光伏實用技術(shù)系列教材之

安全事故事件案例教材

安全總監(jiān)主編：

主審：安全處、消防科、生產(chǎn)技術(shù)處、設(shè)備處等

簽批如下

副總經(jīng)理：

總經(jīng)理：

硅業(yè)總經(jīng)理：

批準(zhǔn)：董事長

2023年5月

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目錄

第一章通用區(qū)域事故事件案例.....................................................6

案例一：“1.1”裝置T3111塔法蘭吸氣事件....................................6

案例二：“1.3”電廠空壓站5#空壓機(jī)跳停事件..................................6

案例三：“1.18”還原尾氣管線膨脹節(jié)泄漏事件.................................7

案例四：“1.20”合成D裝置汽化器封頭冒白煙事件.............................9

案例五：“2.9”公司尾氣堿塔負(fù)壓異常事件.....................................9

案例六：“2.20”氯喊脫氯淡鹽水流量計法蘭泄漏..............................10

案例七：“2.20”氯減處理氯氣泄漏事件.......................................11

案例八：“3.13”合成G框架三樓文丘里冒煙事件..............................12

案例九：“3.23”閉式塔電機(jī)異常的未遂事件.................................12

案例十：“3.22”電L1號爐F磨煤機(jī)振動異常的未遂事件......................13

案例十一：“3.23”化驗室粉體檢測室氫氨酸噴濺事件..........................14

案例十二：“3.31”成品東側(cè)超純水管線電伴熱著火未遂事件....................15

案例十三：“4.12”罐區(qū)儲罐進(jìn)料軟管滲漏的未遂事件..........................16

案例十四：“4.19”10kV配電室II段母線接地的未遂事件......................17

案例十五：“4.21”電廠B爐磨煤機(jī)停運(yùn)事件...................................17

案例十六：“4.29”氨區(qū)泄露報警的中毒窒息未遂事件...........................18

案例十七：“5.24”公司卸泥機(jī)操作的機(jī)械傷害未遂事件........................19

案例十八：公司氮?dú)庵舷⑺劳鍪鹿?............................................19

案例十九：冷氫化混合器換熱器泄漏事故.......................................21

案例二十：公司還原6號爐著火事故...........................................23

案例二十一：公司還原2號爐閃爆事故.........................................25

案例二十二：公司尾氣撤料置換人身傷害事故..................................26

案例二十三：公司還原拆卸液位計人身傷害事故................................27

案例二十四：某公司電弧擊傷事故............................................28

案例二十五：某公司電動堆高機(jī)擠壓事故.......................................29

案例二十六：還原硅棒車拐彎夾傷小腿.......................................29

案例二十七：二氯二氫硅泄漏發(fā)生自燃事故..................................30

案例二十八：切割作業(yè)引燃可燃?xì)怏w.........................................31

案例二十九：置換不充分可燃?xì)怏w發(fā)生自燃..................................32

案例三十；渣漿裝置三樓干燥機(jī)B矩形下料口泄漏著火.........................33

案例三十一：循環(huán)氫A機(jī)處氫氣泄漏著火.......................................34

案例三十二：清理除塵系統(tǒng)時袋慮器內(nèi)硅粉涌出發(fā)生自燃....................34

案例三十三：反歧化反應(yīng)器發(fā)生爆燃，導(dǎo)致附近三氯氫硅泄漏...............35

案例三十四：尾氣前夾套管線滴水導(dǎo)致功率柜柜頂母線拉弧.................36

案例三十五：出口法蘭添加盲板泄露發(fā)生著火................................37

案例三十六：廢氣處理工序發(fā)生著火、爆炸..................................38

案例三十七：單晶爐硅料泄露爆炸事件.......................................38

案例三十八：人員檢查確認(rèn)松動蓋板時發(fā)生墜落事故......................40

2

案例三十九：上棒機(jī)側(cè)倒壓傷作業(yè)員工.......................................41

案例四十：員工在去推動貨物時手指被夾傷.....................................42

案例四十一：磨具下降時夾傷員工手指...................................42

案例四十二：檢修時油封罐內(nèi)壁水解物濺到員工臉部.........................43

案例四十三：手錘砸傷員工手指..............................................44

案例四十四：壓縮機(jī)未泄壓檢修傷人事故....................................44

案例四十五：硅料破碎期間飛濺硅渣劃傷眼睛................................45

案例四十六：冷氫化F系統(tǒng)再沸器出口管道泄漏事故............................46

案例四十七：冷氫化I）系統(tǒng)泄漏事故............................................47

案例四十八：精儲再沸器泄漏事故............................................50

案例四十九：尾氣冷凝工段液態(tài)氯化氫泄露事故..............................50

案例五十：公用工程事故應(yīng)急池清理作業(yè)時，發(fā)生氣體中毒..................51

案例五十一：公用工程清理廢物沉淀池時發(fā)生中毒窒息事故.................52

案例五十二：尾氣叵收冷凍機(jī)跳停..........................................53

案例五十三：尾氣叵收A/B套系統(tǒng)停車事故（系統(tǒng)停車）.................54

案例五十四：精儲二工區(qū)罐區(qū)串料事故.....................................55

案例五十五：在拆除高啟室#44還原變溫控開關(guān)時造成空開上口母線短路造

成停電......................................................................57

案例五十六：程序下裝導(dǎo)致冷氫化二工段壓縮機(jī)異常停機(jī)事故.............58

案例五十七：某廠施工過程中誤操作事故..................................59

案例五十八：某公司聯(lián)鎖誤動事故..........................................60

案例五十九：803反歧化四樓閥前手閥閥芯漏，且填料密封螺栓斷裂導(dǎo)

