尿床在3歲小孩可

以視作正常，而在7歲兒童則是異常行為；此外，兒童對(duì)生活事件的反

應(yīng)隨著兒童年齡的增長(zhǎng)而不同。因此，與父母的分離焦慮對(duì)年幼者的影

響可能大于年長(zhǎng)兒童。

?兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力有限。其精神障礙的證據(jù)更多來(lái)自父母、老師或其

他人的觀察。這些知情者通常提供不同的描述，部分原因是兒童的行為

在不同的情景下表現(xiàn)不同，另一原因則是不同的知情者對(duì)異常的界定具

有不同的標(biāo)準(zhǔn)。因此，要向供史者詢問(wèn)問(wèn)題的具體實(shí)例，要詢問(wèn)出現(xiàn)問(wèn)

題的情境。

?對(duì)兒童患者的治療較少采用藥物。對(duì)兒童患者的治療重點(diǎn)在于父母以及

整個(gè)家庭，對(duì)兒童進(jìn)行再保證和再教育，協(xié)調(diào)可能對(duì)兒童提供幫助的各

方面關(guān)系，特別是學(xué)校。因此，在兒童精神病學(xué)中，多學(xué)科的通力合作

比成人精神病學(xué)更為重要。相應(yīng)地，對(duì)兒童的治療通常需要精神科醫(yī)生、

精神科護(hù)士，心理學(xué)家和社會(huì)工作者的協(xié)作。

本章的第一部分是關(guān)于兒童精神障礙的兒個(gè)普遍問(wèn)題，包括患病率、

病因、評(píng)定和治療一。第二部分包括在兒童精神科臨床中常見的主要綜合征。

本章并非對(duì)兒童精神病學(xué)進(jìn)行全面的闡釋，而是針對(duì)剛開始?？朴?xùn)練的精

神科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)的介紹。我們希望讀者能夠進(jìn)一步閱讀一些專著，例如,

本章末尾列出的閱讀書目，兒童學(xué)習(xí)困難放在第25章，雖然這是一種方便

的編排，但讀者必須記住，學(xué)習(xí)困難兒童的研究和照顧的諸多方面與本章

內(nèi)容密切相關(guān)。

第一節(jié)正常發(fā)育

兒童精神病學(xué)的實(shí)踐要求對(duì)個(gè)體從一個(gè)無(wú)助的嬰兒到獨(dú)立成年人的正

常發(fā)育過(guò)程有一全面了解。為判定可觀察到的情緒、社會(huì)或認(rèn)知功能是否

正常，必須比較相應(yīng)年齡段的正常發(fā)育水平。本節(jié)對(duì)精神科醫(yī)師所關(guān)注的

主要發(fā)育因素進(jìn)行了總結(jié)。如需進(jìn)一步了解這些不同發(fā)育階段的詳細(xì)資料,

可參考兒科學(xué)教科書。

一、生命的第一年

這是運(yùn)動(dòng)和社會(huì)功能迅速發(fā)展的一個(gè)階段。出生后的第3周，嬰兒看

見別人面孔時(shí)出現(xiàn)微笑；6個(gè)月則僅選擇性微笑；8個(gè)月開始害怕陌生人；

隨后出現(xiàn)和母親的分離焦慮。

Bowlby(1980)強(qiáng)調(diào)生命早期嬰兒與父母普遍存在的依戀(Attachment

Bonding)過(guò)程以及選擇性的情感聯(lián)結(jié)。盡管嬰兒與母親的情感聯(lián)結(jié)最為重

要，重要的依戀也存在于與父親或其他與嬰兒密切接觸的人中。既往的研

究強(qiáng)調(diào)嬰兒與其依戀對(duì)象在發(fā)展依戀情感這一過(guò)程中的互動(dòng)性，以及母親

(或其他監(jiān)護(hù)者)與初生嬰兒的早期接觸在情感聯(lián)結(jié)的發(fā)展中具有重要意

義(Rutter1995)o

第一年末的兒童應(yīng)當(dāng)與母親或其親密的監(jiān)護(hù)者形成一種密切和可靠

的關(guān)系。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成有序的睡眠和進(jìn)食行為，通常已經(jīng)完成斷奶。兒童開始

知道自身以外的物體，了解一些簡(jiǎn)單的因果關(guān)系以及空間關(guān)系。第一年末

的兒童喜歡發(fā)出聲音，會(huì)說(shuō)“媽媽”，“爸爸”或「2個(gè)其他的單詞。

二、第二年

2歲同樣是一個(gè)快速發(fā)育的時(shí)期。兒童開始想要討好父母或當(dāng)他們未被

接受時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出焦慮。孩子開始學(xué)習(xí)控制自己的行為。到2歲時(shí)一，依戀

行為已經(jīng)穩(wěn)固建立。開始出現(xiàn)暴怒，特別是當(dāng)他的探究性愿望被制止時(shí)，

但暴怒不會(huì)持續(xù)很久，當(dāng)孩子學(xué)會(huì)接受約束時(shí)會(huì)逐漸減少。第二年末的兒

童能夠?qū)?-3個(gè)單詞連成簡(jiǎn)單的句子。

三、學(xué)齡前(2-5歲)

這一階段的特點(diǎn)是智力的迅速增長(zhǎng)，突出表現(xiàn)在語(yǔ)言的復(fù)雜性上。隨著

兒童學(xué)習(xí)適應(yīng)在家庭中生活，逐步開始發(fā)展社會(huì)化行為。孩子開始認(rèn)同父

母并采用他們的是非標(biāo)準(zhǔn)。在學(xué)習(xí)如何與兄弟姐妹、其他小孩以及成人交

往時(shí)，兒童的社會(huì)生活迅速發(fā)展。雖然暴怒仍繼續(xù)存在，但在孩子開始上

學(xué)之前會(huì)逐漸消失。這一年齡階段的兒童對(duì)周圍環(huán)境有強(qiáng)烈的好奇心，他

們會(huì)問(wèn)很多問(wèn)題。

2-5歲兒童的幻想生活豐富而生動(dòng)?；孟肟梢猿蔀閮和F(xiàn)實(shí)生活暫時(shí)的替

代，有助于兒童愿望的實(shí)現(xiàn)，而不考慮其現(xiàn)實(shí)性。諸如絨毛熊或一塊毛毯

等特殊物品對(duì)孩子變得特別重要，這些物品主要用于對(duì)兒童的撫慰或再保

證，有利于睡眠，被稱作“過(guò)渡物品”。

兒童開始了解自己的性別。逐漸認(rèn)識(shí)到男性和女性在外表、衣著、行為和

解剖上的區(qū)別。這個(gè)時(shí)期常常出現(xiàn)性游戲和性探究。

根據(jù)精神動(dòng)力學(xué)理論，這一階段心理防御機(jī)制開始發(fā)展，使個(gè)體能夠應(yīng)對(duì)

為自身所不可接受的情緒所導(dǎo)致的焦慮。這些防御機(jī)制在第136頁(yè)已經(jīng)描

述，包括壓抑、合理化、補(bǔ)償以及置換。

兒童早期的常見問(wèn)題

從出生到5歲開始，兒童可出現(xiàn)一些常見問(wèn)題，包括喂食和睡眠困難、纏

著父母（分離焦慮）、暴怒、違抗行為以及輕度的攻擊行為。

四、童年中期

到5歲以后，兒童應(yīng)當(dāng)了解他或她作為男孩或女孩的身份及其在家庭里

的地位。他必須學(xué)會(huì)適應(yīng)學(xué)校生活，學(xué)習(xí)閱讀、書寫和掌握數(shù)字概念。老

師成為兒童生活中的重要人物。這一階段，孩子逐步了解自己所能和所不

能。心理防御機(jī)制、良心以及社會(huì)化行為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步發(fā)展。根據(jù)精神動(dòng)力

學(xué)理論，這一時(shí)期是性心理發(fā)育的靜止期（潛伏期）；雖然這一觀點(diǎn)遭到異

議（PaikoffandBrookes-Gunn1995）。目前認(rèn)為,對(duì)異性的興趣和性活

動(dòng)在5T0歲兒童就已出現(xiàn)，盡管可能不為成人所察覺。

兒童中期常見的問(wèn)題包括恐懼、夢(mèng)魘、與同伴關(guān)系的輕度困難、不服

從以及斗毆。

五、少年期

青少年期是兒童期和成年期之間的成長(zhǎng)階段。最顯著的特點(diǎn)為青春期軀

體的變化。青春期的年齡界定并不固定，通常女孩為11歲到13歲之間，

男孩為13歲到17歲之間，而性激素的產(chǎn)生則始于8-10歲之間，即在軀體

變化之前就已產(chǎn)生。青少年期是對(duì)自我及其性格的認(rèn)識(shí)迅速增長(zhǎng)的時(shí)期。

處于這一時(shí)期的年輕人開始關(guān)心自己到底是誰(shuí)，自己生活的方向是什么。

他們能夠著眼于未來(lái)，進(jìn)行多種生活選擇，能夠感受到希望和失望。通常

認(rèn)為青少年期的特點(diǎn)是情緒的紊亂以及與家庭的疏離，這種觀點(diǎn)常常是錯(cuò)

誤的（見第852頁(yè)）。

這一時(shí)期的同齡人關(guān)系非常重要，特別是對(duì)于女孩，親密的友誼常常建

立于這一時(shí)期。小群活動(dòng)很常見，這有助于青少年發(fā)展獨(dú)立性。青少年期

兩性間的興趣和性活動(dòng)顯著增加，起初，只是對(duì)異性非常小心地接近，以

后兩性間的接觸逐漸變得更為直接和自信。在青少年后期，逐漸發(fā)展了對(duì)

