人為事故防范培訓每次事故之后，我們看到的幾乎都是各種各樣的事故分析與總結(jié)，然而，我們是不是更應(yīng)該反思一下，這場災(zāi)難損失有多少是人為因素造成的？我們的補救措施及時有效么？有多少人或問題是我們救援不及時或救援沒有覆蓋到造成的？我們常看到，企業(yè)發(fā)生事故后，事故原因往往被歸結(jié)于員工犯錯、員工違章、員工習慣性違章等等，然后以處罰事故責任人而告終。再然后，類似的事故還會繼續(xù)發(fā)生，事故原因再次歸結(jié)于員工錯誤和習慣性違章，事故責任人被處罰……如此一直循環(huán)往復。于是很多人都有了這樣的印象：員工永遠是錯的，員工真是可惡，總是違章作業(yè)，可我們有沒有想過，難道真是員工拿自己的生命安全不當回事嗎？開篇語安全生產(chǎn)是企業(yè)永恒的話題，員工也希望“工作盡心，安全放心，回家舒心”。要杜絕安全事故的發(fā)生，就是要采取行之有效的方法解決員工安全素質(zhì)的問題。人的安全素質(zhì)分為兩個層次：一是人的基本安全素質(zhì)，包括：安全知識、安全技能、安全意識；二是人的深層安全素質(zhì)，包括：情感、認知、倫理、道德、良心、意志、安全觀念、安全態(tài)度等。普及安全知識、弘揚安全文化、強化安全發(fā)展觀念、提升全民安全意識，可有效預(yù)防和減少各類安全事故的發(fā)生。開篇語員工

安全流程安全首先是意識。意識是什么，就是時刻放在心上的思想活動。安全意識要我安全安全行動我要安全我會安全開篇語人的安全知識和安全技能通過日常的安全教育手段可以得以保證和提高，在社會和企業(yè)的日常安全活動中(宣傳、教育、管理等)，能夠得到較好地解決和保證。而安全意識、安全觀念、安全態(tài)度，以及情感、認知、意志等，則屬于心理學研究范疇，這是安全行為文化建設(shè)的難點和重點。人的行為是最難管理與控制的。關(guān)鍵是如何管？怎樣管才更有效？今天我們主要探討如何預(yù)防因人的不安全行為引發(fā)的事故。導致事故的人的不安全行為中，違章行為占了多數(shù)。違章行為沒有得到有效的控制是事故直接原因中的主要原因。根據(jù)事故統(tǒng)計資料得知，在事故直接原因中，因人的不安全行為而導致的事故宗數(shù)多于因物的不安全狀態(tài)而導致的事故宗數(shù)，人為因素導致的事故占80%以上，因此，要確保生產(chǎn)安全就必須提高人行為的安全性。而要提高人行為的安全性，就要控制人的不安全行為。開篇語“你只要告訴我怎樣做就可以了?！比绻鲎砸粋€工人之口，該工人一定是一個不錯的工作者；但如果它出自一個管理者之口，可以說該管理者還不是一個有效的管理者。我們不僅要具備管理技巧、能力，而且還應(yīng)掌握管理理論。人員不安全行為發(fā)生機理是從事企業(yè)員工行為安全管理工作的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)在以下3個方面。它是企業(yè)員工行為安全管理工作的著眼點和歸宿；它是分析員工各種影響因素的重要依據(jù)；它是選擇各種管理與控制措施的重要依據(jù)。開篇語人的安全行為規(guī)律的分析和認識

認識人的個體自然生理行為模式和社會心理行為模式；分析影響人的安全行為心理因素，如情緒、氣質(zhì)、性格、態(tài)度、能力等；分析影響人的安全行為的社會心理因素，如社會知覺、價值觀、角色作用等；分析群眾安全行為的因素，如社會輿論、風俗時尚、非正式團體行為等。安全需要對安全行為的作用需要是一切行為的來源，安全需要是人類安全活動的基礎(chǔ)動力，因此，從安全需要入手，在認識人類安全需要的基本前提下，應(yīng)用需要的動力性來控制和調(diào)整人的安全行為。開篇語導致事故的心理因素分析人的行為與心理狀態(tài)有著密切的關(guān)系。探討事故形成和發(fā)生的過程中，導致人失誤的心理過程和影響作用規(guī)律，對于控制和防止失誤有著重要的意義。這部分主要探討人的心理因素與事故的關(guān)系、致因的機理、作用的方式和測定的技術(shù)等。挫折、態(tài)度、群體與安全行為研究挫折特殊心理條件下人的安全行為規(guī)律；態(tài)度心理特征對安全行為的影響；群體行為與領(lǐng)導行為在安全管理中的作用和應(yīng)用。勞動過程中安全意識的規(guī)律安全意識是良好安全行為的前提條件，是作用人的行為要素之一。這部分內(nèi)容研究勞動過程的感覺、知覺、記憶、思維、情感、情緒等對人的安全意識的作用和影響規(guī)律，從而達到強化安全意識之目的。開篇語注意在安全中的作用探討人的注意力的規(guī)律，即注意的分類、功能、表現(xiàn)形式、屬性，以及在生產(chǎn)操作、安全教育、安全監(jiān)督中的應(yīng)用。安全行為的激勵應(yīng)用行為科學的激勵理論，即Ｘ－理論、Ｙ－理論、權(quán)變理論、雙因素理論、強化理論、期望理論、公平理論等，來激勵工人個體、企業(yè)群體和生產(chǎn)領(lǐng)導的安全行為。開篇語我們從個人的行為和心理分析出發(fā)，直至公司組織的行為、團隊的文化和整體的表現(xiàn)，及反過來對個人的影響，全面剖析造成安全事故或“錯誤”的根源，從人的行為激勵與的行為控制兩方面采取措施避免不安全行為，并由此提出消除、保護、防御、減輕后果等具體而科學的方法。開篇語