致閃爆，造成兩人受傷....................................................62

案例六I-：冷氫化809E三樓1（）并線洗滌塔出口一級熱能回收換熱器殼

程發(fā)生爆裂事故...........................................................63

案例六十一：正壓式空氣呼吸器氣瓶充裝間，導(dǎo)致手輪斷裂后飛出傷人，

導(dǎo)致右側(cè)上臂粉碎性骨折................................................64

第二章氯堿車間事故事件案例....................................................66

【案例1】配水槽溢流事故....................................................66

【案例2】氫氯壓差聯(lián)鎖停車事故..............................................67

【案例3】液堿罐裝車漫液事故................................................68

【案例4】氯氣緩沖罐壓力低限聯(lián)鎖合成爐停車事故.............................69

【案例5】氯化氫壓縮機(jī)聯(lián)鎖跳停..............................................71

【案例6】合成爐超壓造成爐頂防爆膜破裂事故.................................73

【案例7］電解槽跳停氯化氫合成爐熄火以及氯氣外溢事故......................74

【案例8】合成爐閃發(fā)耀液位聯(lián)鎖停車事故.....................................77

【案例9】合成爐聯(lián)鎖停爐事故................................................80

【案例10】電解槽水壓低封鎖停車事故........................................82

【案例11】氯化氫壓縮機(jī)油壓低聯(lián)鎖停機(jī)事故..................................84

【案例12】氫氣壓縮機(jī)軸斷裂停機(jī)處理事故....................................85

【案例13】氯堿固堿包裝機(jī)主軸軸承座斷裂....................................86

3

【案例14】2#氯堿整流變風(fēng)機(jī)狀態(tài)為紅色停止?fàn)顟B(tài)事件.........................87

【案例15】氯化氫壓縮機(jī)A機(jī)潤滑油總管壓力低聯(lián)鎖停機(jī)事故...................88

【案例16】氯化氫軸瓦溫度突然升高，導(dǎo)致機(jī)組聯(lián)鎖停車事件...................89

第三章設(shè)備系統(tǒng)事故事件匯編....................................................90

1、某裝置鹽水冷凍機(jī)機(jī)音叉開關(guān)異常停機(jī)......................................90

2、某裝置鹽水冷凍機(jī)異常啟動故障............................................90

3、某車間調(diào)節(jié)閥故障.........................................................92

4、某車間P0902B泵跳停故障.................................................92

5.某車間1、4號冷凍機(jī)跳停事故............................................93

6.某裝置膨脹機(jī)故障停機(jī)事件................................................94

7.某裝置解析塔P-5C1A泵跳停事故...........................................95

8.某裝置氫壓機(jī)撞缸事故....................................................96

9.某車間變壓器1#誤分閘事故...............................................97

10.某車間循環(huán)水換熱器水冷器泄漏事故......................................98

11.某裝置氫壓機(jī)機(jī)身漏水開關(guān)報警跳停的事故................................99

12.某公司還原爐電控柜保險損壞事件.......................................990

13.某車間空壓站UPS斷電故障.............................................1001

14.某裝置調(diào)節(jié)閥美閉事故.................................................1001

15.某裝置冷凍機(jī)電機(jī)電流過載聯(lián)鎖停機(jī)的事故..............................1012

16.某公司1#出線柜線纜損壞..............................................1023

17.某裝置AA01進(jìn)線柜斷路器跳閘事故經(jīng)過..................................103

18.某公司還原爐A2相電控柜拉弧放電故障.................................1045

19.某裝置清洗機(jī)電機(jī)抱死故障.............................................1056

20.某車間空壓機(jī)異常事件.................................................1067

21.某裝置膨脹機(jī)轉(zhuǎn)速異常事件.............................................1078

22.某裝置冷凍機(jī)聯(lián)鎖停機(jī)..................................................109

23.某裝置電解制氫整流柜故障.............................................1090

24.某裝置氫壓機(jī)振切超限聯(lián)鎖停車.........................................1090

25.某車間循環(huán)水開關(guān)柜事故報告...........................................1101

26.某車間因員工誤操作停爐事故...........................................1112

27.某裝置冷凍機(jī)超油溫事故...............................................1123

28.某裝置合成尾氣壓縮機(jī)停機(jī).............................................1134

29.某車間裝置一樓FI-5303后檢修閥泄漏的事故............................1134

30.某車間T-204C吸附柱泄漏事故...........................................115

31.某車間還原爐壁陷坑事故................................................116

32.某裝置冷凍機(jī)故障的事故報告............................................117

33.某車間還原爐接地跳停事件報告..........................................118

34.某裝置廠503塔釜換熱器泄漏事故........................................119

35.某裝置P503A/C跳停事故................................................119

36.某車間電容器送電事故..................................................120

37.某裝置合成尾氣壓縮機(jī)異常停機(jī)事故.....................................121

38.某車間P-503C跳停事故.................................................122

39.某車間C-507A跳停事故.................................................123

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40.某車間1#電加熱器異常事件.............................................123

41.某車間成品庫房垛機(jī)機(jī)電器損壞..........................................125

42.主控樓應(yīng)急一段分閘事故................................................126

43.某裝置二線電纜事故導(dǎo)致配電室停電.....................................127

44.某公司主控樓II段跳停事故.............................................128

45.某車間還原爐誤操作....................................................129

46.某車間空壓機(jī)跳停調(diào)查報告..............................................131

47.某車間氫壓機(jī)滅磁電阻燒壞..............................................132

48.某車間冷凝液泵事件....................................................133

49.某裝置C-301C/D機(jī)停機(jī)事故.............................................134

50.某車間還原爐打壓變損壞................................................135

51.SVG誤操作事件報告.....................................................137

52.某車間還原爐電纜故障事件..............................................139

53.某車間整流柜冷卻水壓力低造成電解槽跳停事故報告......................140

54.某車間C301D氫壓機(jī)振動聯(lián)鎖停機(jī)的事故報告.............................139

55.某車間P6621c泵跳停的事故報告.........................................142

56.某主控樓UPS事故報告..................................................143

第四章典型事故事件案例分析...................................................146

1、哈爾濱氣化廠1萬m3空分主冷爆炸........................................146

2、撫順某化工廠60com3/h空分塔爆炸........................................147

3、寧夏石化“12.12”空分裝置爆炸事故......................................150

4、大慶石化總廠”1D.27”硫磺裝置酸性水罐爆炸事故.........................155

5、茂名石化“3.30”裂解爐爆燃事故.........................................157

6、茂名石化“6.8”乙烯中間罐區(qū)進(jìn)料泵區(qū)泄漏爆炸事故.......................159

7、多晶硅公司冷氫化裝置渣漿閃爆事故.......................................163

8、公司塔器吊裝事小........................................................166

9、安徽吳源化工集團(tuán)較大事故.......................................169

10、廣州森晶電子材料“8?1”閃燃事故......................................170

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第一章通用區(qū)域事故事件案例

案例一：“1.1”裝置T3111塔法蘭吸氣事件

【事故經(jīng)過】1月1日，21:35酯化巡檢員劉某在巡檢時發(fā)現(xiàn)T3111塔壓力未下

降，隨后對放空管線進(jìn)行排查，排查出有一法蘭密封失效，往里吸氣，隨后匯報

班長和白班領(lǐng)導(dǎo)，將系統(tǒng)隔離后更換墊片，墊片更換完成后，T3111塔抽負(fù)壓正

常。由于發(fā)現(xiàn)處理及時，避免了將空氣抽至尾氣管網(wǎng)，杜絕了一起安全事故的發(fā)