異性的感情和性感覺。性的表達(dá)方式及程度在很大程度上取決于社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

及家庭規(guī)則。

兒童后期及青少年早期的常見問(wèn)題

12-16歲期間常見的問(wèn)題包括情緒問(wèn)題、焦慮、拒絕上學(xué)、同伴關(guān)系困

難、違抗及反叛行為，包括逃學(xué)、試用違禁藥物、斗毆以及偷竊。

六、發(fā)育期的病理心理學(xué)

將發(fā)育的觀點(diǎn)運(yùn)用于兒童精神病學(xué)有以下三個(gè)理由：第一，如前所述,

兒童本身的發(fā)育階段決定其行為是否正常或異常；例如，尿床對(duì)于3歲兒

童是正常的，但對(duì)于7歲兒童則是異常行為。第二，隨著兒童的不斷發(fā)育,

生活事件對(duì)于兒童的影響是不同的；例如，6個(gè)月以下的嬰兒很容易適應(yīng)撫

養(yǎng)者的變更，而6個(gè)月到3歲的小孩與最初的撫養(yǎng)者分開會(huì)表現(xiàn)明顯的悲

傷，因?yàn)檫@一時(shí)期依戀關(guān)系已經(jīng)建立。3歲以后兒童與撫養(yǎng)者的依戀仍然很

強(qiáng)，但是撫養(yǎng)者與孩子的分離只要處理得當(dāng)，孩子語(yǔ)言和理解能力的發(fā)展

能夠減輕其造成的影響。第三，隨著兒童的發(fā)育成長(zhǎng)，精神癥狀可能改變。

兒童期的焦慮障礙隨兒童不斷發(fā)育逐步改善；抑郁障礙通常反復(fù)發(fā)作并持

續(xù)到成年期；品行障礙常發(fā)展為青少年期的攻擊和犯罪行為，以及物質(zhì)濫

用(這在年幼兒童并不多見)。

兒童精神癥狀是否延續(xù)至成年期精神障礙不僅取決于兒童的發(fā)育成

熟狀況，而且與其環(huán)境變化有關(guān)，特別是家庭環(huán)境。惡劣的家庭環(huán)境，特

別是長(zhǎng)期的婚姻不和諧是一重要因素，而父母的人格障礙則導(dǎo)致了婚姻沖

突和兒童問(wèn)題持續(xù)的重要原因。相反，兒童的環(huán)境中也可能存在一些預(yù)防

兒童期問(wèn)題延續(xù)至成人的保護(hù)性因素，例如，與慈愛的祖父母建立的親密

關(guān)系。Rutter(1996)曾復(fù)習(xí)過(guò)兒童精神病理的長(zhǎng)期預(yù)后研究。

第二節(jié)兒童和少年精神疾病的分類

DSM-IV和ICD-10均包括兒童期起病的精神障礙的分類。起病于少年期

的精神障礙部分包括在上述分類中，另一部分則包括于成人精神障礙的分

類中。

兒童期起病的7類精神障礙已經(jīng)被臨床醫(yī)生普遍認(rèn)同，運(yùn)用多變量分析

的研究也進(jìn)一步支持這一分類(QuayandWerry1986)。下面列出了本書

對(duì)這7類疾病使用的術(shù)語(yǔ)，括號(hào)內(nèi)的是同義術(shù)語(yǔ)：

?適應(yīng)性反應(yīng)

?廣泛性發(fā)育障礙（兒童期的重型精神病）

?特殊發(fā)育障礙

?品行（反社會(huì)性或外化性）障礙

?多動(dòng)（注意缺陷）障礙

?情緒（神經(jīng)癥性或內(nèi)化性）障礙

?癥狀性障礙

許多兒童精神障礙不能滿意地劃歸為某一種范疇，因此提出了多軸診

斷系統(tǒng)。ICD-10診斷有六軸：

1臨床精神癥狀

2特殊的發(fā)育遲滯

3智力水平

4軀體疾病

5社會(huì)處境異常

6適應(yīng)功能水平

DSM-IV將精神疾病與特殊發(fā)育遲滯均歸在軸1；其余軸與ICD-19類似，因

此，總共有5軸診斷。進(jìn)一步信息請(qǐng)查閱Cantwell和Rutter（1994）□這

一診斷系統(tǒng)便于操作，可以讓臨床醫(yī)生系統(tǒng)記錄兒童疾病分類中的不同信

息。

DSM-IV和ICD-10對(duì)兒童精神障礙的分類見表24.1。由于2種診斷系統(tǒng)

均較復(fù)雜，因此，表中僅列出了主要的診斷類別（本書將學(xué)習(xí)能力低下（精

神發(fā)育遲滯）列于第25章）。這2種診斷系統(tǒng)的許多方面是類似的；二者

都包括特殊和廣泛性發(fā)育障礙，而特殊發(fā)育障礙均分為運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙、

語(yǔ)言技能（交流）發(fā)育障礙以及學(xué)業(yè)技能（學(xué)習(xí)）發(fā)育障礙。兩種診斷系

統(tǒng)均對(duì)行為障礙進(jìn)行了分類，分為品行（或破壞性行為）障礙和注意缺陷

（多動(dòng)）障礙，都對(duì)焦慮（情緒）障礙進(jìn)行了分類（DSMTV并未將兒童焦

慮障礙單列，但采用了成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為替代）。兩種診斷系統(tǒng)均包含抽

動(dòng)障礙的分類。DSM-IV還列出了進(jìn)食和排泄障礙，而ICD-10則將其與睡眠

障礙劃歸在“其他行為和情緒障礙”條目下。對(duì)兒童精神疾病分類的進(jìn)一

步信息請(qǐng)參考Cantwell和Rutter的論著（1994）。

表24.1兒童精神障礙的分類

DSM-IVICD-10

F8心理發(fā)育障礙

學(xué)習(xí)能力低下特定性學(xué)業(yè)技能發(fā)

育障礙

運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙特定性運(yùn)動(dòng)功能發(fā)

育障礙

交流障礙特定性言語(yǔ)和語(yǔ)言

發(fā)育障礙

廣泛性發(fā)育障礙廣泛性發(fā)育障礙

F9通常起病于兒童和青少年

期的行為和情緒障礙

注意缺陷和破壞性行為障礙多動(dòng)障礙

品行障礙

品行和情緒混合性

障礙

特發(fā)于兒童期的情

緒障礙

抽動(dòng)障礙抽動(dòng)障礙

嬰兒和兒童期的喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙

特發(fā)于兒童青少年

期的社會(huì)功能障

礙

嬰兒、兒童以及青少年期的其他障礙通常起病于兒童和青

少年期的其他行

為和情緒障礙（包

括排泄障礙和喂

養(yǎng)障礙）

第三節(jié)流行病學(xué)

人群中兒童行為和情緒障礙很常見。根據(jù)所采用的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究

方法，兒童行為和情緒障礙的患病率存在差異，但不同的發(fā)達(dá)國(guó)家其患病

率類似。為數(shù)不多的關(guān)于發(fā)展中國(guó)家兒童行為和情緒問(wèn)題患病率的研究結(jié)

果與發(fā)達(dá)國(guó)家相近。英國(guó)少數(shù)民族人群中兒童精神障礙的患病率與其他人

種患病率接近，但在西印度女孩中卻發(fā)現(xiàn)品行障礙的患病率明顯增高

（Rutteretal,1974）。

最值得一提的是30年前在英國(guó)懷特島上進(jìn)行的研究，這是一項(xiàng)2199

名10T1歲青少年的有關(guān)軀體健康、智力、教育和心理問(wèn)題的調(diào)查（Rutter

etaL1970a）,盡管這是30年以前的研究，其結(jié)果在隨后的研究中得到

了驗(yàn)證。在調(diào)查的第一階段，家長(zhǎng)和老師均完成了篩查問(wèn)卷。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)

題兒童進(jìn)一步進(jìn)行了心理和教育測(cè)試，對(duì)其父母進(jìn)行了訪談。發(fā)現(xiàn)精神障

礙的年患病率為7%,男女患病率之比為2：1,情緒障礙的患病率為2.5%,

品行障礙及品行障礙合并情緒障礙的患病率為4%,男性品行障礙的患病率

比女性高4倍，而情緒障礙在女性更為常見，男女比例為1：1.5。精神障

礙的患病與社會(huì)階層無(wú)關(guān)，但隨著智商增高而增加，并與軀體殘疾特別是

腦器質(zhì)性損害有關(guān)。此外，還發(fā)現(xiàn)閱讀困難和品行障礙密切相關(guān)。

隨后采用同一研究方法對(duì)倫敦市區(qū)進(jìn)行了調(diào)查（Rutter等，

1975a,1975b）,發(fā)現(xiàn)所有精神障礙的患病率是懷特島的2倍。

精神障礙的患病率與年齡有關(guān)。Richman等（1982）報(bào)告3歲兒童中，

7%的具有中到重度的精神障礙，15%存在輕度的精神障礙，如違抗。兒童中

期精神障礙的患病率與地區(qū)有關(guān)，城區(qū)的患病率（約25%）是鄉(xiāng)村地區(qū)（約

12%）的2倍。

青少年精神障礙的患病率主要來(lái)自懷特島4年隨訪研究(Rutteretal,

1976a)o他們發(fā)現(xiàn)，14歲少年明顯精神障礙的年患病率為20%,與兒童的

患病率不同(Roberts等，1998)。但大多數(shù)患病率為15%?20%。

采用DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)在兒童精神疾病中發(fā)現(xiàn)較高的同病率。其部分原因

