糖皮質(zhì)激素紫癜的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者女性，48歲，因“全身皮膚瘀點、瘀斑1周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年，長期規(guī)律口服潑尼松治療，初始劑量為60mg/d，近1年逐漸減量至15mg/d維持治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚散在針尖大小瘀點，呈暗紅色，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛等不適，未引起重視。3天前瘀點逐漸增多、擴大，波及雙上肢、軀干及面部，部分融合成片狀瘀斑，最大約3-×4-，位于左大腿外側(cè)。同時伴有牙齦輕微出血，晨起刷牙時可見唾液中帶血絲，無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“糖皮質(zhì)激素紫癜”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年，長期服用潑尼松治療，病情控制尚可，近半年未出現(xiàn)狼瘡活動跡象。否認其他慢性病史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。家族史：父母健在，否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，全身散在分布瘀點、瘀斑，以雙下肢、軀干為主，部分融合成片，壓之不褪色，無皮膚破潰、感染。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，牙齦輕度紅腫，無活動性出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例28%，單核細胞比例8%，嗜酸性粒細胞比例2%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.凝血功能（2025年3月10日門診）：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L。3.尿常規(guī)（2025年3月10日門診）：尿蛋白（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-）。4.肝腎功能（2025年3月10日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L，總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3.2μmol/L，間接膽紅素（IBIL）9.3μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）25g/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。5.自身抗體譜（2025年3月11日入院后）：抗核抗體（ANA）1:320（顆粒型），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗Sm抗體陰性，抗核小體抗體陰性，抗干燥綜合征A抗原（抗SSA）抗體陰性，抗干燥綜合征B抗原（抗SSB）抗體陰性。6.皮膚活檢（2025年3月12日）：取右下肢典型瘀斑處皮膚組織送檢，病理示：真皮淺層毛細血管擴張、充血，管周少量淋巴細胞浸潤，可見紅細胞外滲，符合糖皮質(zhì)激素紫癜病理改變。（六）護理評估1.生理評估：患者全身皮膚散在瘀點、瘀斑，部分融合成片，存在皮膚完整性受損的風險；牙齦有輕微出血，需警惕出血加重；長期服用糖皮質(zhì)激素，可能存在骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染等潛在問題。2.心理評估：患者因皮膚出現(xiàn)大量瘀點、瘀斑，擔心病情嚴重程度及預后，同時對糖皮質(zhì)激素紫癜疾病知識缺乏，存在焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為58分，屬于輕度焦慮。3.社會評估：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心照顧到位，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用。但患者對疾病的認知不足，需要加強健康宣教。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與糖皮質(zhì)激素導致毛細血管脆性增加，引起皮膚瘀點、瘀斑有關(guān)。2.有出血加重的風險：與毛細血管通透性增加、牙齦黏膜充血有關(guān)。3.焦慮：與對疾病知識缺乏、擔心病情預后有關(guān)。4.知識缺乏：與對糖皮質(zhì)激素紫癜的病因、治療、護理及預防知識不了解有關(guān)。5.有感染的風險：與長期服用糖皮質(zhì)激素導致機體免疫力下降有關(guān)。6.有骨質(zhì)疏松的風險：與長期服用糖皮質(zhì)激素影響鈣吸收及骨代謝有關(guān)。（二）護理目標1.