1234目錄事故致因理論分析不安全行為根源分析行為安全觀察與管理人的行為激勵與控制事故致因理論分析Part01安全生產(chǎn)嚴峻的現(xiàn)狀一事故致因系統(tǒng)分析為何事故總是頻繁重復發(fā)生？事故從何而來事故致因理論的實際應(yīng)用12341、安全生產(chǎn)嚴峻的現(xiàn)狀事故總量仍然過大重特大事故的頻繁發(fā)生沒有得到有效遏制職業(yè)危害嚴重重點領(lǐng)域行業(yè)重大惡性事故仍然較高農(nóng)名工死亡居高不下公共安全管理日趨突出現(xiàn)階段我國安全生產(chǎn)形勢表現(xiàn)為總體穩(wěn)定，趨于好轉(zhuǎn)的發(fā)展趨勢與依然嚴峻的現(xiàn)狀并存。無論是上海液氨泄漏事故，還是昆山粉塵爆炸事故，亦或是天津港瑞海公司危險品倉庫特別重大火災(zāi)爆炸事故，以及湖北當陽發(fā)電廠爆管事故。這一系列重大以上生產(chǎn)安全事故均無一例外的貼上“8月”這一時間標簽。人們對“8”字特別青睞，因為它的諧音是“發(fā)”。然而，8月，這個應(yīng)該是“發(fā)月”的吉祥月，卻似乎總與迷信它的人過不去。這么多年做了很多的安全法規(guī)、安全工具、安全教育、安全檢查等工作，確實起到了很好的作用。但重大事故的時有發(fā)生，這就不得不讓我們引人深思：我們到底在哪些方面還存在安全管理缺陷？我們應(yīng)該如何推動持續(xù)的改進？2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？讓我們把時間稍稍拉回往年八月一個個黑色的日子——1989年8月12日青島市黃島油庫爆炸事故；1993年8月5日深圳清水河大爆炸；2008年8月26日廣維集團有機車間爆炸事故；2011年8月29日大連石化火災(zāi)；2013年8月31日上海翁牌冷藏實業(yè)有限公司發(fā)生液氨泄漏事故；2014年8月2日昆山粉塵爆炸事故；2015年8月16日青島市黃島區(qū)橡膠和木材倉庫火災(zāi)；2015年8月12日天津港特大火災(zāi)爆炸事故；2016年8月11日當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司高壓蒸汽管道爆裂。2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？人世間，最寶貴的是生命；人沒了，發(fā)展也就失去了意義。我們能夠深深體會到，無論是國家層面還是各個層面對安全都是“高度重視”。但為什么我們國家法律也很嚴格，國家也很重視，企業(yè)事故還是頻繁發(fā)生哪？大家都會說“對安全生產(chǎn)要高度重視”，可是冷靜反思，果真重視嗎？長期以來，對于安全生產(chǎn)，一些地方喊得不可謂不響、做得也不可謂不多。然而，會議開了一次又一次，文件發(fā)了一批又一批，為何還會發(fā)生如此慘烈的災(zāi)難？問題到底出在哪里？2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？八月份易發(fā)重特大生產(chǎn)安全事故是有跡可循的。其一，八月份正處處于盛夏，受高溫、多雨等天氣因素影響，高溫、高濕的作業(yè)環(huán)境極易使工人身心俱疲，誘發(fā)人的不安全行為，生產(chǎn)安全事故風險加大。其二，夏季正處于生產(chǎn)經(jīng)營的旺季，訂單增多，生產(chǎn)任務(wù)重，不少企業(yè)追趕進度、盲目施工，安全生產(chǎn)管理松懈。其三，電器使用增多，設(shè)備超負荷運轉(zhuǎn)，不少設(shè)備帶病生產(chǎn)，事故隱患增多。這些因素的相互疊加，使得8月份發(fā)生產(chǎn)安全事故的可能性、或然性概率大大增加。2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？習近平總書記強調(diào)：“對典型事故不要處理完了就過去了，要深入研究其規(guī)律和特點?！笔聦嵶C明，事故是最好的反面教材，通過深刻吸取事故教訓，舉一反三，能及時、準確的發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)工作中存在的漏洞，更好地建立健全安全生產(chǎn)規(guī)則、制度和標準，才能有效防范遏制重特大事故的發(fā)生。所以，把握安全生產(chǎn)工作規(guī)律，就能提高工作的針對性和預(yù)見性，就掌握了安全生產(chǎn)工作的主動權(quán)。面對已經(jīng)發(fā)生的事故，我們要引以為戒。悲劇絕非虛擬，生命不是數(shù)字?！耙粡S出事故、萬廠受教育，一地出事故、全國鳴警鐘”，是經(jīng)驗，更是法寶。

2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？高層關(guān)注、加強領(lǐng)導，并不意味著安全事故立即得到控制、甚至不再發(fā)生。安全生產(chǎn)，有它內(nèi)在的因果關(guān)系、客觀運行規(guī)律，這是不以任何人的主觀意愿為轉(zhuǎn)移的。我們所能做的，就是盡量認識規(guī)律、把握節(jié)奏，最大限度遏止事故發(fā)生！現(xiàn)實生活中，大量事故隱患沒有排除，惡性事故仍在不斷發(fā)生。2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？有人說：我在大會小會天天講安全，能說我不重視安全嗎？我認為這樣的管理者是一個徹頭徹尾的假安全，這種婆婆嘴早晚要變成烏鴉嘴。安全不是天天講，就能夠出來的，要具體去做，怎么樣做？要有思路，要有方法，要做細致的工作，完善安全環(huán)境，建立良好的安全制約機制，逐步的讓整個企業(yè)形成正確的安全氛圍，才能夠達到安全生產(chǎn)的目的。

愚者坐以待斃，小智者亡羊補牢，大智者未雨綢繆。2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？

安全讓我們每一位領(lǐng)導干部，每天不忘使命、肩負重擔、如履薄冰、如臨深淵，承受著巨大的心理壓力與沉重的精神負擔！

能否找到這個沉重話題的答案？

回答：有！2、為何事故總是頻繁重復發(fā)生？

安全生產(chǎn)管理，就是針對人們生產(chǎn)過程的安全問題，運用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進行有關(guān)決策、計劃、組織和控制等活動，實現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達到安全生產(chǎn)的目標。分析：安全管理難在哪?安全是一次只有起點，沒有終點的“馬拉松”！安全是一場陪伴你職業(yè)生涯一生的“持久戰(zhàn)”！安全，又是一件耗費你無數(shù)智力、精力、財力很難做好而又必須做好的“苦差事”！安全，更是一項非常特殊的需要“萬分努力加十分運氣”的工作！多年以來，我們國家發(fā)生的安全生產(chǎn)事故，損失之重，影響之大，頻率之高，令人膽戰(zhàn)心驚。從企業(yè)生產(chǎn)事故的發(fā)生深層次原因分析，企業(yè)生產(chǎn)事故絕大多數(shù)由"三違"導致?？梢哉f，在一定程度上，扼制"三違"就能最大限度地避免生產(chǎn)事故。深入分析"三違"成因，從諸多的矛盾中揭示主要矛盾，提出治理對策，才能實現(xiàn)安全生產(chǎn)與長治久安。“管”要管在點子上，“理”要理出頭緒來分析：安全管理難在哪?現(xiàn)場安全隱患為什么屢查屢有？根本原因是什么？在您的現(xiàn)場，人的不安全行為在增多還是在減少？安全責任主體到底是誰？員工安全意識狀態(tài)如何？作為主管，每個月用于安全工作上的時間有多少？員工為什么不愿動腦筋？如何調(diào)動員工的積極性？目前，企業(yè)安全管理面臨的問題和困惑罰款能否減少違規(guī)違制？除此之外還能作些什么？安全考核的依據(jù)是什么？基于結(jié)果還是基于過程？安全生產(chǎn)為何難逃周期性波動的怪圈？癥結(jié)何在？為什么會有下級匯報中的弄虛作假？原因是什么？為什么有太多的會議、文件、要求和檢查？瞎忙？1.2.6.7.8.9.3.4.5.10.目前，企業(yè)安全管理面臨的問題和困惑為什么我們總愛事后繳學費？新常態(tài)下管理方法怎樣創(chuàng)新？為什么事故得不到有效遏制？管理粗放說的多，做的少！不落地的表現(xiàn)

理念多，行動少！不到位的表現(xiàn)

不持續(xù)的表現(xiàn)一大瓶頸兩多兩少三大通病目前，企業(yè)安全管理面臨的問題和困惑010203量化數(shù)據(jù)有沒有？統(tǒng)計方法是否科學？每月發(fā)生有幾次？有沒有可比性？變化情況怎么樣？受控點數(shù)有多少個？現(xiàn)在的狀態(tài)怎么樣？有什么變化趨勢？要求標準高不高？執(zhí)行起來實不實？安全計劃有沒有？真不真？準不準？現(xiàn)地現(xiàn)物去沒去？看什么？想什么？規(guī)章制度改沒改？想不想？做不做？人的不安全行為：物的不安全狀態(tài)：管理方面的缺陷：管理粗放底數(shù)不清010203說的多，

做的少！理念多，行動少！我們不乏理念，有太多的理念，但沒有行動的理念，一文不值！我們往往說的太多，做的太少，安全不看你說了什么，主要看你做了什么，做的怎么樣。每天，你去現(xiàn)場呆多長時間？每周，開會要占你多長時間？每月，安全工作占多長時間？想一想，算一算：兩多兩少