是一種疾病誘發(fā)了另一種疾病，或他們具有共同的易感因素。然而，也可

能是因?yàn)檫@一診斷系統(tǒng)在劃分鑒別不同疾病方面過(guò)于靈敏，相同的行為模

式可能在不同疾病中出現(xiàn)。

上述研究主要局限在英國(guó)，但是相同的研究結(jié)果也同樣在其他地方報(bào)道,

請(qǐng)參閱Offord(2000)。

隨訪研究

輕度的行為問(wèn)題或發(fā)育性問(wèn)題通常只持續(xù)短暫時(shí)間。但對(duì)于癥狀較嚴(yán)重、

能夠診斷為兒童精神疾病的問(wèn)題則常常持續(xù)幾年。懷特島研究中發(fā)現(xiàn)3/4

的兒童品行障礙和一半的情緒障礙兒童4年以后仍然被這些問(wèn)題所困擾

(Rutter等，1971a)。

對(duì)兒童成年后生活的預(yù)測(cè)只有通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪研究，而這類研究相對(duì)

困難。Robbins(1966)的一項(xiàng)著名的研究在30年前選取了就診于一個(gè)兒

童問(wèn)題輔導(dǎo)門診的病例，與來(lái)自同一所學(xué)校的未就診兒童進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)

兒童品行障礙預(yù)后較差，成年后易發(fā)展為反社會(huì)性人格障礙或酒精濫用、

婚姻問(wèn)題、就業(yè)問(wèn)題或違法犯罪。隨后的研究顯示，嚴(yán)重多動(dòng)癥患者具有

類似的預(yù)后，但只發(fā)生在合并了攻擊行為以及家庭問(wèn)題才出現(xiàn)上述結(jié)局。

不伴這些問(wèn)題的多動(dòng)癥患兒隨著年齡增長(zhǎng)癥狀減輕，不遺留社會(huì)功能損害。

一些兒童期起病的情緒問(wèn)題預(yù)后較差(Zeitlin1986)OZeitlin復(fù)習(xí)了在

兒童期和成人期都在相同醫(yī)院接受過(guò)治療的患者的病史，發(fā)現(xiàn)他們的主訴

癥狀具有相當(dāng)程度的連續(xù)性，尤其是最初表現(xiàn)為抑郁、強(qiáng)迫癥狀或品行障

礙患者。Harrington(1990)發(fā)現(xiàn)有過(guò)抑郁癥的青少年到成年以后更容易患

重型抑郁。兒童精神疾病的結(jié)局研究見Rutter(1995)o

第三節(jié)病因?qū)W

兒童精神疾病的病因與成人類似(見第五章)。在兒童精神病中，多數(shù)

都是多因的，包括遺傳與環(huán)境因素(見Rutter1999)。兒童精神障礙的決

定因素甚至多于成人精神障礙。此外，還存在發(fā)育性因素，隨著兒童身體

和心理的發(fā)育，他們的精神疾病也反映了這一成熟過(guò)程。以下的內(nèi)容簡(jiǎn)略

描述了與兒童精神疾病發(fā)病有關(guān)的相互作用的4組因素，即遺傳、氣質(zhì)、

軀體損傷(特別是腦外傷)以及家庭、社會(huì)及文化等環(huán)境因素。兒童精神

疾病的病因見Rutter等(1994b)o

一、遺傳因素

精神障礙兒童的父母常患有精神疾病，但環(huán)境因素也是兒童精神障礙

的主要原因，近期的雙生子群體研究提示遺傳因素在許多精神疾病發(fā)病中

具有重要作用，特別是多動(dòng)癥和焦慮癥。這些研究提示遺傳因素不僅對(duì)于

精神疾病非常重要，而且對(duì)于某些導(dǎo)致這些疾病的心理素質(zhì)同樣具有重要

作用。

后文將要詳細(xì)闡述這些研究結(jié)果，這里只論述兒個(gè)一般問(wèn)題。第一，雖

然近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化診斷的價(jià)值越來(lái)越得到肯定，但標(biāo)準(zhǔn)化的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一定

與遺傳病因?qū)W緊密吻合，例如，孤獨(dú)癥的表型包括一些類型的發(fā)育性語(yǔ)言

障礙，而Tourette綜合征的表型似乎包括某些強(qiáng)迫障礙。第二，許多兒童

同時(shí)具有符合多種精神疾病診斷的癥狀，例如，抑郁障礙、品行障礙或進(jìn)

食障礙。這些癥狀的重疊是否是因?yàn)橐环N疾病構(gòu)成了對(duì)另一種疾病的易感

狀態(tài)，還是因?yàn)樗麄兪峭环N遺傳易感性的不同表現(xiàn)。第三，目前已經(jīng)發(fā)

現(xiàn)，在不存在明顯的孟德爾遺傳模式時(shí)，單基因效應(yīng)仍然可以發(fā)揮作用，

這通常由于大多數(shù)患者并未生育（例如，孤獨(dú)癥），或表型高度變異，以致

不會(huì)在一開始即被診斷為某一種疾病。

遺傳因素在兒童精神疾病中的作用是多基因的。而到了成年期，遺傳因

素與心理社會(huì)因素相互作用，遺傳的研究應(yīng)包括對(duì)環(huán)境因素的研究。遺傳

因素也可以通過(guò)對(duì)智力和氣質(zhì)的多基因調(diào)控而發(fā)揮間接作用，這可以部分

決定特定的環(huán)境是否被個(gè)體體驗(yàn)為應(yīng)激。遺傳研究的方法將在第五章節(jié)闡

述。有關(guān)兒童精神病學(xué)遺傳研究最有成效的當(dāng)數(shù)孤獨(dú)癥的研究（見該節(jié)）。

有關(guān)兒童精神疾病遺傳研究的綜述參見Rutter等（1999）。

二、氣質(zhì)和個(gè)體差異

多年以前，Thomas等（1968）在紐約進(jìn)行了一項(xiàng)具有深遠(yuǎn)影響的隨訪

研究，他們發(fā)現(xiàn)2歲以前的某些氣質(zhì)因素可以促成以后的精神障礙。一組

兒童（難養(yǎng)型兒童）往往對(duì)新的環(huán)境刺激產(chǎn)生退縮，慢適應(yīng)，和緊張性行

為反應(yīng)。另一組兒童（易養(yǎng)型兒童）對(duì)新的環(huán)境刺激產(chǎn)生積極接近，快速

適應(yīng)，輕微的行為反應(yīng)。這一組兒童相對(duì)于前者在以后的兒童期不容易產(chǎn)

生行為障礙。研究者認(rèn)為，這些早期的行為差異是由遺傳和環(huán)境因素共同

決定的。盡管本項(xiàng)研究方法的有效性以及這些發(fā)現(xiàn)的意義有待進(jìn)一步商酌

（Granham和Stevenson1987）,但氣質(zhì)仍然是病因?qū)W研究中的重要因素。

三、腦損害

盡管任何形式的嚴(yán)重軀體疾病可以導(dǎo)致兒童的心理問(wèn)題，而腦損傷則

是最為嚴(yán)重的一種。在懷特島的研究中，大約7%的軀體健康的10-11歲兒

童被診斷患有精神疾病，而軀體不健康的兒童則有12%患有精神疾病，腦損

傷兒童中則有34%（Rutter等，1976a）。后者精神障礙的高患病率不能由

已知的與腦功能障礙有關(guān)的危險(xiǎn)因素來(lái)解釋，也不可能由軀體障礙來(lái)解釋,

因?yàn)榫裾系K在同樣存在肌肉損害的兒童中較為少見。存在腦損害的兒童

精神障礙的發(fā)生率與腦損害的嚴(yán)重程度有關(guān)，但與損害的部位關(guān)系不大；

精神障礙在腦損害兒童的發(fā)生率男孩與女孩相當(dāng)，這一結(jié)果與普通人群中

男孩精神障礙的患病率高不一致。

有腦損害的兒童如果在遭遇誘發(fā)沒有腦損害的兒童發(fā)生精神障礙的不

良心理社會(huì)應(yīng)激時(shí)，更容易出現(xiàn)精神障礙（參見Rutter等對(duì)腦損傷兒童的

研究（1983））。

（-）輕微腦功能失調(diào)的理論

通過(guò)對(duì)確定的腦損害與精神障礙有關(guān)的觀察，有人提出，輕微程度的

損害，即不足以導(dǎo)致確定的神經(jīng)系統(tǒng)體征的損害，可能與一些不能解釋的

疾病有關(guān)。于是提出了輕微腦損害一詞，但在數(shù)次尋找大腦結(jié)構(gòu)變化失敗

后又進(jìn)一步演變?yōu)檩p微腦功能失調(diào)一詞。提出這種腦功能失調(diào)起源于出生

時(shí)的損傷，曾有一度提出了“產(chǎn)傷的連續(xù)譜"（Pasamanick和Knobloch

1966）的名稱。異常妊娠史、早產(chǎn)和出生時(shí)缺氧史與精神障礙存在聯(lián)系，

但是前者又與不良社會(huì)環(huán)境有關(guān)，這可能構(gòu)成精神障礙產(chǎn)生的真正原因。

盡管目前輕微腦損害的概念已經(jīng)廢棄，但腦損傷的作用仍受到公認(rèn)。

（二）成熟的變化和延遲的效應(yīng)