生。

【原因分析】

（一）直接原因

墊片因溫度變化導(dǎo)致變形泄漏。

（二）間接原因

1、工藝控制參數(shù)不穩(wěn)定，溫度波動較大。

2、設(shè)備附件選型不合適。

【整改措施】

在T3111塔負(fù)壓壓力超出范圍時，及時排查密封面，將放空管線與系統(tǒng)隔離

開，更換耐溫適合的密封墊后恢復(fù)系統(tǒng)運(yùn)行。

四、【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1、強(qiáng)化主控人員系統(tǒng)參數(shù)控制，加強(qiáng)主操巡屏頻次。對異常情況及時反饋

現(xiàn)場查看處理。

2、現(xiàn)場員工掌握本工序工藝控制參數(shù)，具備應(yīng)急處置能力。

案例二：“1.3”電廠空壓站5#空壓機(jī)跳停事件

【事故經(jīng)過】1月3日1時20分，熱控值班人員接運(yùn)行通知，5號空壓機(jī)跳停。

1時25分熱控人員到達(dá)現(xiàn)場查看，空壓機(jī)面板顯示“繞組溫度傳感器故障”。

就地檢杳溫度變送器接線無松動，拆除繞組溫

變?nèi)肟诮泳€測量阻值為123歐姆，檢查測溫元件正常。復(fù)位“繞組溫度傳感器故

6

障”信號，就地啟動5號空壓機(jī)運(yùn)行，觀察30分鐘繞組溫度測點顯示未見異常。

【原因分析】

5號空壓機(jī)溫度變送器（品牌型號：北京復(fù)盛AT100）可靠性不夠，保護(hù)邏

輯為單點保護(hù)（6支繞組溫度只接入一支溫度進(jìn)行跳機(jī)保護(hù)），變送器信號轉(zhuǎn)換、

傳遞異常，故障觸發(fā)導(dǎo)致空壓機(jī)保護(hù)跳閘。

【整改措施】

1、檢查測量元件、溫度變送器是否正常，接線有無松動。

2、更換5號空壓機(jī)溫度變送器模塊。

3、上報優(yōu)質(zhì)可靠的品牌溫度變送器（羅斯蒙特248、倍加福UT2或其他優(yōu)

質(zhì)品牌型號），替換空壓機(jī)柜內(nèi)溫度變送器模塊。

4、聯(lián)系廠家制定增加PLC卡件及測量點通道，重新制作空壓機(jī)保護(hù)測點冗

余邏輯判斷。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

空壓機(jī)溫度單點保護(hù)回路可靠性不高，未對空壓機(jī)的單點保護(hù)邏輯進(jìn)行可靠

性措施完善。

案例三：“1.18”還原尾氣管線膨脹節(jié)泄漏事件

【事故經(jīng)過】1月18日15點40分左右，輔助班長接到外操王x在E軸管廊巡

檢過程發(fā)現(xiàn)還原一廠房東側(cè)樓頂有少量白煙冒出情況，立刻告知還原當(dāng)班班長,

接到消息后外操孫xx巡檢，一同前往還原一北側(cè)18米層查看漏點情況，兩人在

到達(dá)還原一北側(cè)18米層后，看見東側(cè)氫氣預(yù)熱器周圍有白煙冒出且白煙中伴隨

氯硅烷氣味，穿戴個人防護(hù)用品后立即查看漏點具體位置，最終確定為還原一北

側(cè)尾氣總管主路閥前彎頭處存在漏點，懷疑管道存在裂縫或沙眼，隨后班長立即

報告車間主任，工藝、設(shè)備及安全人員隨后立即組織班組人員展開緊急預(yù)案開始

應(yīng)急處理，現(xiàn)場人員立即對泄露位置周圍拉設(shè)警戒線，主控人員立即對還原一北

側(cè)1/2區(qū)9臺還原爐立即斷料降電流停爐處理，隨后在保證尾氣總管壓力穩(wěn)定的

情況卜.對還原爐緩慢減少氫氣流量,留頭尾兩臺還原爐,對其余還原爐斷氫處理.

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通過16#還原爐對尾氣總管緩慢泄壓，從1#還原爐通入氮?dú)猓骺厝藛T緩慢關(guān)閉

尾氣總管調(diào)節(jié)閥切斷尾氣去低壓區(qū)，隨后班長王x帶領(lǐng)班組兩名員工關(guān)閉尾氣總

管上下游隔離閥，在確認(rèn)漏點無增大趨勢時對尾氣總管進(jìn)行泄壓氮?dú)庵脫Q，直至

取樣合格后，對漏點處進(jìn)行拆除保溫查找漏點。

查看現(xiàn)場漏點確認(rèn)為尾氣膨脹節(jié)波紋補(bǔ)償器與電伴熱接觸位置出現(xiàn)漏點，其

中電伴熱已損壞，且周圍存在發(fā)黑情況。經(jīng)調(diào)查，該管線按設(shè)計要求存在電伴熱，

但從開車后一直未進(jìn)行投用。考慮尾氣管道正常運(yùn)行期間溫度較高（＞120℃）,

可能造成電伴熱絕緣損壞風(fēng)險，且電伴熱在冬季防凍過程中存在人員誤投用造成

放電風(fēng)險。針對該漏點經(jīng)過專業(yè)部門評審，對該漏點進(jìn)行補(bǔ)焊處理。系統(tǒng)氣密、

置換合格后，恢復(fù)正常運(yùn)行。

【原因分析】

（一）直接原因

管線電伴熱放電與波紋補(bǔ)償器間打火導(dǎo)致該點管壁受損，受損面長時間的銹

蝕減薄出現(xiàn)漏點；

（二）間接原因

1、該管線為高溫管線，還原爐運(yùn)行過程中尾氣溫度較高（＞120℃）,存在

電伴熱絕緣層燙傷損害風(fēng)險。

2、在電伴熱巡檢劃分時，使用車間和巡檢車間存在責(zé)任不清情況，人員對

停用電伴熱存在誤投用風(fēng)險。

3、高溫管線電伴熱車間風(fēng)險識別后，進(jìn)行了停用并張貼停用標(biāo)識，未進(jìn)行

控制回路拆除，未從根本上阻斷風(fēng)險。

4、對高溫管線電伴熱異常停電后檢查投用等過程風(fēng)險辨識不足。

【整改措施】

1、確認(rèn)尾氣管道的所有電伴熱線，并將該電伴熱進(jìn)行斷電停用，拆除控制

回路開關(guān)使用功能。

2、對伴熱巡檢區(qū)域重新進(jìn)行責(zé)任劃分和梳理，明確使用車間和巡檢車間的

責(zé)任。

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3、車間對設(shè)計高溫管線存在電伴熱的進(jìn)行重新梳理和風(fēng)險再評價，落實對

應(yīng)整改情況。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1、聯(lián)系動力對尾氣管線電伴熱進(jìn)行徹底停用，防止誤投用造成損壞電伴熱