不落地的表現(xiàn)：有章不循、言行不一、兩種皮；不到位的表現(xiàn)：以罰代管、走過場、相互推諉；不持續(xù)的表現(xiàn)：一陣風、得過且過、投機取巧。安全工作中的大敵理念制度體系管理措施責任活動行動行為指人們在過行有目的活動由于人為的主觀因素，如違章指揮、違章操作、違反勞動紀律、管理缺陷、生產(chǎn)作業(yè)條件惡劣、設(shè)計缺陷、設(shè)備保養(yǎng)不良等原因造成成的事故。此類事故是可以預(yù)防的。指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故的事故，或由于當前科學技術(shù)條件的限制而發(fā)生的難以預(yù)料的事故。責任事故非責任事故事故發(fā)生的主要原因分析事故不安全狀況事故發(fā)生的主要原因分析96%4%根據(jù)杜邦的經(jīng)驗，絕大部分安全傷害不是由條件和設(shè)備造成，而是由不安全行為造成的。不使用勞動保護設(shè)備人的反應(yīng)不遵守規(guī)程人的位置使用不當設(shè)備和工具雜亂無章與不安全行為有關(guān)的因素所占百分比個人防護裝備人員的位置人員的反應(yīng)工具和設(shè)備程序與秩序不安全行為造成的傷害總數(shù)96%其它因素造成的傷害總數(shù)4%12%30%14%28%12%100%不安全行為一些空洞是由于組織行為失效造成的其他空洞是由于一些隱藏狀況造成防御、阻礙和防護的連續(xù)作用層危險損失將事故完全歸因于員工違章，是最簡單粗暴的事故原因分析結(jié)論。事故發(fā)生的主要原因分析“生活就是冒險的事業(yè)”“運氣太差”“事故難免”“意外總是要發(fā)生的”謬誤所有的事故都是可以預(yù)防的事故預(yù)防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預(yù)防的事故發(fā)生的主要原因分析人的行為是很復雜的，受眾多因素的影響；人的行為不是完全受管理者控制的；人的行為也不是完全受自己的控制；工作中總有促使員工做出不安全行為的條件存在；人的行為具有慣性，改變行為很困難；人的行為很難觀察或識別等等；

事故通常只有非常小的一部分應(yīng)歸咎于“上帝”或“自然災(zāi)害”，或者超越人類控制，更多的傷害事故是由于人的不安全的行為。人的行為是最難管理與控制的1.2.3.4.5.6.管什么？——由誰管？——怎么管？——培訓：培訓什么？培訓能干什么？培訓是萬能的嗎？罰款：罰款到底有什么作用？罰款多少？罰款是更好的手段嗎？管理者自己是否應(yīng)該以身作則？還有其他管理手段嗎？如何將不同管理手段合理地應(yīng)用到安全中來？如何構(gòu)建簡單有效可行的安全管理體系？

人的行為是最難管理與控制的。但不管又不行，沒有一個企業(yè)不加以管理的。關(guān)鍵是如何管？怎樣管才更有效？人的行為是最難管理與控制的不敢管不能管不會管想管不敢管——責任心；敢管不能管——職、責、權(quán)；能管不會管——能力。人的行為是最難管理與控制的為什么做什么怎么做人的行為是最難管理與控制的

古代的宿命論古代，人們對事故的認識是宿命論，宿命論就是聽天由命，因為在古代，人的力量比較薄弱，無法應(yīng)對天災(zāi)人禍，于是就把事故歸結(jié)為上帝的安排。因此，古人對事故的應(yīng)對完全是被動的，自己無法來應(yīng)對，只能被動的忍受，一旦出現(xiàn)了問題，只能埋怨自己運氣不好。3.事故從何而來近代的經(jīng)驗論隨著時代的發(fā)展，進入近代，人們對事故的認識成了經(jīng)驗論，人們開始認知到自己的能力，開始試圖去分析研究事故，但這些行為基本上都是在已經(jīng)發(fā)生的事故的基礎(chǔ)上來進行分析研究，這是種就事論事的辦法，也就是“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”的做法，所以在這個時候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各種因素之間的聯(lián)系。3.事故從何而來現(xiàn)代的系統(tǒng)論

發(fā)展到現(xiàn)代，第三個階段進入到了系統(tǒng)論，人們使用系統(tǒng)論的認識方法，對事故來進行認識，系統(tǒng)就是兩個或者兩個以上的相互關(guān)聯(lián)、相互作用、相互影響的因素組成的一個完整的整體，這個整體是一個綜合完整的系統(tǒng)。在分析事故的時候，一旦出現(xiàn)一件事，就不僅僅是單純的從物質(zhì)的原因、或從人的原因、或從環(huán)境的原因就事論事，而是把所有的因素結(jié)合起來，看看相互之間的關(guān)系。人們對于事故的致因認識，經(jīng)過了這樣的三個發(fā)展階段，但直到今天，人們對于仍然存在著宿命論的思想，仍然存在著經(jīng)驗論的思想，所以很難去預(yù)測事故。3.事故從何而來事故發(fā)生原因不盡相同，通過大量事故剖析，運用系統(tǒng)工程觀點方法分析可知，每一種事故發(fā)生都取決于一些基本因素——四個要素，即4M要素：3.事故從何而來事故構(gòu)成要素管理不善物不安全狀態(tài)人不安全行為工作環(huán)境不良狀態(tài)發(fā)生事故事故結(jié)果事故(事件)接觸人物體

管理缺陷死亡事故輕傷事故未發(fā)生人員傷亡的事故重傷事故防護用具事故途徑3.事故從何而來不安全行為不安全狀態(tài)安全生產(chǎn)的核心是人的問題，尤其是管理者的問題。也就是我們常說的問題在基層，根子在領(lǐng)導。事故是工人生產(chǎn)出來的?。ㄟ`章作業(yè)；安全意識淡薄、忽視危險等）也是管理者管理出來的！（管理失誤；操作程序缺陷；違章指揮等）更是企業(yè)領(lǐng)導人領(lǐng)導出來的！