兒童大腦處于發(fā)育過(guò)程中，因此其腦損傷的影響更為復(fù)雜，主要表現(xiàn)

在以下兩方面：

?代償能力不成熟的大腦相對(duì)于成年大腦更能夠補(bǔ)償局限性損傷。例

如，即使是兒童早期左側(cè)半球的完全損傷也可發(fā)展正常的言語(yǔ)能力

（Goodman1987）。

?延遲效應(yīng)早期腦損害可能不會(huì)明顯表現(xiàn)為一種疾病，只有到了發(fā)育的

某一階段，當(dāng)被損傷的腦區(qū)承擔(dān)了重要的功能才表現(xiàn)出來(lái)。人們?cè)缫阎?/p>

道，癲癇繼發(fā)于出生時(shí)的腦損害，而抽搐往往在很多年以后才表現(xiàn)出來(lái)。

同樣，有人提出腦損害的行為后果也存在延遲效應(yīng)。

（三）單側(cè)損傷和病理心理學(xué)

兒童期一側(cè)腦損傷導(dǎo)致的行為效應(yīng)的特異性不如成年期腦損害。因此,

試圖用左側(cè)或右側(cè)半球損害或功能失調(diào)來(lái)解釋諸如教育問(wèn)題是不明智的。

而采用左側(cè)半球或右側(cè)半球訓(xùn)練的方法也是不可能有效的。

（四）兒童期腦外傷的結(jié)局

腦外傷是兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的常見原因。這一障礙的表現(xiàn)形式特異性

不強(qiáng)，部分原因是腦外傷的影響很少定位在一個(gè)特定的腦區(qū)。嚴(yán)重腦外傷

的常見結(jié)局是智力損害和社交抑制。智力損害程度與腦外傷的嚴(yán)重程度相

關(guān)，而行為障礙與腦外傷則并非直接相關(guān)。

（五）癲癇作為兒童精神疾病的病因

有關(guān)成人癲癇與精神疾病的關(guān)系在第14章討論。兒童的反復(fù)抽搐與精

神疾病關(guān)系密切，于成人類似，癲癇所致精神疾病的可能原因有4種：

?引起癲癇的腦部損害可能導(dǎo)致精神疾病

?反復(fù)發(fā)作的癲癇產(chǎn)生的心理和社會(huì)后果又將導(dǎo)致情緒和行為障礙

?癲癇進(jìn)一步影響學(xué)校表現(xiàn)，從而導(dǎo)致精神疾病

?抗癲癇藥物通過(guò)其付作用所致的精神障礙

除了顫葉癲癇更可能與精神疾病相聯(lián)系以外，癲癇的部位和類型通常

并不重要。癲癇的發(fā)病年齡也與兒童對(duì)癲癇的反應(yīng)有關(guān)。

（六）鉛中毒作為心理問(wèn)題的原因

慢性鉛接觸可能損害發(fā)育中的大腦導(dǎo)致智力低下和行為障礙，早已為

人所關(guān)注。目前普遍認(rèn)為IQ與血液和牙齦中的鉛含量有關(guān)。然而起其原因

仍不清楚。鉛可能損害大腦，導(dǎo)致智力低下，但心理因素也可以解釋這一

關(guān)系。在貧困生活條件下長(zhǎng)大的兒童因?yàn)槌Ｔ诒黄噺U棄物污染的街上玩

耍而吸收更多的鉛；此外，智力低下與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下有關(guān)。當(dāng)考慮了

有關(guān)社會(huì)因素后，高水平的鉛濃度仍然與IQ存在輕微而穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)

（Taylor1991）O行為障礙不可能象IQ那樣精確測(cè)量，因此行為障礙與體

內(nèi)鉛濃度的關(guān)系就更難予確定。迄今為止，美國(guó)的一些城市的隊(duì)列研究對(duì)

這一問(wèn)題尚無(wú)明確答案。（見Taylor1991,綜述）

四、環(huán)境因素

（一）生活事件的影響

與成人精神病學(xué)相似，生活事件的概念對(duì)兒童精神病學(xué)同樣有用（見

89頁(yè)）。生活事件可以誘發(fā)某種疾病，或稱為該疾病的保護(hù)性因素。生活事

件可以根據(jù)其嚴(yán)重程度和社會(huì)學(xué)性質(zhì)分類，例如，家庭問(wèn)題、離婚或父母

死亡，也可根據(jù)其普遍意義分類，例如，離開性的事件（分離）或進(jìn)入性

的事件（如，同胞的降臨）。

兒童精神病學(xué)對(duì)生活事件的研究得到的一般性結(jié)論顯示，生活事件具有

附加效用，離開性的事件與焦慮和抑郁障礙有關(guān)(GoodyeretaE1985),

生活事件通常在癥狀出現(xiàn)前的4個(gè)月中密集出現(xiàn)(Goodyeretal.1987)o

(二)家庭的影響

隨著兒童從依賴他人發(fā)展到完全獨(dú)立，他需要一個(gè)穩(wěn)定而安全的家庭

環(huán)境，從而提供一種溫暖的情感、接納、幫助以及具有建設(shè)性約束的穩(wěn)定

的撫養(yǎng)模式。與父母長(zhǎng)時(shí)間的分離對(duì)嬰兒和兒童的心理發(fā)育具有深遠(yuǎn)的影

響。而家庭關(guān)系不良具有同樣的不良影響，其中父母間公開的沖突對(duì)兒童

的影響尤其重要(Jenkins和Smith1990)。

1.共有與非共有因素有人研究了家庭中所有兒童共有的與非共有的

經(jīng)歷對(duì)于兒童精神疾病的影響，研究發(fā)現(xiàn)，除了品行障礙以外，對(duì)于精神

疾病的病因而言，非共享的經(jīng)歷通常更為重要。

2.母愛剝奪Bowlby(1951)的著名研究引起了對(duì)“母愛剝奪”影響

的廣泛關(guān)注。Bowlby早期提出與母親的長(zhǎng)期分離是青少年犯罪的主要原因。

隨后他又提出，與母親分離的早期經(jīng)歷或威脅與以后的焦慮或抑郁有關(guān)

(Bowlby1973,1980)o此外，安全的依戀幫助嬰兒發(fā)展親密關(guān)系和信任,

這對(duì)他們以后的人際關(guān)系非常重要。

自從最初確立了母愛剝奪的作用以后，目前已經(jīng)知道，分離的影響取決

于多種因素，這包括：分離發(fā)生時(shí)兒童的年齡，兒童既往與父母的關(guān)系，

分離的原因，對(duì)分離的安排以及兒童照顧者的質(zhì)量。此外，不安全的依戀

關(guān)系又分為兩種：與拒絕和介入有關(guān)的逃避性依戀，以及與撫養(yǎng)方式不一

致有關(guān)的抵抗或矛盾性依戀。幼年生活缺乏刺激和學(xué)習(xí)激勵(lì)可能導(dǎo)致學(xué)業(yè)

成就低下。目前認(rèn)為早年情感依戀發(fā)展不良會(huì)導(dǎo)致社交困難。

3.家庭危險(xiǎn)因素兒童精神疾病的家庭危險(xiǎn)因素來(lái)自多方面且相互疊

加，下列家庭的兒童患病危險(xiǎn)增加：嚴(yán)重婚姻不協(xié)調(diào)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下,

大家庭或過(guò)度擁擠家庭，父親犯罪，母親患有精神疾病。此外，在家庭以

外撫養(yǎng)的兒童患病危險(xiǎn)也增加。具有一種患病危險(xiǎn)因素的兒童患精神疾病

的比率并不比不具患病危險(xiǎn)因素的兒童顯著增高，具有兩種危險(xiǎn)因素的兒

童其精神疾病的患病率比不具患病危險(xiǎn)因素的兒童高4倍，有4種危險(xiǎn)因

素兒童中5個(gè)中就有1個(gè)患有精神疾病(Garmezy和Mastern1994)。

4.保護(hù)因素除危險(xiǎn)因素以外，保護(hù)因素可以減少與特定危險(xiǎn)因素水

平相關(guān)的精神障礙的發(fā)病率。保護(hù)性因素包括：良好的母親監(jiān)護(hù)，家庭內(nèi)

部較強(qiáng)的情感聯(lián)結(jié)，兒童的社會(huì)化程度和解決問(wèn)題能力，來(lái)自家庭外的個(gè)

體或?qū)W校或團(tuán)體的支持(Werner和Smiths1982；Rutter1985)。

5.兒童扶養(yǎng)兒童教養(yǎng)方式與兒童精神疾病并不密切相關(guān)，除非涉及

兒童虐待的問(wèn)題(Rutter和Madge,1976)。軀體虐待和性虐待是兒童精神

障礙的很重要的危險(xiǎn)因素(見855-858頁(yè))。

6.替代性兒童養(yǎng)育的影響有工作的母親需要請(qǐng)其它人分擔(dān)部分養(yǎng)育

孩子的任務(wù)?？偟恼f(shuō)來(lái)，替代性兒童養(yǎng)育不是兒童精神疾病的危險(xiǎn)因素。

對(duì)兒童的需要不敏感的母親來(lái)說(shuō)，良好的替代性兒童養(yǎng)育甚至可以改善孩

子的依戀和語(yǔ)言發(fā)育。(NICHD早期兒童保健研究組，1997)。

7.父母精神障礙的影響父母存在精神障礙的兒童其心理問(wèn)題比健康

父母的孩子多(Rutter1996)O這些問(wèn)題通常包括家庭或?qū)W校適應(yīng)不良和

破壞行為(Orvaschel1983；Radke-Yarrow等，1993)。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原