放電情況。

對電伴熱使用和巡檢車間的責(zé)任進(jìn)行明確劃分，防止人員不清楚情況下的電

伴熱誤操作。

案例四：“1.20”合成D裝置汽化器封頭冒白煙事件

【事故經(jīng)過】1月20日合成D在系統(tǒng)開車進(jìn)料過程中發(fā)現(xiàn)D-A再沸器封頭

底部處冒煙，存在泄漏。

【原因分析】

（一）直接原因

設(shè)備溫度變化，法蘭出現(xiàn)漏點。

（二）間接原因

在法蘭施工緊固過程中存在未緊固到位情況。

【整改措施】

1.聯(lián)系施工單位佩戴安全防護(hù)用品采用液壓我手對泄漏位置進(jìn)行緊固；

2.通過對再沸器建立液位后封頭上下溫差逐漸消除，封頭處漏點消除。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

后期開車過程緩慢升溫，對易發(fā)生法蘭漏點位置進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)漏點立即緊

固處理。

案例五：“2.9”公司尾氣堿塔負(fù)壓異常事件

【事故經(jīng)過】2月9日白班接班交接“一線堿塔回流閥開度三分之二需要二

樓巡檢多注意堿緩沖罐液位及視鏡液流情況”。15時45分堿塔壓降在DCS顯示

異常，聚集器出口負(fù)壓上漲。當(dāng)班人員恩某將現(xiàn)場情況上報車間工藝管理人員。

車間工藝人員安排當(dāng)班人員快速對尾氣堿塔進(jìn)行檢查，當(dāng)班人員恩某隨即對堿塔

視鏡處液體流向情況查看，發(fā)現(xiàn)液流不暢。現(xiàn)場恩某快速打開底部回流閥進(jìn)行排

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液，同時聯(lián)系主控人員，要求查看系統(tǒng)運(yùn)行過程中負(fù)壓情況，主控人員查看堿塔

負(fù)壓運(yùn)行參數(shù)及曲線圖，相關(guān)參數(shù)已經(jīng)恢復(fù)生產(chǎn)工藝運(yùn)行參數(shù)范圍之內(nèi)，生產(chǎn)系

統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行。

【原因分析】

,、直接原因

1、堿塔排液不暢，導(dǎo)致聚集器出口負(fù)壓參數(shù)異常，

現(xiàn)場巡檢不到位。

二、間接原因

1、班組人員在交接班時對現(xiàn)場情況交接不清楚；

2、人員的生產(chǎn)現(xiàn)場設(shè)備運(yùn)行情況巡檢不到位；

3、主控人員對生產(chǎn)運(yùn)行參數(shù)監(jiān)控不夠仔細(xì)，未能將異常參數(shù)及時分析原因

及督促現(xiàn)場檢查處理。

【整改措施】

1、針對此類事件對■班組人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

2、嚴(yán)格要求人員在當(dāng)班期間按時巡檢，嚴(yán)禁滯后巡檢；

3、主控人員與現(xiàn)場人員及時溝通，對生產(chǎn)運(yùn)行過程中參數(shù)隨時關(guān)注并作相

應(yīng)調(diào)整。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1.通過事故暴露出巡檢不夠及時仔細(xì)；

2.班組人員對系統(tǒng)異常判斷滯后；

3、人員對生產(chǎn)過程中參數(shù)不夠熟悉，工藝數(shù)值學(xué)習(xí)不足。

案例六：“2.20”氯堿脫氯淡鹽水流量計法蘭泄漏

【事故經(jīng)過】2月20日8:54脫氯返淡鹽水流量計后法蘭出現(xiàn)泄漏，造成脫

氯系統(tǒng)8處氯氣報警器報警，員工現(xiàn)場查看確認(rèn)后，當(dāng)班立即組織進(jìn)行漏點消除,

于2月20日9:22完成漏點處理。

【原因分析】

一、直接原因

現(xiàn)場處理時發(fā)現(xiàn)該處墊片為黑色膠皮墊子，使用已3年多，出現(xiàn)老化現(xiàn)象,

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同時受環(huán)境溫度變化影響，出現(xiàn)泄漏，造成報警。

二、間接原因

無

【整改措施】

1、對泄露法蘭面進(jìn)行緊固，避免報警。

2、系統(tǒng)內(nèi)存在類似點位墊片更換內(nèi)容已列入檢修“戈人相關(guān)材料已上報，

檢修期間對相關(guān)點位墊片進(jìn)行更換。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

在裝置建設(shè)期間，對材料選型和適用性需要做好評價。

案例七：“2.20”氯堿處理氯氣泄漏事件

【事故經(jīng)過】2月20日3:39氯氣處理出現(xiàn)7處報警，員工現(xiàn)場持氯氣報警

器確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)漏點，使用氨水對報警數(shù)量高的點位進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)氯氣淋洗塔補(bǔ)

水管線焊縫處存在漏點，將補(bǔ)水根部閥關(guān)閉后報警逐漸消除。

【原因分析】

一、直接原因

氯氣淋洗塔補(bǔ)水根部閥門存在內(nèi)漏，導(dǎo)致氯氣反竄造成焊縫腐蝕，含氯水泄

漏后觸發(fā)氯氣報警。

二、間接原因

無

【整改措施】

1、將補(bǔ)水管線雙閥關(guān)閉，管線內(nèi)氯水排盡，避免報警。

2、對補(bǔ)水管線進(jìn)行補(bǔ)焊更換，消除泄露隱患，正常運(yùn)行期間將補(bǔ)水管線雙

閥關(guān)閉。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

裝置開車管線隔離有效性需要做好驗證。

案例八：“3.13”合成G框架三樓文丘里冒煙事件

【事故經(jīng)過】3月13日09:08分左右，夜班FG框架巡檢人員在巡檢時發(fā)現(xiàn)

G系統(tǒng)文丘里進(jìn)口法蘭有冒煙情況，現(xiàn)場檢測氫含量850ppm,巡檢人員匯報班長,

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班長安排現(xiàn)場外接氮?dú)獗Ｗo(hù)，安排主控G系統(tǒng)降壓0.2MPa,現(xiàn)場準(zhǔn)備液壓扳手