患者住院期間皮膚瘀點、瘀斑逐漸減少、消退，皮膚完整性得到保持，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。2.患者住院期間牙齦出血停止，無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等其他部位出血情況發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。4.患者及家屬能夠掌握糖皮質(zhì)激素紫癜的病因、治療、護理及預防知識，能夠正確進行自我護理。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標無異常。6.患者住院期間骨密度檢查無明顯異常，掌握預防骨質(zhì)疏松的方法，無骨骼疼痛等不適。三、護理過程與干預措施（一）皮膚完整性受損的護理1.皮膚觀察：每日定時觀察患者皮膚瘀點、瘀斑的部位、數(shù)量、大小、顏色變化，做好記錄。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂、沐浴露。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。床鋪保持平整、清潔，無渣屑，防止皮膚受壓、擦傷。2.避免皮膚損傷：指導患者避免搔抓皮膚，修剪指甲時剪平，避免指甲過長劃傷皮膚。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。避免患者碰撞堅硬物體，必要時在床旁、家具尖角處加裝防護墊。告知患者避免進行劇烈運動及重體力勞動，減少皮膚損傷的風險。3.*局部護理：對于已出現(xiàn)的瘀斑，避免熱敷、按摩，防止出血加重。若皮膚出現(xiàn)破損，及時用碘伏消毒，保持創(chuàng)面清潔，防止感染。遵醫(yī)囑*局部涂抹促進皮膚修復的藥物，觀察創(chuàng)面愈合情況。（二）有出血加重風險的護理1.出血觀察：密切觀察患者牙齦出血情況，每日檢查牙齦有無紅腫、出血點，詢問患者刷牙時出血的嚴重程度。觀察患者有無鼻出血，注意鼻腔黏膜是否干燥、有無破損。監(jiān)測患者大便顏色、性狀，觀察有無黑便、便血；觀察尿液顏色，必要時留取尿常規(guī)檢查，警惕血尿。注意患者有無頭暈、乏力、心慌等貧血癥狀，監(jiān)測血常規(guī)中血紅蛋白、紅細胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)出血加重跡象。2.口腔護理：指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免用力刷牙，刷牙時間不宜過長。飯后用溫鹽水或漱口液漱口，保持口腔清潔，減少口腔細菌滋生，防止牙齦感染加重出血。若牙齦出血明顯，可遵醫(yī)囑*局部使用止血藥物，如凝血酶凍干粉涂抹。3.飲食護理：給予患者溫涼、細軟、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性、堅硬、粗糙的食物，如辣椒、堅果、油炸食品等，防止刺激胃腸道黏膜及牙齦，引起出血。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時用力排便導致腹壓增高，引起消化道出血。4.用藥護理：遵醫(yī)囑停用可能加重出血的藥物，如阿司匹林等。患者因系統(tǒng)性紅斑狼瘡需繼續(xù)服用潑尼松，告知患者嚴格按照醫(yī)囑劑量服藥，不可自行增減劑量，觀察服藥后有無出血加重等不良反應。（三）焦慮的護理1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因。向患者詳細解釋糖皮質(zhì)激素紫癜的病因、治療方法及預后，告知患者該病經(jīng)過積極治療和護理后，瘀點、瘀斑可逐漸消退，緩解患者對病情的擔憂。用通俗易懂的語言解答患者提出的疑問，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者能夠理解。2.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，給予患者情感支持和安慰。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)幕顒?，如閱讀、看電影等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。讓家屬參與到患者的護理過程中，增強患者的安全感和信心。4.焦慮評估：定期對患者進行焦慮評分（SAS），觀察患者焦慮情緒的變化。根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施，若患者焦慮情緒明顯加重，及時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。（四）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹糖皮質(zhì)激素紫癜的病因，主要是由于長期服用糖皮質(zhì)激素導致毛細血管脆性增加、通透性增高引起的。講解疾病的臨床表現(xiàn)，如皮膚瘀點、瘀斑、黏膜出血等。告知患者疾病的治療原則，包括調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量、對癥支持治療等。