因非常復(fù)雜，但是抑郁母親很少與孩子交流，因此給孩子造成一個(gè)缺乏刺

激的環(huán)境（Gordon等1989；Stein等1991）。抑郁母親的年長(zhǎng)孩子可能患

抑郁癥，這是一種由遺傳決定或通過(guò)環(huán)境影響的疾病。精神分裂癥母親因

為具有注意渙散、精神病性癥狀，陰性癥狀或情感障礙損害其撫養(yǎng)能力。

近年來(lái)，對(duì)酒精或藥物成癮母親的子女的心理發(fā)育問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)

注。這些兒童遭受一系列與母親服用藥物而帶來(lái)的監(jiān)護(hù)不良的影響，以及

與導(dǎo)致母親成癮的特殊人格及相關(guān)社會(huì)問(wèn)題的影響（見Hogan1998的綜

述）。

8.離婚的影響離婚父母的孩子比未離婚父母的孩子更易出現(xiàn)心理問(wèn)

題，這些問(wèn)題是否于離婚之前早已存在，它與父母不和諧的關(guān)系，以及與引

起離婚的父母的行為的關(guān)系尚不清楚。在離婚后的一年中孩子的沮喪和功

能不良最為明顯。在離婚后的2年，這些問(wèn)題仍然存在，但其嚴(yán)重程度低

于那些父母仍處于婚姻沖突中的孩子。有報(bào)告離婚母親撫養(yǎng)的孩子，男孩

比女孩更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題（Hethering等，1985）。離婚對(duì)于兒童的長(zhǎng)

期影響請(qǐng)參見Wallerstein（1991）o

9.父母一方死亡兒童對(duì)父母死亡的反應(yīng)取決于兒童的年齡,4-5歲以

下的兒童對(duì)死亡能夠?qū)е麻L(zhǎng)久的分離這一概念尚未形成。不管引起分離的

原因如何，他們都會(huì)對(duì)分離產(chǎn)生失望和焦慮，他們的居喪反應(yīng)都是相同的。

5-11歲的兒童對(duì)死亡有了進(jìn)一步的了解，他們通常會(huì)表現(xiàn)抑郁或多動(dòng),

也可出現(xiàn)品行障礙。有些兒童可能產(chǎn)生自殺觀念或認(rèn)為自殺可以使他們從

新見到死去的親人，但自殺行為罕見。11歲以上兒童對(duì)死亡的反應(yīng)與成人

類似（見151頁(yè)）。

居喪反應(yīng)對(duì)兒童的發(fā)育具有長(zhǎng)期效應(yīng)，特別是當(dāng)父母死亡時(shí)兒童年齡

很小或父母死于暴力。結(jié)局在很大程度上取決于居傷對(duì)尚在世的父母的影

響。大多數(shù)對(duì)居傷的研究集中于對(duì)父母死亡的研究，少數(shù)對(duì)同胞死亡進(jìn)行

了研究，見Black(2000)或Worden(1996)的綜述。

五、社會(huì)和文化因素

盡管家庭無(wú)疑是對(duì)兒童的發(fā)育產(chǎn)生最大影響的環(huán)境因素，而社會(huì)的廣

泛影響也同樣重要，特別是對(duì)于品行障礙的病因?qū)W。這些社會(huì)因素在兒童

的早期是通過(guò)對(duì)家庭生活方式的影響而產(chǎn)生間接作用的。隨著兒童逐漸長(zhǎng)

大，在家庭以外的時(shí)間越來(lái)越多，這些社會(huì)因素就對(duì)兒童產(chǎn)生了直接作用。

對(duì)社會(huì)文化因素主要通過(guò)分析精神疾病與街坊及學(xué)校的關(guān)系來(lái)研究的。

(-)街坊效應(yīng)

在社會(huì)條件差的地區(qū)精神疾病的患病率較高。正如已經(jīng)提到的(802

頁(yè)),研究發(fā)現(xiàn)倫敦市貧困區(qū)的情緒障礙和品行障礙的患病率高于懷特島

地區(qū)。而倫敦市貧困地區(qū)的一個(gè)重要特點(diǎn)是缺少游戲場(chǎng)所，不適當(dāng)?shù)那嗌?/p>

年社會(huì)風(fēng)氣，過(guò)度擁擠的住房條件以及缺少社區(qū)活動(dòng)。

(二)學(xué)校效應(yīng)

目前已經(jīng)知道，不同學(xué)校的兒童精神障礙和犯罪的發(fā)生率各不相同

(Power1972;Gath1977)。在校正了不同的街坊因素以后，這些差異仍

然存在。如果教師經(jīng)常表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)學(xué)生，并讓學(xué)生負(fù)責(zé)一些事務(wù)，對(duì)學(xué)生

寄予較高的期望，并能較好組織教學(xué)，則在這些學(xué)校中兒童精神問(wèn)題的出

現(xiàn)相對(duì)較少。較少的因素包括，學(xué)校的規(guī)模及學(xué)校建筑物的新舊。

同伴欺侮是兒童可能在學(xué)校遇到的應(yīng)激之一。Goodman和Scott(1997,

第218頁(yè))將同伴欺負(fù)定義為反復(fù)，故意采用軀體和心理手段傷害其它的

兒童，別人并沒有惹著他，且受害者不可能有效反抗。2%-8%的兒童一周至

少被欺負(fù)一次(Goodman和Scott1997)。這些兒童可以分為兩組，一組為

被動(dòng)型，他們?nèi)狈Π踩校箲]，被攻擊時(shí)出現(xiàn)退縮行為；另一組為挑釁

型，他們表現(xiàn)為直接進(jìn)攻，給別人帶來(lái)麻煩，其中許多人本來(lái)就具有攻擊

性。這一現(xiàn)象的發(fā)生率男孩高于女孩。女孩則更可能表現(xiàn)為孤立受害者或

者發(fā)起運(yùn)動(dòng)對(duì)抗受害者。同伴欺負(fù)給受害者導(dǎo)致許多痛苦，但其長(zhǎng)期預(yù)后

仍不清楚。學(xué)?？梢圆扇〈胧p少同伴欺侮的發(fā)生。有關(guān)文獻(xiàn)見

Olweus(1994)Salmon和West(2000).

第五節(jié)對(duì)兒童及其家庭的精神病學(xué)評(píng)定

評(píng)定的目標(biāo)主要是對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題獲得清晰的了解，找出在特定的心理

和社會(huì)背景下，這些問(wèn)題是如何與兒童既往的發(fā)育以及現(xiàn)在的生活相聯(lián)系

的，進(jìn)一步為兒童及其家庭確定治療方案。

兒童的精神檢查在以下方面與成人有所不同。

?檢查方法的靈活性對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，很難在精神檢查中遵循特定的程

序，因此盡管在檢查中需要系統(tǒng)記錄所有的觀察及信息，而靈活的檢查

技巧必不可少。

?家庭成員訪談應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)父母雙方都參加會(huì)談，如果其他的同胞能夠參

加更好。

?來(lái)自學(xué)校的信息如果在兒童就診以前能夠獲得來(lái)自老師的資料則可

以節(jié)省時(shí)間。精神檢查的資料應(yīng)結(jié)合兒童在學(xué)校的行為及其學(xué)業(yè)成就綜

合考慮。

不同的兒童精神科醫(yī)生所采用的精神檢查方法各異。但都認(rèn)為在某一階

段一起訪談所有的家庭成員非常重要。有些醫(yī)生喜歡在一開始就進(jìn)行。有

的則認(rèn)為，開始可單獨(dú)訪談父母和兒童，然后再進(jìn)行家庭成員的聯(lián)合訪談,

以觀察家庭成員間的相互作用。如果采取單獨(dú)訪談，最好在與父母見面以

前先單獨(dú)檢查青少年患者。對(duì)于年幼兒童來(lái)說(shuō)，主要的病史提供者通常是

他們的父母，但對(duì)于6歲以上的兒童都應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)會(huì)談。當(dāng)然對(duì)于懷疑存

在兒童虐待者，對(duì)兒童的訪談?dòng)葹橹匾?。無(wú)論存在什么問(wèn)題，都應(yīng)當(dāng)使父

母感到會(huì)談是支持性的，而不應(yīng)挫傷他們的自信心。

一、對(duì)父母的訪談

在系統(tǒng)提問(wèn)以前應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)父母自由談話。其方法與成人精神檢查類似

(第20章)。在病史收集中所涉及的條目見本章中由Graham(1991)攥寫

的附錄。收集一般問(wèn)題的實(shí)例，引出客觀性事實(shí)以及評(píng)定患者的體驗(yàn)、態(tài)

度。對(duì)父母的精神檢查有一些標(biāo)準(zhǔn)化的檢查工具，在參考書已列出，如

Rutter等(1994b)o

二、對(duì)兒童的訪談及觀察

因?yàn)槟暧變和荒芑虿辉敢庥醚哉Z(yǔ)表達(dá)他們的想法和感受，對(duì)其行為

以及與檢查者相互作用的觀察就尤為重要；對(duì)于年幼兒童，繪畫和玩具非

常有用。對(duì)于年長(zhǎng)兒童，則可以采用與成人類似的訪談程序，但應(yīng)注意使

用與兒童發(fā)育年齡相適應(yīng)的語(yǔ)言。Rutter等在一系列參考文獻(xiàn)中已論述了

一些標(biāo)準(zhǔn)化的觀察系統(tǒng)(1994b)o

一開始建立一種友好的氣氛并獲得兒童的信任非常重要?？梢詥?wèn)兒童

他喜歡別人怎么稱呼自己。在轉(zhuǎn)入現(xiàn)存問(wèn)題之前最好從討論一些中性的話

題開始，例如，寵物，游戲或生日。當(dāng)友好的關(guān)系已經(jīng)建立，就可以詢問(wèn)

