演講人：日期:內(nèi)科急性腎衰竭護(hù)理要點(diǎn)指南目錄CATALOGUE01急性腎衰竭概述02初始評估與診斷03監(jiān)護(hù)與監(jiān)測要點(diǎn)04護(hù)理干預(yù)措施05并發(fā)癥預(yù)防與管理06康復(fù)與出院指導(dǎo)PART01急性腎衰竭概述定義與病理生理機(jī)制急性腎衰竭（ARF）的核心病理生理改變是腎小球?yàn)V過功能在48小時(shí)內(nèi)急劇下降（血肌酐升高≥0.3mg/dl或≥50%基線值），導(dǎo)致氮質(zhì)廢物蓄積、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。其機(jī)制包括腎前性（灌注不足）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（尿路梗阻）三類。腎小球?yàn)V過率驟降缺血或腎毒性物質(zhì)（如藥物、造影劑）可引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，阻塞管腔；同時(shí)，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放加劇微循環(huán)障礙，進(jìn)一步惡化腎功能。腎小管壞死與炎癥反應(yīng)腎缺血再灌注時(shí)，活性氧自由基大量生成，攻擊細(xì)胞膜脂質(zhì)和線粒體，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死，加重腎小管間質(zhì)損傷。氧自由基損傷腎前性因素占ARF的60%-70%，包括嚴(yán)重脫水（腹瀉、燒傷）、心輸出量減少（心衰、休克）或腎血管收縮（NSAIDs、肝腎綜合征）。此類患者尿鈉濃度＜20mmol/L，可通過補(bǔ)液逆轉(zhuǎn)。常見內(nèi)科病因分析腎性因素急性腎小管壞死（ATN）最常見，多由敗血癥、腎毒性藥物（氨基糖苷類、化療藥）或橫紋肌溶解導(dǎo)致；其他如急進(jìn)性腎炎、血管炎等免疫性疾病也可直接損傷腎小球。腎后性因素雙側(cè)輸尿管梗阻（結(jié)石、腫瘤壓迫）或膀胱出口梗阻（前列腺增生）導(dǎo)致尿液排出受阻，早期解除梗阻可恢復(fù)腎功能。主要臨床表現(xiàn)特征少尿/無尿期尿量＜400ml/d（少尿）或＜100ml/d（無尿），持續(xù)1-2周，伴水腫、高血壓及高鉀血癥（心電圖T波高尖）；血肌酐每日上升1-2mg/dl，尿素氮升高更顯著。01多尿期腎功能部分恢復(fù)后出現(xiàn)多尿（＞3L/d），易合并低鉀、低鈉血癥，此期持續(xù)1-3周，需密切監(jiān)測電解質(zhì)?；謴?fù)期腎小管功能逐步修復(fù)，尿量及血肌酐恢復(fù)正常，但部分患者遺留慢性腎臟?。–KD）風(fēng)險(xiǎn)。全身癥狀惡心嘔吐、意識模糊（尿毒癥腦?。⒑粑щy（肺水腫）及出血傾向（血小板功能異常）等氮質(zhì)血癥相關(guān)表現(xiàn)。020304PART02初始評估與診斷病史采集關(guān)鍵點(diǎn)尿量與癥狀變化準(zhǔn)確記錄患者尿量減少或無尿的時(shí)間、伴隨癥狀（如水腫、惡心、乏力），并評估是否存在血尿、蛋白尿等異常排尿表現(xiàn)。03重點(diǎn)記錄患者是否存在糖尿病、高血壓、慢性腎病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，以及近期感染、脫水、大手術(shù)等可能加重腎損傷的因素。02基礎(chǔ)疾病與合并癥用藥史與毒物接觸詳細(xì)詢問患者近期是否使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、抗生素、造影劑等）或接觸重金屬、有機(jī)溶劑等，明確潛在腎損傷誘因。01體格檢查重點(diǎn)內(nèi)容容量狀態(tài)評估通過測量血壓、心率、頸靜脈充盈度及皮膚彈性，判斷患者是否存在容量不足或負(fù)荷過重，同時(shí)觀察有無肺水腫或外周水腫體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估患者意識狀態(tài)、肌力及反射，警惕尿毒癥腦病或電解質(zhì)紊亂引起的神經(jīng)功能異常。腹部與腎臟觸診檢查腹部有無壓痛、腫塊或腎區(qū)叩擊痛，排除梗阻性腎病或腎臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的急性腎衰竭。腎功能與電解質(zhì)檢測通過尿常規(guī)、尿蛋白定量及顯微鏡檢，鑒別腎前性、腎性或腎后性病因，如發(fā)現(xiàn)管型或紅細(xì)胞提示腎實(shí)質(zhì)損傷。尿液分析與沉渣檢查影像學(xué)評估優(yōu)先選擇腎臟超聲檢查排除梗阻，必要時(shí)進(jìn)行CT或MRI進(jìn)一步明確腎臟結(jié)構(gòu)異常或血管病變，避免使用造影劑加重腎損傷。