進(jìn)行緊固，11:55左右，緊固完成，檢測氫含量為0,系統(tǒng)進(jìn)行恢復(fù)。

【原因分析】

一、直接原因

溫度變化，系統(tǒng)法蘭出現(xiàn)漏點。

二、間接原因

無

【整改措施】

1、現(xiàn)場降壓，氮?dú)獗Ｗo(hù)進(jìn)行緊固

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

無

案例九：“3.23”閉式塔電機(jī)異常的未遂事件

【事故經(jīng)過】3月23日6:50,造粒塔當(dāng)班使用人員馬某某反饋，閉式造粒

塔霧化器電機(jī)處于停止運(yùn)行保護(hù)狀態(tài)，當(dāng)班使用人員馬某某向班長進(jìn)行反饋，同

步向車間設(shè)備工程師馬某上報，設(shè)備工程師馬某隨即聯(lián)系設(shè)備部檢修班王某、劉

某某，要求到現(xiàn)場對閉式造粒塔進(jìn)行停機(jī)檢查。

經(jīng)過對閉式造粒塔電氣柜進(jìn)行檢查，對霧化器電機(jī)絕緣進(jìn)行測試，使用兆歐

表500V設(shè)備對電機(jī)測試，測試數(shù)值為0Q,三相繞組阻值不平衡阻值，阻值分

別為2.6Q、1.8。、1.3Q,經(jīng)過對霧化器電機(jī)拆解檢查，發(fā)現(xiàn)霧化器電機(jī)內(nèi)部

水與漿料較多，導(dǎo)致電機(jī)線圈損壞。

【原因分析】

（-）直接原因

1、噴霧造粒用的漿料進(jìn)入霧化器處電機(jī)，電機(jī)匝間短路，絕緣下降三相阻

值不平衡；

（二）間接原因

1、操作人員對閉式造粒塔基本結(jié)構(gòu)和原理不熟悉，現(xiàn)場有操作卡但執(zhí)行不

到位，日常僅落實記錄，培訓(xùn)不到位；

2、閉式造粒塔操作卡中沒有詳細(xì)對霧化器電機(jī)充氮保護(hù)的操作詳細(xì)敘述和

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要求，導(dǎo)致操作人員執(zhí)行過程沒有準(zhǔn)確的操作依據(jù)；

3、閉式造粒塔原溶劑使用的是酒精，考慮到安全性將溶劑變更為水，司時

設(shè)備故障時間長達(dá)7天，霧化盤經(jīng)常堵塞，生產(chǎn)過程噴霧漿料和原研發(fā)試驗漿料

成分rr區(qū)別，雖介質(zhì)進(jìn)行了變化但工藝操作的未進(jìn)行試驗和變更；

4、閉式造粒塔現(xiàn)場管線和設(shè)備標(biāo)識缺失較多，不利于操作人員操作；

5、對設(shè)備巡檢不到位，設(shè)備無具體責(zé)任人，設(shè)備基礎(chǔ)管理不到位；

6、對人員的培訓(xùn)不到位，當(dāng)生產(chǎn)過程使用的原料介質(zhì)發(fā)生變更，未及時對

操作人員進(jìn)行培訓(xùn)。

【整改措施】

1、將閉式造粒塔操作規(guī)程對操作人員進(jìn)行再次培訓(xùn)、考試，成績合格方可

上崗；

2、修訂閉式造粒塔操作卡，完善對霧化器電機(jī)充氮保護(hù)的操作；

3、完善閉式造粒塔現(xiàn)場管線和設(shè)備標(biāo)識；

4、將設(shè)備劃分，實行包機(jī)責(zé)任，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，1次/2小時進(jìn)

行巡檢，車間管理人員每日對設(shè)備進(jìn)行巡檢，發(fā)現(xiàn)異常及時進(jìn)行處理。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1、操作人員對設(shè)備基本結(jié)構(gòu)和原理不熟悉情況下嚴(yán)禁進(jìn)行獨(dú)立上崗操作，

2、嚴(yán)格按照操作卡中操作步驟及順序進(jìn)行操作；

3、及時完善設(shè)備在運(yùn)行過程中存在的隱患，及時將隱患消除；

4、設(shè)備內(nèi)溶劑發(fā)生變化前先進(jìn)行評審，在試運(yùn)行過程前制定措施及應(yīng)急處

理流程；

5、生產(chǎn)工藝及介質(zhì)發(fā)生變化時及時組織風(fēng)險識別及措施制定，同時組織人

員進(jìn)行培訓(xùn)。

案例十：“3.22”電廠1號爐F磨煤機(jī)振動異常的未遂事件

【事故經(jīng)過】3月22日05時44分左右，檢修人員接運(yùn)行人員通知1-F磨

煤機(jī)振動大、電流波動至32A,檢修人員就地檢查發(fā)現(xiàn)磨煤機(jī)內(nèi)部有異音，聯(lián)系

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運(yùn)行停磨。辦理工作票后開啟人孔門檢查，發(fā)現(xiàn)磨煤機(jī)動環(huán)與靜環(huán)之間卡澀一塊

鋼板，鋼板為#1磨短程支架護(hù)板，因固定螺栓磨損嚴(yán)重導(dǎo)致護(hù)板脫落。隨后將

鋼板取出，封閉人孔門，聯(lián)系運(yùn)行起磨正常。

【原因分析】

（一）直接原因

磨輻輻支架擴(kuò)?板吹損脫落掉入磨煤機(jī)內(nèi)部，到至磨煤機(jī)振動超標(biāo)且電流偏大。

（二）間接原因

1、該磨煤機(jī)為備用磨煤機(jī)，長期處于停運(yùn)狀態(tài)，周期性啟動。

2、2020年3月檢修后再未進(jìn)行檢修，內(nèi)部磨損情況不清。

【整改措施】

1、磨煤機(jī)后期定檢時將短支架防磨護(hù)板焊接固定驗收點列入H點，進(jìn)行護(hù)