兒童的當(dāng)前問(wèn)題，他喜歡或不喜歡什么，以及對(duì)未來(lái)的希望。詢問(wèn)兒童假

如可以實(shí)現(xiàn)，他最想要達(dá)到的3個(gè)愿望是什么，這類問(wèn)題?？梢蕴峁┖芏?/p>

信息。年幼兒童可以給予他們適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)，通過(guò)繪畫或游戲表達(dá)其內(nèi)心體

驗(yàn)。兒童通常可以準(zhǔn)確的回憶過(guò)去的事情；但他們相對(duì)于成人又具有很強(qiáng)

的暗示性，因此，在訪談過(guò)程中應(yīng)注意不要使用誘導(dǎo)性的問(wèn)題，不要對(duì)被

觀察的正在繪畫或游戲的小孩進(jìn)行行為或言語(yǔ)暗示。

應(yīng)當(dāng)記錄下對(duì)兒童行為和精神狀況的觀察。觀察的項(xiàng)目見本章附錄。

在評(píng)估兒童的精神狀態(tài)時(shí)，應(yīng)記住第一次來(lái)看精神科醫(yī)生的兒童通常很沉

默或退縮，這一行為不能被誤解為抑郁表現(xiàn)。在咨詢的某一階段（通常在

最后階段），應(yīng)進(jìn)行體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查（見附錄），訪談的最

后，應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面的發(fā)育評(píng)估。

三、對(duì)家庭的訪談

對(duì)家庭的訪談?dòng)兄谂R床醫(yī)生對(duì)家庭成員的相互作用進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)

于獲得家庭的真實(shí)信息并不是一種好的方法，通常要通過(guò)對(duì)家庭成員進(jìn)行

單獨(dú)接談才能有效地獲得關(guān)于家庭的情況。研究顯示，在家庭生活的不同

層面中，家庭不和諧和沒有組織性與精神障礙的發(fā)病關(guān)系最為密切。因此,

對(duì)家庭進(jìn)行訪談時(shí)評(píng)估這些特征性的方面尤其重要。此外，對(duì)家庭成員間

交流模式的觀察也非常重要。

通常最好將其安排在第一階段的評(píng)估或緊隨其后；即在尚未與患者或

父母之一建立起密切的關(guān)系之前進(jìn)行，否則有可能阻礙試訪談其它家庭成

員。

訪談?wù)唛_始可以這樣提問(wèn)：“誰(shuí)最適合來(lái)告訴我這個(gè)問(wèn)題？”如果某一

成員獨(dú)占了發(fā)言，則應(yīng)及時(shí)終止，例如，詢問(wèn)其它成員對(duì)此的評(píng)論。另一

有用的問(wèn)題是：“您認(rèn)為您的妻子（丈夫、兒子）對(duì)這一問(wèn)題怎么看？”然

后訪談?wù)呖梢越又鴨?wèn)妻子（丈夫、兒子）怎么看這一問(wèn)題。作為一種替代,

也可以詢問(wèn)到場(chǎng)的家庭成員他們認(rèn)為沒有到場(chǎng)的成員會(huì)怎么看這一問(wèn)題。

當(dāng)觀察家庭對(duì)上述問(wèn)題或其它問(wèn)題的反應(yīng)時(shí)一，訪談?wù)邞?yīng)注意以下問(wèn)題:

?誰(shuí)是家庭的代言人？

?誰(shuí)對(duì)這一問(wèn)題最焦慮？

?家庭內(nèi)誰(shuí)和誰(shuí)結(jié)幫？

?家庭的等級(jí)是什么？即誰(shuí)作主？

?家庭成員間的相互交流如何？

?他們?nèi)绾螒?yīng)付沖突？

四、心理評(píng)估

對(duì)智力和教育成就的評(píng)定方法通常是有價(jià)值的。因此，如果精神發(fā)育

或?qū)W業(yè)成就與兒童的實(shí)際年齡或心理年齡不符，或與父母或教師的期望具

有差距，則可能預(yù)示一種廣泛或特殊發(fā)育障礙，或提示存在產(chǎn)生其它精神

障礙的應(yīng)激來(lái)源。一些最常用的測(cè)驗(yàn)見表24.2。一些心理學(xué)家也采用一種

或多種心理投射測(cè)驗(yàn)，這類測(cè)驗(yàn)常難于記分，其信度，效度尚未建立，因

此不推薦使用。

五、其它信息

對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，教師是重要的知情者。他們可以描述兒童的課堂行為，

學(xué)業(yè)成就，及與其它兒童的關(guān)系。也可以對(duì)兒童的家庭成員和家庭環(huán)境作

出有價(jià)值的評(píng)論。此外，社會(huì)工作者的家訪很有意義，他們可以對(duì)家庭的

物質(zhì)生活條件，家庭成員間的相互關(guān)系及其共同生活的方式提供有用的信

息。

六、結(jié)束評(píng)定

在訪談的最后，精神科醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)(兒童的參與與否取決于兒童的

年齡)解釋其下一步的打算，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告訴家長(zhǎng)他將進(jìn)一步與通科醫(yī)生取

得聯(lián)系，并征得家長(zhǎng)的同意與其他的相關(guān)人員接觸，如，教師、社會(huì)工作

者，應(yīng)當(dāng)向家長(zhǎng)解釋清楚任何即將進(jìn)行的治療計(jì)劃，并鼓勵(lì)他們提問(wèn)和磋

商。

七、評(píng)定小結(jié)

醫(yī)生對(duì)每一個(gè)病例都應(yīng)作出評(píng)定小結(jié)?？梢詮膶?duì)目前問(wèn)題的簡(jiǎn)單描述開始,

然后討論診斷和鑒別診斷，病因?qū)W相關(guān)因素，應(yīng)對(duì)兒童的發(fā)育階段及其特

殊強(qiáng)項(xiàng)和成就作出評(píng)價(jià)。還應(yīng)記錄家庭存在的問(wèn)題和資源。還應(yīng)確定進(jìn)一

步的評(píng)定方案，制定其治療計(jì)劃，評(píng)定預(yù)期結(jié)局。

八、法庭報(bào)告

精神科醫(yī)生可能被指定準(zhǔn)備與兒童有關(guān)的法庭匯報(bào)。這些匯報(bào)通常都是由

兒童精神病學(xué)領(lǐng)域的專家撰寫，因此，本文僅簡(jiǎn)略列出綱要。如果一般的

精神科醫(yī)生需要作出法庭匯報(bào)，則其必須對(duì)相關(guān)法律有全面的了解，最好

尋求在此方面有經(jīng)驗(yàn)的同行的幫助，參閱有關(guān)法庭報(bào)告的詳細(xì)資料，例如,

Black(1998)和Wolkind(1994)的文章。

表24.2兒童以及精神發(fā)育遲滯有關(guān)的一些心理測(cè)量簡(jiǎn)介

智力測(cè)驗(yàn)其它的發(fā)育評(píng)定

Stanford-Binet智力測(cè)驗(yàn)量表Denver發(fā)育量表

為修訂版，目前已較少應(yīng)用?？粗赜糜?歲以上兒童的大體運(yùn)動(dòng)，

語(yǔ)言能力，受文化差異影響較大。精細(xì)運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言以及社會(huì)性評(píng)定

對(duì)中產(chǎn)階級(jí)患者和能力低下者更

為有用。

Bayley嬰兒發(fā)育量表

韋氏兒童智力量表(WISCHI)一系列可以記錄心理和精神運(yùn)動(dòng)

對(duì)6-14兒童提供語(yǔ)言和操作能力發(fā)育的指標(biāo)，對(duì)2個(gè)月到2歲半

剖圖，廣泛應(yīng)用，己較好標(biāo)化，不兒童較為全面，可靠

能用于IQ低于40者學(xué)業(yè)成就評(píng)定

韋氏學(xué)齡前和小學(xué)兒童智力量表Neale閱讀分析量表

(WPPSI)評(píng)定6歲以上兒童的閱讀能力及

用于年幼兒童(4-6.5歲)以及用精確性的等級(jí)記分，較為全面

于精神發(fā)育遲滯者的WISC版本

Schonell等級(jí)詞匯閱讀測(cè)驗(yàn)

英國(guó)能力量表要求兒童閱讀難度逐漸增大的詞

24個(gè)適合于2.5-17歲兒童的分量匯

表，包括8個(gè)部分：信息處理速度；

推理；空間想像；知覺配對(duì)；短期Schonell等級(jí)詞匯拼寫測(cè)驗(yàn)

記憶；恢復(fù)；知識(shí)的應(yīng)用?？梢钥傄髢和磳戨y度逐漸增大的詞

體或具體分析匯

算術(shù)能力測(cè)驗(yàn)

Goodenough-Harris繪畫測(cè)驗(yàn)