立即檢測血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣等指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測腎功能變化及電解質(zhì)失衡程度，為治療提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查流程PART03監(jiān)護(hù)與監(jiān)測要點(diǎn)生命體征持續(xù)監(jiān)測心率與血壓監(jiān)測每小時(shí)記錄患者心率和血壓變化，警惕高血壓危象或低血壓休克，尤其關(guān)注脈壓差縮小或舒張壓異常升高。030201呼吸頻率與血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率及SpO?，早期識別肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，必要時(shí)配合血?dú)夥治稣{(diào)整氧療方案。體溫動態(tài)觀察每4小時(shí)測量體溫，注意感染性發(fā)熱或低體溫狀態(tài)，結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)判斷是否存在膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。尿量觀察與管理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)提示少尿期，需評估腎前性、腎性或腎后性因素。每小時(shí)尿量記錄觀察尿液顏色、渾濁度及有無血尿，結(jié)合尿常規(guī)檢查判斷是否存在血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。尿液性狀分析在容量負(fù)荷過重時(shí)，遵醫(yī)囑使用袢利尿劑，同時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)避免低鉀或低鈉血癥。利尿劑使用指征電解質(zhì)平衡監(jiān)測方法血鉀動態(tài)檢測每6小時(shí)監(jiān)測血鉀水平，血鉀＞5.5mmol/L時(shí)需緊急處理，包括鈣劑拮抗、胰島素-葡萄糖療法或透析準(zhǔn)備。血鈉與血鈣管理糾正低鈉血癥時(shí)需控制補(bǔ)鈉速度，避免滲透性脫髓鞘；低鈣血癥可靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，同時(shí)監(jiān)測QT間期。酸堿平衡評估通過動脈血?dú)夥治雠袛啻x性酸中毒，HCO??＜15mmol/L時(shí)考慮碳酸氫鈉糾正，但需警惕容量超負(fù)荷。PART04護(hù)理干預(yù)措施準(zhǔn)確監(jiān)測患者24小時(shí)尿量、引流量及非顯性失水，結(jié)合體重變化評估液體平衡狀態(tài)，避免容量負(fù)荷過重或脫水。液體管理原則嚴(yán)格記錄出入量根據(jù)血鈉水平調(diào)整鈉攝入量，控制每日鈉攝入低于2g，避免高鈉飲食加重水腫和高血壓風(fēng)險(xiǎn)。限制鈉鹽攝入依據(jù)中心靜脈壓（CVP）及血流動力學(xué)指標(biāo)制定補(bǔ)液計(jì)劃，優(yōu)先選擇晶體液維持有效循環(huán)血量，慎用膠體液以防腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降。個(gè)體化補(bǔ)液方案藥物治療護(hù)理要點(diǎn)腎臟替代治療（RRT）藥物調(diào)整對接受RRT的患者需重新計(jì)算抗生素、抗凝劑等藥物的劑量和給藥間隔，避免藥物蓄積或清除過度導(dǎo)致的療效不足或毒性反應(yīng)。03血管活性藥物管理使用多巴胺等血管活性藥物時(shí)需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及末梢循環(huán)，避免腎血管收縮加劇腎功能損傷。0201利尿劑使用監(jiān)測靜脈注射袢利尿劑時(shí)需觀察尿量反應(yīng)及電解質(zhì)變化，警惕低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整劑量或補(bǔ)充電解質(zhì)。營養(yǎng)支持策略低蛋白高熱量飲食提供每日0.6-0.8g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），搭配35-40kcal/kg熱量，減少氮質(zhì)血癥的同時(shí)維持正氮平衡。電解質(zhì)與維生素補(bǔ)充根據(jù)血鉀、血磷水平調(diào)整膳食中鉀、磷含量，必要時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D3以糾正代謝異常。