（安全投入不夠；不重視安全；違章指揮等）3.事故從何而來企業(yè)安全主體責任落實不到位3.事故從何而來強調(diào)的是：把關(guān)注重點從這兒轉(zhuǎn)移到這兒死亡重大傷害（殘疾）未遂事件和急救箱事件可記錄事件不安全行為導致的不安全狀態(tài)卡車移動，司機跳向地面，叉車從他身上碾過（狀態(tài)5）卡車移動，司機跳向地面摔斷了腿（狀態(tài)4）卡車移動，司機跳向地面扭傷了腿（狀態(tài)3）叉車開到卡車內(nèi)，卡車移動（狀態(tài)2）卡車未使用駐車制動和輪擋（狀態(tài)1）安全管理的重點人的不安全行為是能夠造成事故的人為錯誤，人的不安全行為因素主要包括：不使用安全服和個人保護設(shè)備；使用不安全設(shè)備或不安全地使用設(shè)備;在懸吊重物下采取了不安全位置;不正確拉吊物體；除去安全設(shè)施；不適當?shù)呢撝?；沒有職業(yè)安全感。修理操作中的設(shè)備；開玩笑、爭吵和惡作劇；人際關(guān)系不融洽；心神不寧；工作壓力過大，力不從心；3.事故從何而來（1）軌跡交叉論在一個系統(tǒng)里，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在形成過程中，一旦發(fā)生時空運動軌跡交叉，就會造成事故。事故的發(fā)生由三方面因素造成：人的不安全行為物的不安全狀態(tài)管理因素（空間和時間的調(diào)度）換句話說，如果人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)這兩者在同一時間，同一地點，同時發(fā)生，事故就將要出現(xiàn)，這就叫做軌跡交叉論。4、事故致因理論的實際應(yīng)用事故的發(fā)生是三個方面的因素，直接的原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，間接的原因是管理因素，這個管理因素就是時空的調(diào)度，這兩個直接的原因的存在，如果兩者不同時同地發(fā)生，事故就不會出現(xiàn)，而為何會同時同地發(fā)生，這就是管理上出現(xiàn)了嚴重的問題，在時空調(diào)度上，使它們兩者同時發(fā)生，結(jié)果就一定會出現(xiàn)問題。4、事故致因理論的實際應(yīng)用4、事故致因理論的實際應(yīng)用社會因素安全缺陷物的原因不安全狀態(tài)不安全行為人的原因起因物致害物肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過事故從軌跡交叉論可以清楚的看到，由于一些基礎(chǔ)性的原因，或一些社會性的因素，導致了一些間接的原因或隱患，比如人的一些行為差錯，物的一些隱患等原因，就導致了物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，這兩點在同一時間，同一空間發(fā)生，于是事故就出現(xiàn)。既然是同一時間、同一地點、同時發(fā)生，它就給出了這樣四種組合，第一種組合，就是人的行為是安全的，物的狀態(tài)是安全的，那么事故狀態(tài)是不發(fā)生的，即沒有事故；第二種情況是人的行為安全，物的狀態(tài)不安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生的；第三種情況是人的行為不安全，物的狀態(tài)安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生的；最后一種情況是人的行為不安全，物的狀態(tài)不安全，于是事故發(fā)生，這就是軌跡交叉論。4、事故致因理論的實際應(yīng)用可以看到，四種情況中只有一種情況下事故才會發(fā)生，其他三種情況事故都可以不發(fā)生，因此，要讓事故不發(fā)生，最好是人的行為和物的狀態(tài)兩者都安全，事故肯定不會發(fā)生，如果這一點暫時做不到，那么，當人的行為不安全的時候，應(yīng)確保物的狀態(tài)安全，這就是本質(zhì)安全型設(shè)備加上一些提前制動設(shè)備，或者當發(fā)生事故以后，減小事故設(shè)備，讓物的狀態(tài)確保安全，這樣就使得事故不至于發(fā)生，例如開汽車時的安全帶，汽車上安裝的氣囊，大體上都是這樣的設(shè)備，它至少是避免、減少了死亡事故的發(fā)生，這就是確保物的安全狀態(tài)。4、事故致因理論的實際應(yīng)用（2）因果連鎖論

工業(yè)傷害事故是由一連串因素導致，以因果關(guān)系依次發(fā)生，產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)。如鏈式反應(yīng)的結(jié)果。代表性理論是：海因里希事故因果連鎖論和博德的管理失誤連鎖論。因果連鎖指原因和結(jié)果是連鎖出現(xiàn)，不是說一個原因就出一個結(jié)果，而是一個原因?qū)е碌谝粋€結(jié)果，第一個結(jié)果導致第二個結(jié)果，連鎖的出現(xiàn)就好象多米諾骨牌一樣最終引發(fā)事故出現(xiàn)。4、事故致因理論的實際應(yīng)用4、事故致因理論的實際應(yīng)用海因里希事故因果連鎖論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕。管理缺陷雙誤觸發(fā)后果4、事故致因理論的實際應(yīng)用博德管理失誤的因果連鎖模型畫了五塊，就好象多米諾的骨牌，其中第一塊牌是管理，它如果出問題叫做控制不足，第二塊牌叫做缺陷，就是人的行為方面如果有缺陷，或者物的狀態(tài)方面有缺陷，就會出事故，這是一個基本的原因，第三個叫做雙誤，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩者同時同地發(fā)生，這是直接原因，于是就導致后面觸發(fā)了事故的發(fā)生，這個事故最后就導致了損失。管理上的問題叫做控制不足，控制不足經(jīng)常反應(yīng)的是計劃做的不當，標準不當，要求不當，例如施工組的組長要求下屬系上安全帶，而下屬沒有系，這時如果睜一只眼閉一只眼就是放縱，實際上這就屬于要求不當。第二個原因是人的差錯和物的缺陷，第三個直接原因就是不安，物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為導致事故的發(fā)生。事故經(jīng)常是一種能量的損害，超限的運行等等，導致事故發(fā)生后就會造成人員、財產(chǎn)、施工進度的損失。4、事故致因理論的實際應(yīng)用事故的鎖鏈往往是一環(huán)套一環(huán)，第一塊倒了，后邊每一塊都倒，在這種情況下，如果前面有一塊能不倒，那么最后的損失也不會出現(xiàn)，打破多米諾骨牌的簡單方法就是抽出中間一張牌，從而使連鎖效應(yīng)無法出現(xiàn)。控制不足基本原因直接原因事故損失計劃不當人的差錯不安全狀態(tài)能量損人員財標準不當物的缺陷不安全行為害超限產(chǎn)進度要求不當運行4、事故致因理論的實際應(yīng)用0102030405（3）事故引發(fā)模式

事故

觸發(fā)

直接原因系統(tǒng)原因安全管理系統(tǒng)缺陷4、事故致因理論的實際應(yīng)用01020403事故產(chǎn)生的人的因素非常重要，在系統(tǒng)分析的時候，就要研究事故人因的邏輯，人因事故的主體邏輯關(guān)系是人出現(xiàn)決策的差錯、出現(xiàn)人機的差錯、出現(xiàn)過渡的負荷，就會導致人因失誤，而人因失誤如果加上管理的缺陷，最后就會導致事故的發(fā)生。決策差錯過度負荷人機差錯管理缺陷物因缺陷人因失誤主體邏輯關(guān)系事故人因失誤事故的出現(xiàn)是在人因失誤，物因缺陷同時同地發(fā)生的時候，由于管理不好導致了兩者同時同地的發(fā)生，于是事故才能出現(xiàn)，人因的失誤又是由于人的決策差錯或者人機的差錯，人和機器設(shè)備和環(huán)境之間的關(guān)系出現(xiàn)了問題，或者是過渡負荷，而導致了人因的失誤，這是決策差錯的致因，決策差錯的產(chǎn)生是由于以下的原因：

價值取向競爭環(huán)境上級評價觀念失誤心理特質(zhì)認知能力知識技能下意識失誤決策差錯決策差錯致因觀念的失誤，人的觀念上出現(xiàn)了問題；觀念的失誤，包括價值取向、上級的評價、競爭環(huán)境。下意識的失誤，不是有意的，并不是故意想這樣做，不是有意識的想這樣做。下意識失誤包括心理特質(zhì)、知識技能、認知能力三個方面。決策差錯致因觀念失誤致因：1、價值取向

價值取向就是價值觀，人們認為一件事情到底是有價值還是沒有價值，這就叫做價值觀。就是指如何來看待價值，這件事情是真的，是善的是美的，是好的，是對的還是假的，是惡的，是丑的，是壞的，是錯的，這就是價值觀。同樣一件事情，有的人就認為是正確的，有的人認為就是錯誤的，比如滅火器的檢修，維修廠認為企業(yè)要應(yīng)付檢查，因而重新噴一噴漆，他的觀念是能夠掙到錢就行，安全管理部門要求是要確保安全，送去設(shè)備的人是為應(yīng)付工作，維修廠要求的是利潤第一，送去滅火器的負責人觀點是節(jié)約時間，節(jié)約力氣。每個人的價值觀不同，做事的方式方法不同，結(jié)果自然也不同。決策差錯致因2、上級評價