3-10歲兒童非語(yǔ)言智力的簡(jiǎn)短測(cè)沒有滿意的測(cè)驗(yàn)，采用

試WISC-R,WPPSI的分測(cè)驗(yàn)，以及英

國(guó)能力測(cè)驗(yàn)量表

社會(huì)性發(fā)育評(píng)定

Vineland社會(huì)成熟度量表

最初的量表具有心理測(cè)量學(xué)局限，

最近已經(jīng)修訂，包括總的自助，在

穿衣，吃飯，定位，交流方面的自

助以及在自我定向，社會(huì)孤立，職

業(yè)方面的自助，提供“社會(huì)年齡”

適應(yīng)行為量表(Nihira)

在10個(gè)行為領(lǐng)域評(píng)定能力和習(xí)慣

Gunzbrug發(fā)展評(píng)定表

為自助，交流，社會(huì)以及職業(yè)能力

提供清晰的視覺信息

與兒童有關(guān)的法庭糾紛通常由兒個(gè)來(lái)源取證，包括社會(huì)工作者，鑒定者,

社區(qū)護(hù)士，心理學(xué)家以及精神科醫(yī)生。在匯報(bào)中，精神科醫(yī)生的敘述應(yīng)集

中于自己的專業(yè)上，包括：

?兒童的發(fā)育階段及其與本案的關(guān)系；

?兒童是否存在精神障礙；

?兒童自己對(duì)未來(lái)的愿望與其年齡及理解能力是否符合；

?撫養(yǎng)者的養(yǎng)育技能，是否能滿足兒童的要求及其他與家庭有關(guān)的情況。

在注意這些問(wèn)題的同時(shí)一，精神科醫(yī)生還必須準(zhǔn)備與以下問(wèn)題有關(guān)的信息

（按照英格蘭與威爾士?jī)和?989,參見Harrison,1991）：

?兒童的軀體、情感及教育需求；

?任何環(huán)境改變可能對(duì)兒童產(chǎn)生的影響（例如，搬家或父母離婚后與其中

之一生活）；

?兒童遭受到的或可能遭受到的傷害；

評(píng)價(jià)兒童的需求時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮其年齡以及他對(duì)目前問(wèn)題及其相關(guān)因素、可

能的未來(lái)的安排等的理解能力，例如，有些被虐待兒童與施虐者保持著很

強(qiáng)的依戀。

養(yǎng)育能力部分是根據(jù)病史和其他人的陳述來(lái)評(píng)定的.同時(shí)也要根據(jù)對(duì)父

母與兒童相互作用的觀察來(lái)評(píng)判，包括父母與兒童的依戀關(guān)系，對(duì)兒童的

敏感性，以及滿足兒童需要的能力。

報(bào)告的結(jié)構(gòu)與成人的法庭匯報(bào)類似，應(yīng)包括以下的內(nèi)容。

（1）撰寫者者的資格；

（2）誰(shuí)負(fù)責(zé)這一報(bào)告，問(wèn)了那些問(wèn)題；

（3）可以獲得那些書面的信息，被訪談人是誰(shuí)；

（4）訪談的小結(jié)（不需要重復(fù)在社會(huì)詢問(wèn)報(bào)告中包括的內(nèi)容，但需

增加此報(bào)告的補(bǔ)充材料和矛盾的內(nèi)容）。

（5）撰寫者對(duì)于訪談材料和書面材料的解釋；

（6）（基于上述材料）在開庭前對(duì)解決問(wèn)題的方式作出評(píng)論，記

住應(yīng)當(dāng)由法庭而不是按精神科醫(yī)生的要求來(lái)選擇。

九、兒童作為見證人

來(lái)自兒童的證據(jù)在一些涉嫌虐待或偶見的另外一些案例(例如，強(qiáng)暴

母親)中具有重要作用。在尋求這一類證據(jù)時(shí)?，訪談?wù)邞?yīng)當(dāng)了解兒童的記

憶特點(diǎn)以及影響其證據(jù)的其它因素。

不同的年齡具有不同的記憶能力，同時(shí)一，描述所記憶的事情的語(yǔ)言能力

也與年齡密切相關(guān)。3歲以下的兒童很少具備足夠的認(rèn)知及其它能力來(lái)為法

庭提供證據(jù)。3歲以上的兒童可以提供詳細(xì)，準(zhǔn)確的記憶，盡管必須加以敦

促。大多數(shù)6歲以上的兒童能夠適當(dāng)運(yùn)用簡(jiǎn)單的語(yǔ)法和句法結(jié)構(gòu)，但是他

們的詞匯有限，可能被復(fù)雜的問(wèn)題弄糊涂。此外，這一年齡的兒童希望提

問(wèn)者預(yù)先知道問(wèn)題的正確答案，因?yàn)檫@時(shí)他們最初學(xué)習(xí)語(yǔ)言的方式，例如,

“你在圖畫中看到了兒朵花？”，相應(yīng)地，他們會(huì)同意成年人的導(dǎo)向性答案,

或者當(dāng)他們回憶不起時(shí)，會(huì)編造問(wèn)題的答案，并希望這就是提問(wèn)者所需要

的答案。另一個(gè)問(wèn)題是，年幼的兒童缺乏對(duì)事件發(fā)生順序，發(fā)生時(shí)間的準(zhǔn)

確感。此外，需要兒童證人回憶的事件通常是恐怖性，并具有高度的情緒

喚起性的問(wèn)題。對(duì)這類事件的記憶常常是不完全的，盡管某些細(xì)節(jié)的回憶

可能非常詳細(xì)和生動(dòng)。

Thompson和Pearce(2000)提出在取證兒童證人時(shí)需要遵循的原則：

?讓兒童自由地談話，盡可能少提問(wèn)題

?事件發(fā)生以后盡快取證，盡可能在任何咨詢開始以前取證

?盡可能在第一次訪談中完成取證，因?yàn)橐院蟮娜∽C可能缺乏準(zhǔn)確性

?越是給予兒童回憶的壓力，取證越不正確。

有關(guān)兒童記憶的文獻(xiàn)參見Fundudis(1997),進(jìn)一步有關(guān)對(duì)兒童證人的訪談

請(qǐng)參閱Thompson和Pearce(2000)或Saywitz和Camparo(1998)o

第六節(jié)兒童及其家庭的精神科治療

一、初級(jí)保健小組的作用

通科醫(yī)師花大量的時(shí)間為家長(zhǎng)提供有關(guān)兒童的咨詢和保障，但是只有小部

分患兒被轉(zhuǎn)診到兒童精神科醫(yī)生和兒科醫(yī)生那里（Bailey,1978）,通科醫(yī)

師更愿意轉(zhuǎn)診某些具體問(wèn)題到兒科醫(yī)生那里，例如，發(fā)育障礙，可能有心

理原因的軀體癥狀，以及軀體疾病伴隨的心理障礙。情緒和品行障礙更可

能轉(zhuǎn)診到兒童精神科門診；但是，通科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人并不比他們自己處

理的病人更為嚴(yán)重。（Gath等，1977）,這是因?yàn)檗D(zhuǎn)診取決于多種因素，例

如，父母的愿望或家庭的處境。

二、精神科治療小組

盡管小組的成員（醫(yī)生，社會(huì)工作者以及心理學(xué)家）都具有各自的專業(yè)

技能，但是在接觸兒童及其家庭時(shí)，他們并不局限于各自的傳統(tǒng)職業(yè)角色,

而是擔(dān)當(dāng)起對(duì)特定的病例最有用的任何角色。

通常采用家庭治療的方法，同時(shí)與其他幫助兒童及其家庭的人員或部

門保持密切接觸，包括兒科醫(yī)生，兒童健康和社會(huì)服務(wù)設(shè)施，教師以及教

育心理學(xué)家。因?yàn)樵S多兒童的問(wèn)題在學(xué)校更為明顯，導(dǎo)致教育困難，因此,

兒童的教師常常需要參與到治療中，他們往往需要了解處理兒童行為障礙

的最好的辦法，教學(xué)中可能需要行為矯正課，或兒童的學(xué)校課表中需要一

些改變，在少數(shù)情況下，兒童需要轉(zhuǎn)學(xué)。

以下的章節(jié)，將對(duì)主要的兒類治療作一簡(jiǎn)單描述。本章的后面部分將

進(jìn)一步介紹特定的疾病的治療。兒童精神疾病的進(jìn)一步治療參見本章末列

出的教科書。

三、藥物治療

藥物治療在兒童精神病中具有重要而局限的作用。主要用于治療抑郁癥、

強(qiáng)迫癥、癲癇、多動(dòng)癥、GillesdelaTourette綜合癥，偶爾也用于夜間

遺尿（本章末將要談到）。對(duì)于所有的兒童病例，用藥劑量應(yīng)仔細(xì)查閱廠商

材料或有關(guān)的參考文獻(xiàn)，特別應(yīng)注意兒童的年齡和體重所允許的計(jì)量范圍。

四、心理治療

（一）治療的心理因素

不管治療方案是什么，兒童與治療師的溫暖和被接納的關(guān)系有助于改

善兒童的病情。這種關(guān)系所給予兒童的安全感有助于兒童表達(dá)其情感，并

幫助他們找到適當(dāng)?shù)奶娲袨椤?duì)于年幼兒童來(lái)說(shuō)，玩具有助于建立治療

關(guān)系，并給他們提供比言語(yǔ)更能夠有效表達(dá)其問(wèn)題和感覺的工具。

起初，兒童容易將治療師看作是父母的同盟，認(rèn)為治療師的看法與父母

相同。因此，應(yīng)當(dāng)讓兒童產(chǎn)生被接納感，應(yīng)避免對(duì)兒童的批評(píng)。但不應(yīng)當(dāng)