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則在胃腸功能允許時(shí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇低滲透壓、低渣配方，避免腸外營養(yǎng)相關(guān)的感染和代謝并發(fā)癥。PART05并發(fā)癥預(yù)防與管理感染控制措施嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行侵入性操作（如導(dǎo)尿、中心靜脈置管）時(shí)需遵循無菌原則，定期更換敷料，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。早期識別與監(jiān)測密切觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及局部感染征象（如穿刺點(diǎn)紅腫），對疑似感染者及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查并針對性用藥。環(huán)境與手衛(wèi)生管理保持病房空氣流通，每日消毒；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后必須徹底洗手或使用速干手消毒劑。酸堿平衡失調(diào)干預(yù)動態(tài)血?dú)夥治霰O(jiān)測定期檢測動脈血?dú)?，重點(diǎn)關(guān)注pH值、碳酸氫根及陰離子間隙，評估代謝性酸中毒或堿中毒程度。糾正電解質(zhì)紊亂對嚴(yán)重酸中毒患者可考慮機(jī)械通氣調(diào)整呼吸頻率，通過二氧化碳排出輔助糾正pH值。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉或調(diào)整透析方案，同時(shí)監(jiān)測血鉀、血鈣水平以避免繼發(fā)心律失常。呼吸代償支持心血管并發(fā)癥處理容量負(fù)荷管理精確記錄出入量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測調(diào)整補(bǔ)液速度，預(yù)防急性肺水腫或低血容量性休克。高血壓與心衰控制使用短效降壓藥物（如硝普鈉）快速降壓，合并心衰時(shí)給予利尿劑或血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。心律失常預(yù)防持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，糾正高鉀血癥及酸中毒等誘因，備好抗心律失常藥物（如利多卡因）及除顫設(shè)備。PART06康復(fù)與出院指導(dǎo)患者自我管理教育指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循低鹽、低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食原則，避免高鈉食物如腌制食品，控制水分?jǐn)z入量以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)確保足夠熱量攝入防止?fàn)I養(yǎng)不良。飲食控制與營養(yǎng)管理詳細(xì)講解降壓藥、利尿劑、磷結(jié)合劑等藥物的服用時(shí)間、劑量及可能副作用，強(qiáng)調(diào)不可擅自停藥或調(diào)整劑量，建議使用分藥盒或手機(jī)提醒輔助記憶。藥物依從性監(jiān)督教會患者識別水腫、呼吸困難、尿量驟減等高危癥狀，并制定緊急聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的流程，配備家庭血壓計(jì)和體重秤用于日常監(jiān)測。癥狀監(jiān)測與應(yīng)急處理隨訪計(jì)劃制定遠(yuǎn)程醫(yī)療與數(shù)字化工具應(yīng)用推廣使用患者端APP記錄每日尿量、血壓及用藥情況，通過云端共享數(shù)據(jù)供醫(yī)生實(shí)時(shí)追蹤，減少非必要住院復(fù)查。定期實(shí)驗(yàn)室檢查安排根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（如血鉀、血鈣）及尿常規(guī)的復(fù)查頻率，通常出院后1周首次隨訪，后續(xù)逐步延長間隔至穩(wěn)定期每3個(gè)月一次。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作隨訪協(xié)調(diào)腎內(nèi)科、營養(yǎng)科及心血管科醫(yī)生聯(lián)合評估患者恢復(fù)情況，動態(tài)調(diào)整治療方案，必要時(shí)加入心理輔導(dǎo)以改善患者焦慮情緒。長期護(hù)理建議生活方