板升級螺絲緊固后進(jìn)行點焊驗收。

2、建立F磨及給煤機(jī)累計運(yùn)行時間記錄表，累計運(yùn)行時間滿2400h時應(yīng)通

報生技部及設(shè)備部，安排磨煤機(jī)定檢。

3、針對#1F磨煤機(jī)內(nèi)部防磨護(hù)板拖入部位，在后期其他磨煤機(jī)要進(jìn)行支架

護(hù)板進(jìn)行加固確保掉落。

4、口常維護(hù)期間對磨煤機(jī)就地運(yùn)行狀況進(jìn)行重點巡檢，及時根據(jù)磨煤機(jī)拉

桿晃動情況、震動情況等進(jìn)行分析，制定合理的檢修計劃

5、磨煤機(jī)定檢及運(yùn)行時間掌握不明確，后期點檢人員要建立臺賬記錄每一

臺磨煤機(jī)運(yùn)行時間，提前上報定檢計劃。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

備用設(shè)備的使用情況及各部件磨損情況應(yīng)與主力設(shè)備保持一致，根據(jù)備用時

間及運(yùn)行時間做好檢修計劃，避免轉(zhuǎn)運(yùn)行后出現(xiàn)異常故障，影響機(jī)組運(yùn)行。

案例十一：“3.23”化驗室粉體檢測室氫氟酸噴濺事件

【事故經(jīng)過】3月23日，上午10:30化驗室胡xx在制樣間制樣過程中，由

于瓶蓋內(nèi)蓋比較難打開，在使用防酸堿手套打開的過程中內(nèi)蓋突然打開，瓶內(nèi)少

量氫氟酸濺出，撒到通風(fēng)櫥內(nèi)臺面上，以及衣服上，胡xx立即進(jìn)行清理，由于

處理及時人員未受傷，設(shè)備未被腐蝕。

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【原因分析】

一、直接原因

未使用專用工具開啟試劑瓶內(nèi)蓋。

二、間接原因

1、勞保防護(hù)不足，未使用長度足夠的專用防護(hù)手套。

2、實驗室工具未及時配備到位。

【整改措施】

配備專用開啟內(nèi)蓋工具和專用手套

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

現(xiàn)場條件滿足要求再進(jìn)行作業(yè)。

案例十二：“3.31”成品東側(cè)超純水管線電伴熱著火未遂事件

【事故經(jīng)過】3月31日7:13左右晶體硅成品車間員工馬某某發(fā)現(xiàn)晶體硅成

品東側(cè)超純水管線漏水，隨即對現(xiàn)場管線拆解保溫后發(fā)現(xiàn)電伴熱有過熱熔化現(xiàn)象.

確認(rèn)后迅速聯(lián)系電氣值班人員劉某某到現(xiàn)場查看、電氣值班人員劉某某判斷此回

路1米電伴熱損壞，此回路電伴熱無法使用，立即上報電氣車間值班領(lǐng)導(dǎo)曹某某

對電伴熱進(jìn)行斷電處理。車間的當(dāng)班人員馬某某對管道簡單包裹處理后恢復(fù)通水。

根據(jù)現(xiàn)場情況此回路約1米電伴熱損壞，約0.5米管線需要修補(bǔ)或更換。

【原因分析】

（一'）直接原因

電伴熱質(zhì)量問題老化嚴(yán)重，使用時燒熔損壞。

（二）間接原因

1、施工作業(yè)過程中造成管線和電伴熱表面磨損；

2、電伴熱回路空開內(nèi)部故障，無法在現(xiàn)場異常時有效的動作。

【整改措施】

1、屬地車間人員對管線漏水處做修補(bǔ)更換處理。

2、檢修部在車間處理管線后對損壞電伴熱及漏電保護(hù)空開進(jìn)行更換。

3、每年秋季電伴熱檢查測試空開回路動作是否可靠。

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4、檢修部電氣組人員在安裝過程中嚴(yán)格按施工要求執(zhí)行，防止電伴熱外皮

損壞，做好施工監(jiān)控和質(zhì)量驗收。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1、在冬季防凍方案進(jìn)行編制和審核時對電伴熱測試和檢查進(jìn)行專項要求；

2、施工作業(yè)時對現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢查，存在交叉或臨近設(shè)備作業(yè)時對原

有設(shè)備設(shè)施進(jìn)行防護(hù)。

3、對員工傳達(dá)隱患回購制度，激勵鼓勵員工進(jìn)行隱患排查。

案例十三：“4?12”罐區(qū)儲罐進(jìn)料軟管滲漏的未遂事件

【事故經(jīng)過】4月12日9時45分，車間班組巡檢人員在罐區(qū)巡檢過程中發(fā)

現(xiàn)罐區(qū)四氯化硅儲罐進(jìn)料軟管上存在水解物，巡檢人員佩戴好個人防護(hù)用品進(jìn)罐

區(qū)檢查，發(fā)現(xiàn)金屬軟管表面由四氯化硅外滲，立即通知班組長，班組長上報安全

工程師及車間主任，車間主任隨即聯(lián)系調(diào)度停止四氯化硅儲罐進(jìn)料，現(xiàn)場關(guān)閉軟

管前后閥門，安排班組人員及時對管線進(jìn)行更換，因發(fā)現(xiàn)處理及時，避免了四氯

化硅泄漏。

【原因分析】

一1、直接原囚

四氯化硅儲罐進(jìn)口軟管被腐蝕。

二、間接原因

對作業(yè)場所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時。

【整改措施】

1、對現(xiàn)場輸送物料的金屬管線進(jìn)行全面排查。

2、嚴(yán)格要求當(dāng)班期間按時巡檢，嚴(yán)禁滯后巡檢。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

1.通過未遂事件暴露出巡檢不夠及時仔細(xì)。

2.現(xiàn)場使用的管線材質(zhì)選型不符合要求。

3.現(xiàn)場管線的日常維護(hù)不及時和管理不到位。

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案例十四：“4?19”10kV配電室II段母線接地的未遂事件

【事故經(jīng)過】4月19日18:34左右，電氣組運(yùn)行人員聞xx、康xx在10kV

配電室巡檢時發(fā)現(xiàn)TT段消弧消諧柜報金屬接地故障，立即上報車間負(fù)責(zé)人徐X、

安全工程師x澤、生產(chǎn)部當(dāng)班調(diào)度、設(shè)備部當(dāng)班工程師，隨后電氣組立即組織人

員對故障點回路進(jìn)行檢查，優(yōu)先考慮可能是由于2000變地埋電纜可能存在問題，

對食堂變壓器，生活區(qū)箱變進(jìn)行了停電檢查，停電后故隙未消失，隨后對接調(diào)度

協(xié)調(diào)生產(chǎn)依次對2#配電室制氫II段線路，2#配電室公用II段出線，1#還原高

壓啟動變，llOkV2#所用變進(jìn)行了負(fù)荷切換檢查，故障依然未消失，直至聯(lián)系建

材箱變停電后故障消失，隨即對建材箱變回路開始檢查，測試此回路對地絕緣A

相0.06MC、B相28G。、C相21GQ,對故障電纜脫開電纜兩端測試對地絕緣A

相0.06MQ絕緣不過，目前已確定故障電纜區(qū)間位置，計劃更換地埋電纜。

【原因分析】

（一）直接原因

地埋電纜已使用10年，路面下沉導(dǎo)致地面電纜皮破損，在開春化雪后造成

電纜內(nèi)部進(jìn)水，導(dǎo)致電纜線芯與屏蔽層金屬接地。

（二）間接原因

1、電纜一次施工未保留伸縮余量。

2、地面下沉導(dǎo)致電纜手里加劇破損點的絕緣損壞。

【整改措施】

1、對損壞電纜進(jìn)行更換（在地溝留有適當(dāng)余量）

2、對地埋電纜鋪沙磚，并安裝走向標(biāo)識牌。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

無

案例十五：“4.2」電廠B爐磨煤機(jī)停運(yùn)事件

【事故經(jīng)過】4月21日凌晨06時25分左右，2號爐B磨煤機(jī)刮板室異音，需

停磨檢查處理。打開刮板室檢查發(fā)現(xiàn)刮板室兩塊刮板脫落，

板裝置架體存在明顯扭曲變形。初步懷疑磨煤機(jī)刮板室內(nèi)異

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物卡至落渣口，磨煤機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時刮板與異物發(fā)生碰磨產(chǎn)生異音并導(dǎo)致刮板架體變形、