讓他們感到其任何行為都將被接納。最好先與兒童談?wù)撘恍┲行缘母信d趣

的事情，建立兒童的自信心，然后在觸及目前的問(wèn)題。

兒童可以受益于適合其年齡和理解力的支持性治療和心理咨詢。兒童的

心理治療目前存在兩種相對(duì)完善的形式：認(rèn)知行為治療和精神動(dòng)力學(xué)治療'

（二）認(rèn)知-行為治療

行為治療的方法對(duì)兒童精神病學(xué)很有啟示?？捎糜谕ㄟ^(guò)陽(yáng)性強(qiáng)化和榜

樣作用鼓勵(lì)新的行為。這一過(guò)程通常是通過(guò)對(duì)最初的接近目標(biāo)的行為的犒

賞（塑型，shaping）,隨后采用更加具有分辨性的方式給予強(qiáng)化。對(duì)于孤

獨(dú)癥和精神發(fā)育遲滯的兒童，塑型的方法已用于諸如暴怒，不愿睡覺，以

及大小便訓(xùn)練等行為的訓(xùn)練。懲罰一般不用于塑型，因?yàn)槠湫Ч菚?/p>

時(shí)的，在倫理上不被接受的。相反，應(yīng)盡力發(fā)現(xiàn)和祛除兒童環(huán)境中能夠強(qiáng)

化負(fù)性行為的一切因素。

不良行為往往是在其發(fā)生過(guò)程中，通過(guò)無(wú)意中對(duì)此行為的過(guò)分關(guān)注而得

以強(qiáng)化。如果此時(shí)不理睬兒童的不良行為，而在良性行為發(fā)生時(shí)給予關(guān)注,

則良性的變化可能發(fā)生。對(duì)于遺尿或恐怖癥可采取更加特殊的行為治療（見

840,847頁(yè)）。對(duì)于存在與其他兒童或成人交往困難的兒童可采用小組的社

交技能訓(xùn)練或個(gè)體心理治療的方法。這些方法同成人相似（見22章）。

對(duì)于可以能描述問(wèn)題，學(xué)習(xí)控制癥狀和問(wèn)題行為的年長(zhǎng)兒童，認(rèn)知治療

有效。對(duì)于患焦慮障礙和進(jìn)食障礙的年長(zhǎng)兒童或青少年可用與成人相同的

治療方法。對(duì)于兒童的攻擊行為目前已經(jīng)設(shè)計(jì)了特殊的治療技術(shù)（835頁(yè)）。

對(duì)兒童青少年抑郁癥的認(rèn)知行為治療效果的研究請(qǐng)參閱Harrington

等（1998b）。

（三）心理動(dòng)力學(xué)治療

大多數(shù)心理動(dòng)力治療方法取源于AnnaFreud和MelainKlein創(chuàng)立的

方法。文獻(xiàn)提示，盡管許多有關(guān)治療效果的研究存在方法學(xué)上的問(wèn)題，相

對(duì)高質(zhì)量的研究表明，心理動(dòng)力治療效果優(yōu)于未治療組。但并無(wú)文獻(xiàn)顯示

其治療效果優(yōu)于心理咨詢和認(rèn)知行為治療一。因此，心理動(dòng)力治療目前在英

國(guó)并不常用。（Casey和Berman1985;Barnett1991）。

有關(guān)兒童心理動(dòng)力治療的積極評(píng)估請(qǐng)參閱Fonagy和Target（2000）o

關(guān)于對(duì)兒童青少年心理治療療效的一般評(píng)估請(qǐng)參閱Weisz（1995）.

（四）父母訓(xùn)練

父母訓(xùn)練用于改善養(yǎng)育技能缺陷的父母，包括那些虐待或忽視兒童或智

力低下的父母。也用于幫助有行為問(wèn)題兒童，需要特殊養(yǎng)育技能的父母。

例如，品行障礙或多動(dòng)癥兒童的父母。大多數(shù)的研究集中于對(duì)立違抗障礙

或品行障礙（見Patterson的早期研究（1982）,Webster-Stratton最近的

研究（1991））o父母訓(xùn)練可以采用教育的方法，向父母?jìng)魇谝话阈缘闹匾?/p>

的技能，或采用行為治療的方法，分析父母和兒童存在的特定問(wèn)題，選擇

適當(dāng)?shù)募记蛇M(jìn)行矯正。在行為治療中，可使用能夠顯示適當(dāng)和不良的父母

反應(yīng)的錄象帶，并和單個(gè)或一組家長(zhǎng)討論這些不同的父母反應(yīng)。不管采用

何種方式，都必須考慮兒童的不同發(fā)育階段，以及不同年齡段的兒童不斷

變化的需求。

對(duì)父母行為訓(xùn)練的研究發(fā)現(xiàn)，治療的近期效果比結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)的方法效果

更好，但其遠(yuǎn)期效果尚不確定。

（五）家庭治療

這是一種應(yīng)當(dāng)與上面描述的一般的家庭治療區(qū)分的特殊類型的治療形

式。在家庭治療中兒童的癥狀被認(rèn)為是家庭功能的表現(xiàn)，也是治療的焦點(diǎn)。

這種家庭治療是基于行為治療、心理分析理論或交流和結(jié)構(gòu)式理論的一些

治療方法。這些治療方法將在757-760頁(yè)詳細(xì)介紹。在實(shí)際工作中，大多

數(shù)治療師采用的是折衷治療方法（見759頁(yè)）。有關(guān)兒童家庭治療的實(shí)踐請(qǐng)

參閱Barker（1988）。

家庭治療的適應(yīng)證目前仍存在爭(zhēng)議。但大多數(shù)人同意家庭治療對(duì)于以下

的情況比較適合：

?兒童的癥狀似乎是整個(gè)家庭功能紊亂的一部分。

?個(gè)體治療無(wú)效。

?在其他治療實(shí)施的過(guò)程中產(chǎn)生了家庭問(wèn)題。

當(dāng)父母的婚姻出現(xiàn)裂痕，或兒童的問(wèn)題與家庭功能不存在密切聯(lián)系時(shí)，

家庭治療應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。值得注意的是，治療師對(duì)家庭治療的興趣不應(yīng)妨礙

對(duì)患者的全面評(píng)估，以及在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候運(yùn)用其他治療手段。

缺乏對(duì)照的家庭治療研究認(rèn)為家庭治療具有顯著的療效。而對(duì)照試驗(yàn)則

發(fā)現(xiàn)家庭治療對(duì)具有廣泛情緒和行為障礙的兒童更為有效。一項(xiàng)對(duì)兒童情

緒障礙和行為障礙混合樣本的研究發(fā)現(xiàn)，Milan米蘭式家庭治療對(duì)于兒童來(lái)

說(shuō)與折衷家庭治療沒有差異(Simpson1990)o然而，對(duì)進(jìn)食障礙采用動(dòng)力

性家庭治療，其治療效果優(yōu)于對(duì)照組。(Russell等，1987)。有關(guān)家庭治療

及其療效的研究請(qǐng)參閱Bloch和Harari以及Shadish(1995)o

(六)小組治療

小組治療可用于兒童的家長(zhǎng)或年長(zhǎng)兒童及青少年。家長(zhǎng)們可以通過(guò)討

論教養(yǎng)兒童中存在的共同問(wèn)題或其他問(wèn)題而獲得幫助，兒童則可通過(guò)小組

治療中對(duì)彼此的共同問(wèn)題的討論以及榜樣的作用而獲益。小組治療的原則

將在P747-54介紹。小組治療對(duì)于兒童青少年的有效性研究請(qǐng)參閱Hoag和

Burlingame(1997)o

五、社會(huì)工作

社會(huì)工作者對(duì)于患有精神障礙的兒童及其家長(zhǎng)非常重要。他們對(duì)于在家

庭中具有危險(xiǎn)性的兒童，以及需要特殊照顧或監(jiān)護(hù)的兒童具有法定的保護(hù)

權(quán)。他們幫助父母改善照顧兒童的技能，并解決其經(jīng)濟(jì)和住宿條件等問(wèn)題。

社會(huì)工作者要對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行家庭治療一，同時(shí)也為兒童及其家庭

成員提供個(gè)別咨詢。

六、職業(yè)治療

職業(yè)治療師在對(duì)兒童的發(fā)育評(píng)估，心理治療以及設(shè)計(jì)改善親子關(guān)系的

方法中具有重要的作用。他們工作限于日間醫(yī)院或病房，以及社區(qū)。例如,

對(duì)兒童進(jìn)行家訪。在評(píng)價(jià)、為兒童提供治療活動(dòng)方面，這一工作與教師聯(lián)

系緊密。

七、特殊教育

門診以及一小部分日間醫(yī)院或住院治療的兒童常常得益于額外的教育課

程。為矯正在品行障礙兒童以及特殊技能發(fā)育障礙兒童中常見的書寫、閱

讀和算術(shù)技能的缺陷，常需要特殊教育。

八、替代性監(jiān)護(hù)

（一）寄宿監(jiān)護(hù)

寄宿監(jiān)護(hù)對(duì)于嚴(yán)重不穩(wěn)定的家庭環(huán)境或嚴(yán)重的父母遺棄所導(dǎo)致的癥狀

非常重要。當(dāng)兒童需要特殊安置時(shí).，他們通常具有品行障礙或一些教育方

面的問(wèn)題。只有當(dāng)所有的改善兒童家庭環(huán)境的努力都已嘗試過(guò)以后，才可

考慮將兒童從家庭中搬離出來(lái)。寄宿監(jiān)護(hù)可在