上級評價也很重要，上級評價會導致上行下效，上級是一個導向，觀念一旦出現(xiàn)失誤，就必然導致下面出現(xiàn)問題。人們常說“楚王賞細腰，宮中多餓死”，上面喜歡什么，就會引導下面跟著去做什么，上面要求效率而忽視安全，這種價值觀當然就形成了根據(jù)上級的價值觀取向來做自己的事情的結(jié)果。3、違章環(huán)境

如果形成一種違章的環(huán)境，出現(xiàn)隨大流的情況，就必然出現(xiàn)違章導致的失誤。決策差錯致因在事故的處理過程當中，到底什么放到第一？忽視勞動法和安全規(guī)章、工作粗枝大葉、酗酒成風、散漫第一、無視安全而節(jié)約時間、無視安全而節(jié)約精力，這都是造成事故的因素。在許多企業(yè)，都可看到安全第一的口號，這都談到安全第一的價值觀，安全的人因管理首要的第一位就是樹立安全的觀念，如果不把安全擺到第一，安全生產(chǎn)就無法得到保障。決策差錯致因跟案例相似，當前還有一些限令工程也存在這樣的問題，必須在某某時刻之前把工程完成，在下達這樣指標的時候，根本就不考慮這種決定是否符合額定工期的時間規(guī)律。如果不符合，它可能就會帶來兩個方面的安全問題，一是工程質(zhì)量的問題，另一是施工當中操作的事故問題，因為違反了規(guī)律，就打亂了工程的邏輯關(guān)系，生產(chǎn)事故必然就容易發(fā)生。決策差錯致因

某工程額定工期是12個月，為了盡早的讓該工程開工，于是在招標過程當中，質(zhì)量放到后面，只把工期放到了前面，誰的工期最短選誰做，為了競爭取得該工程的施工權(quán)，各承包商嚴重的違反客觀規(guī)律，甚至6個月的工期標書都出現(xiàn)了，工程施工中難免不出現(xiàn)摻水使假。案例2016年8月11日15時20分，湖北省當陽市馬店矸石發(fā)電有限責任公司在試生產(chǎn)過程中，高壓蒸汽管道爆裂，目前已造成22人死亡、4人受傷。當陽爆炸受害者家屬透露，發(fā)電公司領(lǐng)導把工期催得很緊，工人12個小時換一班，經(jīng)常拖班，中層管理人員上班時間更長，有時連續(xù)幾天回不了家。而該發(fā)電廠自2016年初以來，一直在調(diào)試新設(shè)備，經(jīng)常出現(xiàn)“點火不行，熄火檢修，重新點火還是不行，再熄火檢修”的反復情況。蘿卜快了不洗泥，為了早生產(chǎn)早見效，忘卻法律、帶病運轉(zhuǎn)、冒險蠻干都是常見的“風景”。近年來，一些工礦企業(yè)超能力、超強度、超定員生產(chǎn)，交通運輸企業(yè)超載、超限、超速、超負荷運行，釀成了一起又一起事故。說到底，都是一個“搶”字在作祟?！袄嬷帧狈o邊，“死亡魔咒”必然隨之而來。決策差錯致因案例

違章環(huán)境的存在很大程度上影響人的觀點，什么叫違章環(huán)境，對一個企業(yè)進行調(diào)研分析，經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，73.8%的違章是習慣性違章，是僥幸違章，大家都按照這樣一個僥幸的心理去做事，闖過去就闖過去了，闖不過去算自己認倒霉，73.8%達到了將近3/4，這種僥幸違章有四個特性：第一，習慣性

習慣這個詞組包括兩個意思，習就是練習了，經(jīng)過反復的練習形成了慣用的一種手段，慣就是從而形成了習慣，正因為屢試不爽而經(jīng)過多次使用，于是成了慣用的一些手段，這樣習慣形成了以后，就產(chǎn)生了一種傳染，大家都跟著走，成為一種榜樣。決策差錯致因

第二，群體性由于一部分人的習慣獲得了好處，于是大家都跟著走，例如一個城市的車都是亂開、亂擠、亂并線、亂加塞，通過路口的時候大家互相不避讓，互相搶，則老老實實排隊的人最后就會吃虧，于是他也會成為違章群體中的一員。第三，排他性一旦形成了習慣性的行為，如果別人去按照規(guī)章制度辦，就會成為另類，就會被這個整體所排斥，別人可能會群起而攻之，使得正確的輿論不占上風。第四，傳承性這種僥幸違章已經(jīng)成為習慣之后，新來的工人一個一個的全都跟著這樣走，去模仿去學習，在這樣的單位，違章的情況就會屢屢出現(xiàn)。決策差錯致因下意識失誤致因：

好習慣如果不能構(gòu)成大氣候，壞習慣就會成為流行病。要形成好的氣氛，就要努力的營造好的氣氛，讓正確的健康的安全文化具有積極的導向作用，從而避免觀念失誤，通過訓練有素讓大家養(yǎng)成好習慣，這樣就能形成大的氣候，形成一個積極的健康的安全的氛圍。觀念是有意識的，而下意識失誤主要是包括三方面：

首先是心理特質(zhì)，一個人的心理特質(zhì)如果不夠好，達不到崗位的要求，他就不能夠正確的知覺判斷決策，員工的心理特質(zhì)如果不能夠正確的知覺認識一件事物，不能全面的看待這件事物，也不能夠從這件事物發(fā)生以后得出正確的判斷，當然也就拿不出來正確的決策，這種情況之下，心理的特質(zhì)就會導致失誤的發(fā)生。決策差錯致因

第二個環(huán)節(jié)是知識和智力，知識的儲備和智力的水平非常關(guān)鍵，由于知識儲備不夠，不懂不知道，缺乏應(yīng)對危險的知識，面對問題就會無從下手。

決策差錯致因第三是動作技能，眼手配合能力就屬于動作技能，眼睛看到的和自己的動作的配合能力，如果做不到的話，操作技術(shù)就達不到標準，眼睛看到了就會在大腦里邊形成印象，這個印象就開始處理，處理以后就要指揮自己的行為，這個配合能力如果做到了，就能避免事故的發(fā)生，如果做不到，比如在馬路上看到有車過來，但自己卻不能及時躲開，就會發(fā)生車禍。近些年，在研究安全問題時，人們提出了一門學科，叫做人機工程學，或者叫工效學，它研究的是人和設(shè)備、和環(huán)境之間如何來配合，于是就產(chǎn)生了人機環(huán)。再詳細一點就是人機物料環(huán)，即人和設(shè)備、和環(huán)境、和材料之間的關(guān)系，事故的發(fā)生經(jīng)常是由于人的操作錯誤而出現(xiàn)，尤其新設(shè)備到了以后事故率就高，就是因為使用不熟練，操作不習慣，人機配合出現(xiàn)了問題，人機之間的差錯就會導致人機差錯。人機差錯致因設(shè)備缺陷