進(jìn)而脫落。更換兩組刮板裝置后啟動磨煤機(jī)、運(yùn)行正常。

【原因分析】

一、直接原因

刮板室內(nèi)有硬鐵件，鐵件卡至落渣口，與運(yùn)轉(zhuǎn)中的刮板發(fā)生碰撞，造成異音。

二、間接原因

原煤內(nèi)含有硬鐵件，皮帶輸送過程中未能及時發(fā)現(xiàn)并清理，導(dǎo)致原煤攜帶硬

鐵件進(jìn)入磨煤機(jī)內(nèi)部。

【整改措施】

1、輸煤專業(yè)檢查確保皮帶除鐵器等除雜裝置運(yùn)轉(zhuǎn)正常，避免原煤內(nèi)鐵件進(jìn)

入磨煤機(jī)內(nèi)部。

2、鍋爐專業(yè)磨煤磯檢修期間，嚴(yán)格按照檢修工藝執(zhí)行，確保各裝置不見連

接牢固可靠。

3、運(yùn)行人員在皮帶上煤過程中加強(qiáng)巡檢，及時發(fā)現(xiàn)并清理原煤內(nèi)含有的雜

物。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

原煤內(nèi)除鐵除雜工作開展不徹底，需加強(qiáng)管理。

案例十六：〃4.29”氨區(qū)泄露報警的中毒窒息未遂事件

【事故經(jīng)過】氨區(qū)#1蒸發(fā)器進(jìn)氨旁路手動門漏氨，計劃4月29日檢修，4

月28日一值中班接班后，對#1蒸發(fā)器相關(guān)檢修管道進(jìn)行氮?dú)庵脫Q吹掃。4月29

日00時02分，氨區(qū)蒸發(fā)區(qū)有毒氣體檢測儀報警，報警值lOOppm,消防噴淋打

開，氨區(qū)廢水池液位升高報警，就地檢查發(fā)現(xiàn)#2蒸發(fā)器排空法蘭連接處漏氨，

匯報值長。

【原因分析】

一、直接原因

#2蒸發(fā)器排空法蘭密封墊老化破損，導(dǎo)致漏氨。

二、間接原因

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設(shè)備定修點檢管理不到位，設(shè)備老化受損未及時進(jìn)行計劃檢修。

【整改措施】

1、更換#2蒸發(fā)器排空法蘭密封墊。

2、設(shè)備部組織人員對氨區(qū)設(shè)備進(jìn)行普查，老化零件制定維修計劃，避免此

類事件頻繁發(fā)生。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

設(shè)備保護(hù)保養(yǎng)及定期維修維護(hù)是保證設(shè)備安全可靠的最基礎(chǔ)工作，在此次事

件中，定修點檢不到位，密封墊片發(fā)生老化未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致泄露發(fā)生。同時，

在線有毒氣體檢測儀及時提示異常，將事故在可控能控階段進(jìn)行處理，防止了一

起事故發(fā)生，對檢測儀安全可靠是長期的、持續(xù)的、必須去做的工作之一。

案例十七：“5.24”公司卸泥機(jī)操作的機(jī)械傷害未遂事件

【事故經(jīng)過】5月24日16：20分許，班組長王x進(jìn)行日常巡檢，在經(jīng)過污

水站卸泥機(jī)處時，發(fā)現(xiàn)操作員工西xx在進(jìn)行卸泥機(jī)濾板擠壓時未帶防護(hù)手套，

存在被擠壓受傷的風(fēng)險。王x立即制止西xx繼續(xù)作業(yè)，現(xiàn)場進(jìn)行安全教育和風(fēng)

險告知，要求西xx作業(yè)時必須佩戴防護(hù)手套，同時規(guī)范作業(yè)，在作業(yè)過程中考

慮人的不安全行為。

【原因分析】

一、直接原因

操作卸泥機(jī)擠壓濾板時，未佩戴防護(hù)手套，很容易造成手部夾傷。

二、間接原因

操作人員缺乏安全意識，自我感覺不會出現(xiàn)事故，麻痹大意。

【整改措施】

對人員加強(qiáng)培訓(xùn)“提高安全意識，對操作人員講解操作卸泥機(jī)的危險性，正

確佩戴安全防護(hù)用品。

【經(jīng)驗教訓(xùn)】

此次事件中，操作人員的僥幸心理、經(jīng)驗心理均是人的不安全行為的一部分,

員工安全意識不強(qiáng)，培訓(xùn)教育不到位導(dǎo)致，對此次事件當(dāng)事人及其班組進(jìn)行再次

安全教育培訓(xùn)和考試，落實安全交底。

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案例十八：公司氮?dú)庵舷⑺劳鍪鹿?/p>

【事故經(jīng)過】11:40左右，公司員工汪xx、馬xx、虎xx三人在硅粉庫房進(jìn)

行硅粉運(yùn)輸槽車裝硅粉作業(yè)，虎xx負(fù)責(zé)操作行車進(jìn)行硅粉吊運(yùn)，馬xx負(fù)責(zé)硅粉

袋的懸掛，汪xx負(fù)責(zé)在槽車上面加裝硅粉。在將攔截硅粉包裝物的過濾網(wǎng)吊至

槽車上方的人孔進(jìn)行放置時，不慎將過濾網(wǎng)掉入槽車內(nèi)。車頂上面作業(yè)的汪XX

在沒有辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，相關(guān)安全措施也未確認(rèn)的情況下進(jìn)入硅粉

槽車內(nèi)撿過濾網(wǎng)。汪XX進(jìn)入后約兩分鐘，虎XX喊了汪XX兩聲發(fā)現(xiàn)沒有反應(yīng)，

就馬上爬上槽車確認(rèn)汪XX的狀況，發(fā)現(xiàn)汪XX已昏倒在車內(nèi)，就立即準(zhǔn)備進(jìn)入槽

車內(nèi)救人。

此時王XX趕來，爬上車后立即進(jìn)去救汪XX,進(jìn)入后抓住汪XX,結(jié)果在拖拉

時滑脫，就立即喊虎XX救人，隨即也昏倒在槽車內(nèi)?；X見此情形后馬上又下

去救人，但感覺呼吸非常困難，便憋了口氣又立刻爬出槽車，然后就告知馬XX

到旁邊的值班室叫人，辦公室人員聞訊后立即趕到事發(fā)現(xiàn)場。同時電話通知消防

隊進(jìn)行救援，兩分鐘后消防車及救援人員趕到，現(xiàn)場立即開展搶救工作。先對槽

車用氣瓶進(jìn)行補(bǔ)氧，然后救援人員佩戴全面罩進(jìn)去將壬XX和汪XX救出。救出后

立即供氧并做心肺復(fù)蘇，后送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。王XX搶救過來并轉(zhuǎn)送軍區(qū)總醫(yī)