2.用藥知識宣教：向患者詳細說明服用潑尼松的目的、劑量、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，如皮膚紫癜、骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染等。告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免引起病情反復或加重。指導患者觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)新的瘀點、瘀斑或其他不適，及時告知醫(yī)護人員。3.自我護理知識宣教：指導患者在日常生活中注意保護皮膚，避免皮膚損傷；保持口腔清潔，防止牙齦出血；注意飲食調(diào)理，避免食用刺激性食物；保持大便通暢，避免便秘。告知患者定期復查的重要性，出院后按照醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標，以便及時了解病情變化。4.健康指導反饋：在健康宣教后，通過提問、讓患者復述等方式，了解患者及家屬對知識的掌握情況。針對患者掌握不佳的內(nèi)容，進行再次講解，直到患者能夠正確理解和掌握。（五）有感染風險的護理1.體溫監(jiān)測：每日定時測量患者體溫4次，觀察體溫變化，若體溫超過37.3℃，及時告知醫(yī)生，查明原因。2.環(huán)境護理：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。定期對病房進行消毒，包括地面、床頭柜、床欄等，減少環(huán)境中的細菌數(shù)量。限制探視人員，避免過多人員探視導致交叉感染。3.皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，若出現(xiàn)皮膚破損及時處理。做好口腔護理，每日飯后漱口，保持口腔清潔。注意會陰部護理，每日用溫水清洗會陰部，勤換內(nèi)褲，防止泌尿系統(tǒng)感染。4.飲食護理：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強機體免疫力。食物必須新鮮、清潔，避免食用生冷、不潔食物，防止腸道感染。5.用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，避免濫用抗生素導致菌群失調(diào)。觀察患者使用抗生素后的療效及不良反應，及時告知醫(yī)生。（六）有骨質(zhì)疏松風險的護理1.飲食指導：指導患者增加富含鈣、維生素D的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚蝦、蛋類、綠葉蔬菜等。每日保證鈣的攝入量在1000-1200mg，維生素D的攝入量在800IU。避免飲用咖啡、濃茶等，以免影響鈣的吸收。2.藥物護理：遵醫(yī)囑給予患者鈣劑和維生素D制劑口服，告知患者藥物的用法、劑量及注意事項。觀察患者服用藥物后的不良反應，如有無便秘、腹脹等。3.活動指導：指導患者進行適當?shù)膽敉饣顒?，如散步、太極拳等，每日戶外活動30分鐘左右，適當曬太陽，促進維生素D的合成，利于鈣的吸收。避免進行劇烈運動及負重運動，防止跌倒、骨折。4.骨密度監(jiān)測：遵醫(yī)囑為患者進行骨密度檢查，了解患者骨密度情況。根據(jù)檢查結(jié)果，及時調(diào)整護理措施，若骨密度明顯降低，及時告知醫(yī)生，給予相應的治療。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過14天的住院治療和護理，病情得到明顯改善。皮膚瘀點、瘀斑逐漸減少、消退，出院時僅雙下肢殘留少量淡褐色瘀斑，皮膚完整性保持良好，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。牙齦出血停止，住院期間未出現(xiàn)鼻出血、嘔血、黑便、血尿等其他部位出血情況?；颊呓箲]情緒得到緩解，SAS評分由入院時的58分降至出院時的45分?；颊呒凹覍倌軌蚴炀氄莆仗瞧べ|(zhì)激素紫癜的病因、治療、護理及預防知識，能夠正確進行自我護理。住院期間患者體溫正常，血常規(guī)等感染指標無異常，無感染發(fā)生。骨密度檢查結(jié)果正常，患者掌握了預防骨質(zhì)疏松的方法，無骨骼疼痛等不適?；颊哂?025年3月24日好轉(zhuǎn)出院。（二）護理過程中存在的問題1.健康宣教的深度和廣度有待加強：在住院初期，健康宣教主要以口頭講解為主，形式較為單一，患者及家屬對部分知識的理解和記憶不夠深刻。對于糖皮質(zhì)激素長期使用的不良反應及應對措施，講解不夠全面，導致患者在出院前仍對部分不良反應的觀察存在疑問。2.心理護理的持續(xù)性有待提高：在患者住院期間，雖然進行了心理溝通和情緒疏導，但在患者病情出現(xiàn)反復或情緒波動時，未能及時給予持續(xù)的心理支持。如患者在住院第7天，因皮膚瘀斑消退不明顯，出現(xiàn)情緒低落，當時僅進行了簡單的安慰，未進行深入的心理干預。3.皮膚護理的細節(jié)不夠完善：在皮膚觀察過程中，對于一些隱蔽部位的皮膚檢查不夠仔細，如背部、會陰部等。在指導患者穿著衣物時，未強調(diào)衣物的材質(zhì)不僅要棉質(zhì)，還要注意衣物的