環(huán)境不良

設(shè)備性能

設(shè)施的狀況體質(zhì)條件

活動預(yù)期

匹配水平矛盾的活動

人機差錯人機差錯是由這樣幾個原因?qū)е碌?，一個是設(shè)施的狀況，環(huán)境、材料的狀況如何，這種狀況就使得人在操作的時候很容易導致事故的發(fā)生，設(shè)備本身有設(shè)計缺陷或后天的缺陷，使得人無法正確的來使用它，設(shè)備的性能達不到。比如汽車剎車不靈，性能沒有達到設(shè)計性能，制造出來的性能不夠，踩一下剎車以后彈不起來，這就是性能方面的問題。環(huán)境不良，大環(huán)境不適合操作，也容易導致操作當中出問題。比如大霧情況下就不宜開車，如果要在能見度特別差的大霧天行駛，結(jié)果就容易發(fā)生連續(xù)追尾，這就是說環(huán)境使得人和機配合當中出現(xiàn)了問題。因為人們習慣于在能見度比較好的情況下來駕駛，結(jié)果能見度突然之間不好，適應(yīng)不了，人和機之間就會出現(xiàn)手忙腳亂，就出現(xiàn)不知道應(yīng)該怎樣操作設(shè)備的情況。第二是矛盾的活動，人和機之間應(yīng)該協(xié)調(diào)，操作非常熟練才能得心應(yīng)手，手忙腳亂就是矛盾的活動，使用一臺新設(shè)備，不知道怎么用，于是手忙腳亂就會導致人機的差錯。人機差錯致因矛盾的活動出現(xiàn)的原因包括人機差錯致因第一是體質(zhì)的條件，體質(zhì)條件不夠，沒有那么大的力氣，搬運重物就很容易失手砸腳，所以，人在搬重物的時候，根據(jù)不同的情況，重物超過人體重1/3時就容易出現(xiàn)事故。

第二種情況是匹配水平，例如在安裝檢修時，設(shè)備遠遠高出工作人員的身高，高度不匹配，如果不借助外界的設(shè)施，人就無法操作，勉強操作就可能導致事故。

第三種情況是活動預(yù)期，去從事一項工作時，自己心理想的和操作的情況差距太大，超出了自己的預(yù)期，這樣也容易出現(xiàn)事故。設(shè)備在使用過程當中會出現(xiàn)問題，因此，可以把設(shè)備的使用生命期分成三個階段，也叫做生命期，分別是適應(yīng)期、健康期、老化期。1、設(shè)備的適應(yīng)期投入一臺新設(shè)備之后，員工對它的性能不熟悉，設(shè)備運行的狀況不穩(wěn)定、不平衡，這時候需要人和設(shè)備之間的磨合，設(shè)備自己內(nèi)部的器件之間也需要磨合，因此這個期間故障率比較高。2、設(shè)備的磨合期進入第二個階段，就是經(jīng)過了磨合期了，設(shè)備正式投入運行，進入有效期，在這個期間，員工也熟悉了，設(shè)備也穩(wěn)定了，設(shè)備比較皮實了，這時候除了一些偶發(fā)的事故以外，很少出現(xiàn)故障。人機差錯致因3.設(shè)備的老化期第三個時期就是設(shè)備的老化期，設(shè)備進入老化階段，它的各種各樣的性能衰退了，局部失去平衡，需要故障修理后才能使用，使用中也更容易出現(xiàn)故障，因此會再出現(xiàn)故障、再修理、再使用，而且這個周期逐漸變得越來越短，最后直至報廢。例如汽車運行達到多少公里以外就要檢車，而且公里數(shù)越大這個周期就要縮短，原因就是汽車上的設(shè)備已無法恢復它原來的功能，上路后就容易出問題。研究原因是為了避免事故，對于一個設(shè)備，必然存在這三個時期，第一個時期是適應(yīng)期，適應(yīng)期由于不熟悉和設(shè)備性能的不穩(wěn)定最容易出現(xiàn)一些問題。進入有效期，往往很少出現(xiàn)問題，如果出現(xiàn)問題，也一般是偶發(fā)性故障，到了老化期，一定要密切的關(guān)注，根據(jù)隨時的狀態(tài)變化采取措施，從而保證物的安全狀態(tài)，使得人在有些不安全行為出現(xiàn)的時候，事故不發(fā)生。人機差錯致因人在工作當中都是有負荷的，這個負荷超過了一定度就叫做過度負荷。過渡負荷是因人的承受能力、生物節(jié)律、身體狀況、精神狀況、工作難度和所操作的危險程度決定，主要有三大節(jié)律，即體力節(jié)律、情緒節(jié)律和智力節(jié)律。例如小馬拉大車就會不堪重負，同樣，精神狀態(tài)上超過承受能力，工作的難度勉為其難，高度危險的工作等都會導致出現(xiàn)過度負荷。人機差錯致因身體狀況

工作難度精神狀況

承受能力體力節(jié)律智力節(jié)律情緒節(jié)律生物節(jié)律過度負荷

危險程度心理負荷的曲線告訴揭示，人在工作當中，作業(yè)是有從低到高的需求，資源的供應(yīng)量也是有需求的，由于作業(yè)從低到高，資源的供應(yīng)量也就從低到高，但是人的資源的儲備有一定極限，當達到一定的極限以后，剩余資源的供應(yīng)就沒有了，于是作業(yè)的績效就要從高逐漸的降低，而過渡負荷就會導致工作效率的降低。人們發(fā)現(xiàn)，體力節(jié)律是23天一周期，情緒節(jié)律是28天一周期，智力節(jié)律是33天一周期，這些節(jié)律從高潮期到臨界日，然后到低潮期，好像正弦曲線一樣不斷重復，低潮期人就打不起精神，出現(xiàn)抑郁的心情，高潮期則是愉悅的，臨界期是煩燥的，知道了這個規(guī)律，就可以在工作中認真加以對待。過度負荷致因如果發(fā)生在我們身邊，請大家自己設(shè)想一下，這個事情該如何處理。下面看看這家醫(yī)院是如何處理這件事情的。人機差錯致因

有位護士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作三年了。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。案例今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，我們應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個行為和/或狀態(tài)。找出事故的系統(tǒng)/根本原因，可以在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次發(fā)生。事故多重起因理論事故多重起因理論事故原因分析可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因行為條件個人因素工作因素事故多重起因理論可能的直接原因行為條件1.遵守工作程序2.工具或設(shè)備使用3.保護方法4.疏忽或缺乏意識5.保護系統(tǒng)6.工具、設(shè)備及車輛7.工作暴露8.作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境事故多重起因理論可能的系統(tǒng)原因個人因素工作因素1.體力2.身體狀況3.精神狀況4.精神壓力5.行為6.技術(shù)水平7.培訓及知識轉(zhuǎn)換8.管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導9.承包商的選擇和審查10.工程設(shè)計11.作業(yè)計劃12.采辦、材料處理及材料控制13.工具和設(shè)備14.作業(yè)制度、政策、標準和程序15.溝通事故原因及責任等級

最低層的責任。處于員工等級，執(zhí)行工作和操作設(shè)備。在這個范圍的起因包括設(shè)備故障、培訓不、夠、無經(jīng)驗和考慮人為失誤（包括培訓、經(jīng)驗等）。處于這個層次的監(jiān)督人員管理工作如何完成的。起因通常包括作業(yè)安全分析管理、溝通、時間安排不夠和缺乏適當?shù)谋O(jiān)督等。管理層指公司的安全要求和程序的管理。起因通常與預(yù)算問題、溝通、方針政策及程序相關(guān)。最高層次原因通常與企業(yè)文化、理念和風格有關(guān)。如果在這個等級發(fā)現(xiàn)和解決了問題，許多事故就可以避免。公司層管理層監(jiān)督層員工或設(shè)備層事故多重起因理論

事故多重起因理論應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進行事故調(diào)查：不安全行為：

一個員工使用有缺陷的梯子。不安全狀態(tài)：

有缺陷的梯子。整改方案：

停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實是必要的行動措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較事故多重起因理論