院治療，汪XX搶救無效死亡。

【原因分析】

事故發(fā)生后，公司立即組織人員對現(xiàn)場進(jìn)行勘察取樣，召開事故分析會，通

過對當(dāng)事人調(diào)查及現(xiàn)場勘察情況，確定以下事故原因：

1、直接原因：槽車內(nèi)為受限空間，氮?dú)鈾z測含量為88.58%,當(dāng)事人

在未辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，相關(guān)安全措施未落實的情況下，圖省事直接

進(jìn)入槽內(nèi)，導(dǎo)致缺氧室息，是此次事故的直接原因。

2、間接原因：公司對進(jìn)入槽車有明確要求，也對作業(yè)人員進(jìn)行了受

限空間作業(yè)管理制度的培訓(xùn)，但物流公司疏于對勞務(wù)工的管理，導(dǎo)致員工安全意

識淡薄，對作業(yè)風(fēng)險認(rèn)識不足，是此次事故的間接原因。

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3、其它原因：公司對安全培訓(xùn)工作管理不到位，雖然培訓(xùn)按計劃開

展，但后續(xù)跟蹤驗證不足，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不理想，給員工違章埋下隱患，這也是

此次事故的原因之一。

【整改措施】

1、組織對公司全員開展為期一周的強(qiáng)化培訓(xùn)，重點包括危險作業(yè)管

控、危險源辨識、應(yīng)急處置等內(nèi)容，提升整體安全意識。

2、進(jìn)一步明確硅粉加裝過程安全注意事項告知，全員培訓(xùn)建立培訓(xùn)

記錄。

3、加大對進(jìn)入受限空間作業(yè)許可管控力度，系統(tǒng)排查公司范圍內(nèi)是

否還存在管理薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三杜絕類似事故再次發(fā)生。

4、對公司庫房組織開展專項檢查，系統(tǒng)對存在易燃易爆、?；穬?/p>

存、高處墜落等部位進(jìn)行檢查，徹底整改現(xiàn)場存在的隱患。

5、公司冷氫化車間在將硅粉卸完后對槽車進(jìn)行置換，不允許存在氮?dú)?/p>

環(huán)境，車頂部人孔蓋全部打開，進(jìn)行通風(fēng)，建立置換記錄。

6、公司安環(huán)部組織對現(xiàn)有危險作業(yè)管理制度進(jìn)行完善修訂，確保制度

可操作，不留死角。

案例十九：冷氫化混合器換熱器泄漏事故

【事故經(jīng)過】3月10日23時50分，冷氫化車間運(yùn)行一班巡檢員王xx對合

成B進(jìn)行巡檢，巡至四樓時發(fā)現(xiàn)樓上有冒煙情況，立即上樓確認(rèn)情況，到達(dá)六樓

后發(fā)現(xiàn)，六樓半混合器換熱器上封頭處有氯硅烷白煙冒出，立即告知當(dāng)班班長榮

x,榮x接到匯報后立即趕往現(xiàn)場查看，現(xiàn)場進(jìn)行確認(rèn)后，立刻通知車間值班領(lǐng)

導(dǎo)、調(diào)度和安環(huán)部，值班領(lǐng)導(dǎo)王x安排現(xiàn)場人員準(zhǔn)備接氮?dú)獗Ｗo(hù)，同時通知主控

徐x系統(tǒng)進(jìn)行降壓處理，按照異常情況匯報流程將泄漏著火情況匯報車間領(lǐng)導(dǎo),

但在處理過程中著火面積變大，約三分之二法蘭面積有火苗噴出，應(yīng)急處理人員

無法靠近，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場查看后，匯報公司領(lǐng)導(dǎo)，按照緊急停車進(jìn)行處理.，系統(tǒng)緊

急降壓降量，并接高壓氮?dú)庵料到y(tǒng)，次日00:40分左右系統(tǒng)壓力泄至L25MPa

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明火熄滅,漏點外接氮?dú)膺M(jìn)行保護(hù)，陳XX帶隊進(jìn)行漏點部位緊固處理準(zhǔn)備工作。

隨后公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開分析會議，并制定后續(xù)系統(tǒng)恢復(fù)計劃，B系統(tǒng)于3月11

日8時緊固完畢，系統(tǒng)逐步提壓提量。

【原因分析】

直接原因：冷氫化合成B混合器換熱器上封頭泄漏直接原因為汽化器鼓泡氫

流量過大，將液相四氯化硅帶至混合器換熱器中造成混合器換熱器出現(xiàn)泄漏。

間接原因：

1、混合器換熱器法蘭散熱不均勻，南北側(cè)螺栓溫度存在30℃左右溫差，因

螺栓膨脹松動，造成泄漏。

2、因近期環(huán)境溫差較大，白天溫度可達(dá)13℃,夜間驟降至0℃以下，造成

混合器換熱器法蘭處螺栓膨脹松動。

【整改措施】

1、冷氫化車間對汽化器再沸器鼓泡氫流量法行調(diào)整。責(zé)任人：王x,時間

節(jié)點：3月16日。

2、冷氫化車間對操作規(guī)程中增加汽化器再沸器鼓泡氫操作規(guī)程及相關(guān)參數(shù)。

責(zé)仟人：李xx,時間節(jié)點：3月22日。

3、冷氫化車間制定高溫法蘭巡檢記錄，每班按時對現(xiàn)場高溫及易出現(xiàn)泄漏

法蘭處進(jìn)行監(jiān)測。責(zé)任人：李xx,3月15日。

4、將合成A、B系統(tǒng)混合器換熱器封頭接軸流風(fēng)機(jī)，加強(qiáng)通風(fēng)，使法蘭四周

溫度均衡，減緩螺栓膨脹差異。責(zé)任人：李x,時間節(jié)點：3月12日。

5、對合成四套系統(tǒng)高溫法蘭再次進(jìn)行排查，對高溫法蘭部位保溫棉進(jìn)行拆

除。責(zé)任人：陳xx,時間節(jié)點：3月18日。

【事故教訓(xùn)】

冷氫化車間合成裝置汽化器再沸器設(shè)計加熱介質(zhì)為低溫導(dǎo)熱油，正常運(yùn)行溫

度為250℃?，F(xiàn)階段冷氫化車間合成B裝置兩臺再沸器使用