應(yīng)用多重起因理論分析事故：員工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護或檢查？為什么檢查時沒有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對員工進行過識別設(shè)備缺陷的培訓？為什么這個員工未受過培訓？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項工作和設(shè)備是否安全？是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有沒有授權(quán)可以停止工作？多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因。事故多重起因理論

安全不是沒有事故發(fā)生，安全是防御強度的體現(xiàn)。要想杜絕安全事故的發(fā)生，就要建立完善的防御體系，在事故發(fā)生之前就找出可能的事故隱患。安全是相對的，任何時候都沒有絕對的安全，也就是做不到絕對保證安全，因為任何物的安全狀態(tài)都是相對于人的行為而言，物的安全狀態(tài)得到保障了，但是人的行為不安全，比如雖然有安全帶但沒有按照要求使用，結(jié)果也是不安全的。工作場所從來都沒有絕對的安全，決定傷害事故是否發(fā)生的是處于工作場所中員工的行為。安全的相對性據(jù)統(tǒng)計，在車禍事故中，免死情況80%以上是由于系了安全帶，當然個別情況有安全帶崩裂之類的情況，但是這種情況它本身是安全狀態(tài)，而人的行為不安全，把安全帶拉下來，卻沒有結(jié)結(jié)實實扣在卡子上邊，而是蒙蔽警察，這種情況下，雖然物的安全狀態(tài)有保證，但是人的不安全行為破壞了物的安全狀態(tài)。安全的相對性

人的不安全行為的升級可以破壞建設(shè)物的安全狀態(tài)，許多單位都采取了很多措施，但是仍然由于人的安全行為沒有升級，不安全行為升級，所以破壞了物的安全狀態(tài)。因此，在提升物的安全狀態(tài)的同時，一定要加強人的安全行為，人的安全行為可以有效的避免物的不安全狀態(tài)而導致的事故。換句話說，軌跡交叉論談到的是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時同地發(fā)生時會導致事故發(fā)生，而核心因素是人的安全行為也可以避免事故發(fā)生。投入到人的安全行為建設(shè)上產(chǎn)生的效果要比投入到物的安全狀態(tài)上建設(shè)上產(chǎn)生的效果要高得多。

安全的相對性

安全生產(chǎn)工作的最終目標是降低企業(yè)事故發(fā)生率、減少事故損失，而安全事故又是小概率事件，并不能反映企業(yè)的安全生產(chǎn)現(xiàn)實狀況。安全后果反映的是企業(yè)工傷、職業(yè)病發(fā)生等情況；安全系統(tǒng)運行效果描述的是企業(yè)現(xiàn)行安全系統(tǒng)工作狀況，考量的是安全系統(tǒng)抵抗事故風險的能力。提升企業(yè)安全績效，首要任務(wù)是規(guī)范和引導企業(yè)組織安全行為。我們可以通過運用事故致因理論及其心理學、組織行為學、社會學等原理，針對組織不安全行為深層探究，通過觀察反饋持續(xù)過程根本上修正不安全行為，使系統(tǒng)達到安全狀態(tài)。安全的相對性

態(tài)度被人認為是人類生活中最重要的字眼。我們生活中做的事，85%是與態(tài)度有關(guān)的。在你成功的事件中，85%是決定于你具有多少積極的心理態(tài)度。態(tài)度因個人的期望而產(chǎn)生。所謂成功：成功即實現(xiàn)自己所設(shè)定的零事故目標。

不為失敗找理由，要為成功找方法！我們做不到永遠安全，但我們可以更安全！事故源于人、緣于心

各級領(lǐng)導應(yīng)對高層負責，并關(guān)注每位員工，在遵守安全原則的基礎(chǔ)上，盡一切努力達到安全目標，這是做好安全的唯一方式。

良好安全的基礎(chǔ)在于組織內(nèi)各層的每一個人都親身參與到各類安全工作中。

如果沒有工作行為的實質(zhì)改變，所有的安全活動都是紙上談兵。事故源于人、緣于心人的不安全行為根源分析Part02二人的不安全行為根源分析易發(fā)生不安全行為的主要人群不安全行為發(fā)生的主觀原因不安全行為發(fā)生的客觀原因123人的執(zhí)行能力差分析人的錯誤行為分析人的非理智行為分析456不安全行為的產(chǎn)生原因較為復雜，綜合對不安全行為分析，有諸多因素導致不安全行為的發(fā)生，其中有個體內(nèi)在因素，也有外在客觀因素，以及管理因素等。根據(jù)員工日常作業(yè)中的行為表現(xiàn)，對不安全行為原因分析如下：二人的不安全行為根源分析新入企員工；勞務(wù)工；工齡長的老員工；培訓、學習不到位的員工；作業(yè)流動性大的員工；固定崗位點、單崗作業(yè)人員；情緒低落、心不在焉的員工；外委施工人員等。1、易發(fā)生不安全行為的主要人群新入企員工對安全作業(yè)的概念模糊，不知道怎么做安全、怎么做不安全。個別員工文化程度低，從事一些有技術(shù)含量的工作時，對此項工作理解不夠透徹導致不安全行為發(fā)生。許多工齡較長的老員工，從事工作時間較長且未發(fā)生過安全事故，思想比較麻痹，總認為自己一直這么干也沒有發(fā)生事故，久而久之養(yǎng)成習慣性的不安全行為。個人不能認真參與安全培訓、學習，風險意識淡薄，對不安全行為可能會導致的后果認識不足，在具體的作業(yè)中隨意發(fā)生不安全行為。2、不安全行為發(fā)生的主觀原因圖省事、怕麻煩，僥幸心里作怪。偶爾的一次不安全行為估計也不會發(fā)生事故的心理而發(fā)生不安全行為。作業(yè)過程中思想開小差，心思沒有用在工作上，導致作業(yè)程序不規(guī)范，發(fā)生不安全行為，甚至造成事故。作業(yè)流動性大的員工，由于違章隱蔽、查處難等實際情況，發(fā)生不安全行為。單崗作業(yè)人員主觀安全意識松懈，睡崗、脫崗類不安全行為時有發(fā)生。外委施工人員素質(zhì)低，流動性大，應(yīng)付、湊乎的思想導致不安全行為發(fā)生。2、不安全行為發(fā)生的主觀原因由于總考慮要完成生產(chǎn)任務(wù)才有效益，造成重生產(chǎn)違章指揮，趕產(chǎn)量、進度違章作業(yè)，特別在設(shè)備搶修過程中極易發(fā)生各類不安全行為。作業(yè)環(huán)境（條件）較差、設(shè)備不完好、安全設(shè)施不齊全等因素形成了產(chǎn)生不安全行為的客觀條件。單位培訓不到位，員工技能和安全意識得不到有效提高，不能滿足安全生產(chǎn)的要求。單位安全管理機制存在缺陷，形成了不能全員參與治理不安全行為的被動局面。3、不安全行為發(fā)生的客觀原因作業(yè)場所點多面廣，各級管理人員客觀上存在監(jiān)管不到位的情況。對不安全行為的管控措施落實不到位。沒有對不安全行為的發(fā)生進行認真的分析梳理，并制定針對性的管控措施。對不安全行為治理的方法和手段簡單、粗暴，導致員工產(chǎn)生逆反心理，不利于根治。班前會組織得不好，員工對作業(yè)場所情況了解不夠，對相關(guān)要求掌握不到位，上崗后容易產(chǎn)生不安全行為。缺乏良好的安全文化氛圍，增大了員工產(chǎn)生不安全行為的可能性。3、不安全行為發(fā)生的客觀原因設(shè)備突發(fā)故障搶修時。由于忙于完成搶修任務(wù)，而發(fā)生各類不安全行為。中夜班特別凌晨是作業(yè)人員精神狀態(tài)最為不佳的時段，也是單位檢查、管控最不力的時段，最容易發(fā)生各類不安全行為。節(jié)假日容易出現(xiàn)疲勞上崗，不安全行為隨之產(chǎn)生。檢查的管理人員剛離開，作業(yè)人員認為檢查人員剛走不會再來，違章行為伴之而來。歲末月底由于忙于完成生產(chǎn)任務(wù)，而發(fā)生各類不安全行為。4、容易發(fā)生不安全行為的時間

分析企業(yè)的不安全生產(chǎn)表現(xiàn)形式有:

人的不安全行為

物的不安全狀態(tài)環(huán)境不安全條件安全管理的缺陷四種表現(xiàn)其中人的不安全行為的直接體現(xiàn)就是“三違”

三違違章指揮違章作業(yè)違反勞動紀律

想做好

做不好執(zhí)行能力差

能做好

沒做好錯誤的行為

能做好

不好好做非理智行為人的執(zhí)行能力差分析員工執(zhí)行力差的表現(xiàn)不知道應(yīng)該作什么不知道做的步驟(程序)是什么不知道為什么要這樣做不知道不能做什么不知道為什么不能做不知道在什么時間做不知道做的方法是什么不知道做的標準是什么不知道自己是否缺乏執(zhí)行能力不知道執(zhí)行不力的后果是什么人的執(zhí)行能力差分析疏忽失誤誤解

如果對人的錯誤行為進一步分析，這種錯誤可為以非技術(shù)性的錯誤和以技術(shù)為基礎(chǔ)的錯誤。人的錯誤行為分析疏忽失誤是當承擔工作行動時失誤，如在工序上漏忘步驟或做正確事情。屬于非技術(shù)性的錯誤。通常是發(fā)生在個別人的偶然行為，發(fā)生具有不可隨測性。是忘記做一行動，在工序上錯過一位置或忘記做甚么。屬于非技術(shù)性的錯誤。通常是發(fā)生在個別人的偶然行為，發(fā)生具有不可隨測性。是以技術(shù)為基礎(chǔ)的錯誤，是人們由于對信息的采集、理解的錯誤，它比疏忽或失誤更嚴重。由于人們做某一工序時，他們深信其行動是正確的，并且現(xiàn)場一直采用的某一錯誤的行為，從而導致事故。是發(fā)生在事故現(xiàn)場大多數(shù)人的行為。人的錯誤行為分析020103誤解(弄錯)

有這樣一個故事，從前有一個小和尚出家后，開始學剃頭。老和尚先讓他在冬瓜上練習，小和尚每次練習完剃頭后，將剃刀隨手插在東瓜上。后來在給老和尚剃頭時，也將剃刀隨手插在了老和尚的頭上。人的錯誤行為分析

這個故事告訴我們，習慣性的壞行為危害很大。在企業(yè)中有很多的事故都與習慣性的壞行為有關(guān)，這種行為我們在工作中稱之為“習慣性違章”。而習慣性違章發(fā)生的主要原因就是行為人的安全思想認識不深，存在僥幸心理，錯誤地認為習慣性違章不算違章，殊不知這種細小的違章行為卻埋下了安全事故發(fā)生的苗頭，成為災(zāi)難發(fā)生的根源。美國學者海因星曾經(jīng)對55萬起各種工傷事故進行過分析，其中80％是由于習慣性違章所致。人的錯誤行為分析標準錯誤；沒按規(guī)定時間操作；規(guī)定的方法不能操作；秩序錯誤；方法弄錯；沒按要求操作；誤解(弄錯)人的錯誤行為分析人失誤的表現(xiàn)形式

遺漏或遺忘進行了額外的動作做錯所謂人失誤，是指人的行為的結(jié)果超出了某種可接受的界限。人失誤是進行生產(chǎn)作業(yè)過程中不可避免的副產(chǎn)品。工作條件可以誘發(fā)人失誤，通過改善工作條件來防止人失誤較對人員進行說服教育、訓練更有效。下級員工的失誤，是上一級管理人員管理上的缺陷。員工的行為反映了管理者的態(tài)度，如果憑直感來解決安全管理問題，或靠僥幸來維持無事故的記錄，則不會取得長期的成功。按經(jīng)驗(貫例)編制的操作程序有可能促使失誤發(fā)生。造成人失誤的原因分析減少人的精神壓力，可減少失誤頻率設(shè)計設(shè)備機械/機器防止人的疏忽和失誤或增加察覺機會和糾正不安全的設(shè)計確保有足夠的培訓資源及有效性操作現(xiàn)場避免復雜的計祘和選擇提供有效的監(jiān)督可靠的是由使用者檢查工作設(shè)備和場所，他們是否準確清楚作業(yè)現(xiàn)場存在的危害，企業(yè)應(yīng)向其提供最新及可執(zhí)行操作程序確保危險評估，向員工說出人為錯誤導致傷害的可能性及后果當對意外事件調(diào)查時，考慮個人因素時同時考慮管理原因建立監(jiān)督(檢查)程序以減少錯誤，考慮用良好的設(shè)計及人體功效學，很多人為問題是可以避免的或減少的。減少失誤的方法非理智行為是指那些“明知有危險卻仍然去做“的行為01040302僥幸心理省能心理逆反心理習慣心理非理智行為人的非理智行為分析

北京八達嶺野生動物園一位女游客跟自己的丈夫爭吵，在虎區(qū)私自下車被東北虎拖走，受了重傷，她的媽媽也下車去救她，被老虎殘忍咬傷致死?，F(xiàn)場公布的視頻把這位女游客的憤怒表達得淋漓盡致：私家車在動物園停車之后她怒氣沖沖的從副駕駛下來，跑到駕駛位要拉他男人下來，就在他們接觸的一瞬間身后的老虎沖出來抓走了女人。男人從駕駛位沖出來解救，但還是猶豫了一下又返回車里，據(jù)說是因為車內(nèi)說還有孩子。后座的老太跑出來希望搭救女兒結(jié)果老太太身亡。案例一個關(guān)于不安全行為引發(fā)的血淋淋事故有人說是園區(qū)的問題，防衛(wèi)力量不足。有人說是游客的問題，蔑視“禁止下車”的規(guī)則。但我們要看到事件的背后，其實是人的思想出了問題。因為這個女人的不安全行為，在猛獸區(qū)擅自下車，導致可憐的母親被咬死；自己被咬傷；丈夫被罵窩囊廢；而孩子在車上目睹了這一切，巨大的陰影讓他如何面對自己的父母？因為這個女人的愚蠢，讓一個家庭支離破碎；讓野生動物園區(qū)停業(yè)整改……有人說，她一個人的過錯，為什么要讓整個社會為她買單！悲劇的源頭在哪里？一個關(guān)于不安全行為引發(fā)的血淋淋事故僥幸心理：僥幸必不幸。“不安全行”雖然是安全的大敵、事故的禍根，并不是每一次都會出事，這就很容易讓一些中產(chǎn)生僥幸心理，并因此認為偶爾“不安全行”不會出事，現(xiàn)實中許多安全事故正是在這種僥幸心理支配下發(fā)生的。俗話說“不怕一萬，就怕萬一”，安全存在必然性和偶然性的關(guān)系，只有堅持遵守規(guī)則，安全是必然的。相反，“不安全行”頻繁，安全就是偶然的，是撞大運。一時的“不安全行”也許能幸免遇難，屢屢“不安全行”，最終會釀成事故。一個關(guān)于不安全行為引發(fā)的血淋淋事故行為安全觀察與管理Part03安全思想意識淡薄和心理方面有不安全行為的人，會直接或間接地