特大嬰兒的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，系G1P1，孕40+2周，因“母親妊娠期糖尿病”行剖宮產(chǎn)娩出，出生時間為2025年6月15日10:30。出生體重4550g，身長53-，頭圍36-，胸圍37-。Apgar評分：1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘10分?；純焊赣H32歲，母親30歲，母親孕前體重62kg，孕期體重增長18kg，孕期24周口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果：空腹血糖5.8mmol/L，1小時血糖11.2mmol/L，2小時血糖8.9mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，孕期通過飲食控制及胰島素治療（孕32周起每日皮下注射胰島素12U，分兩次注射），血糖控制在空腹5.1-5.6mmol/L，餐后2小時6.7-7.8mmol/L。父母非近親結(jié)婚，無家族遺傳病史，否認孕期感染史及藥物服用史。（二）健康史患兒出生后立即被轉(zhuǎn)入新生兒科觀察，生后2小時開始出現(xiàn)反應稍差，哭聲欠響亮，吃奶意愿不強。生后4小時監(jiān)測血糖為2.1mmol/L，給予10%葡萄糖注射液5ml/kg靜脈推注后，血糖升至3.2mmol/L。生后6小時出現(xiàn)皮膚輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測定為7.8mg/dl?；純簾o嘔吐、腹脹，大小便已排，尿量約15ml，胎便為墨綠色糊狀，量約20g。（三）身體評估體溫36.8℃，脈搏132次/分，呼吸42次/分，血壓70/45mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。患兒神志清楚，反應稍差，哭聲欠響亮，全身皮膚輕度黃染，無皮疹及出血點。頭顱無畸形，前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱骨無軟化。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜輕度黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻外形正常，鼻腔通暢?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫，舌系帶正常，吸吮反射減弱，覓食反射存在，吞咽反射正常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第4肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動范圍約1.0-，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，柔軟，無胃腸型及蠕動波，臍部包扎完好，無滲血、滲液，臍輪無紅腫。肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力稍低，活動度可，握持反射減弱，擁抱反射存在，膝腱反射、跟腱反射正常。外生殖器外觀正常，睪丸已降至陰囊。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（生后6小時）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例3%，嗜酸性粒細胞比例2%，紅細胞計數(shù)5.2×1012/L，血紅蛋白175g/L，紅細胞壓積52%，血小板計數(shù)250×10?/L。2.血糖監(jiān)測：生后2小時2.1mmol/L，生后4小時（補糖后）3.2mmol/L，生后6小時2.8mmol/L，生后12小時3.5mmol/L，生后24小時4.1mmol/L。3.經(jīng)皮膽紅素測定：生后6小時7.8mg/dl，生后12小時9.5mg/dl，生后24小時11.2mg/dl，生后48小時12.8mg/dl，生后72小時10.5mg/dl。4.血清膽紅素測定（生后24小時）：總膽紅素205μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素193μmol/L。5.生化檢查（生后24小時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總蛋白60g/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐55μmol/L，鈉1xmmol/L，鉀4.2mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L，磷1.5mmol/L，鎂0.8mmol/L。6.心臟超聲（生后48小時）：心房正位，心室右襻，各心腔大小正常，室間隔及左室后壁厚度正常，運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構及活動未見明顯異常，房間隔luan圓孔未閉，直徑約2.5mm，動脈導管未閉，直徑約1.5mm，彩色多普勒示房水平左向右分流，動脈導管水平左向右分流，分流束細小。7.腹部超聲（生后48小時）：肝臟大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張。膽囊大小正常，壁薄光滑，腔內(nèi)透聲好。胰腺形態(tài)大小正常，回聲均勻。脾臟大小正常，實質(zhì)回聲均勻。雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。胃腸道內(nèi)可見少量氣體回聲，未見明顯擴張。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體溫改變的危險：與新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、環(huán)境溫度變化有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吸吮反射減弱、母親乳汁分泌不足或喂養(yǎng)技巧不當有關。3.有低血糖的風險：與母親妊娠期糖尿病、胎兒高胰島素血癥有關。4.皮膚黏膜完整性受損的風險：與新生兒皮膚嬌嫩、易受摩擦及黃疸有關。5.有感染的風險：與新生兒免疫功能不完善、皮膚黏膜屏障功能差有關。6.焦慮：與家長對患兒病情不了解、擔心預后有關。（二）護理目標1.患兒體溫維持在36.5-37.5℃之間，波動范圍不超過0.5℃。2.患兒每日體重增長15-30g，生后7天恢復至出生體重并開始增長，奶量每日遞增20-30ml/kg。3.患兒血糖維持在2.6mmol/L以上，無低血糖癥狀出現(xiàn)。4.患兒皮膚黏膜完整，無破損、感染及黃疸加重跡象，經(jīng)皮膽紅素測定值控制在安全范圍內(nèi)。5.患兒無感染征象，如體溫正常、血常規(guī)正常、無皮膚紅腫熱痛等。6.家長焦慮情緒緩解，能夠掌握特大嬰兒的護理要點，積極配合治療護理工作。（三）護理措施1.體溫管理：（1）將患兒置于新生兒暖箱中，暖箱溫度設置為32-34℃，濕度保持在55%-65%。根據(jù)患兒體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度，每2小時監(jiān)測體溫一次，確保體溫維持在目標范圍內(nèi)。（2）更換尿布、衣物時動作迅速，避免患兒暴露時間過長。暖箱內(nèi)放置柔軟的墊料，防止患兒皮膚受壓。（3）密切觀察暖箱的運行情況，確保暖箱溫度、濕度穩(wěn)定，定期對暖箱進行清潔消毒。2.營養(yǎng)支持：（1）盡早開奶，生后1小時內(nèi)協(xié)助母親進行皮膚接觸和早吸吮，促進乳汁分泌。如患兒吸吮反射減弱，采用滴管喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)，保證奶量攝入。（2）根據(jù)患兒體重計算每日所需奶量，初始奶量為20-30ml/kg，每2-3小時喂養(yǎng)一次，逐漸增加奶量，每日遞增20-30ml/kg。喂養(yǎng)后輕拍患兒背部，排出胃內(nèi)空氣，防止吐奶、嗆奶。（3）監(jiān)測患兒體重變化，每日晨間空腹測量體重一次，記錄喂養(yǎng)量、排便排尿量，評估營養(yǎng)攝入情況。如母乳不足，及時補充配方奶，確保營養(yǎng)供給。3.血糖監(jiān)測與干預：（1）生后2小時內(nèi)開始監(jiān)測血糖，之后每2-4小時監(jiān)測一次，直至血糖穩(wěn)定在2.6mmol/L以上。血糖監(jiān)測采用足跟采血，操作時嚴格無菌，避免損傷患兒皮膚。（2）如血糖低于2.6mmol/L，立即給予10%葡萄糖注射液5ml/kg靜脈推注，推注時間不少于5分鐘，推注后30分鐘復查血糖。若血糖仍低，重復推注或持續(xù)靜脈滴注葡萄糖注射液，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸注速度。（3）密切觀察患兒有無低血糖癥狀，如反應差、哭聲微弱、吸吮無力、肢體抖動、面色蒼白等，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。4.皮膚黏膜護理：（1）每日為患兒進行溫水擦浴，水溫38-40℃，擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚。選擇柔軟、透氣的衣物和尿布，及時更換尿布，保持臀部皮膚清潔干燥，預防紅臀。（2）密切觀察黃疸變化，每6-12小時監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素一次，根據(jù)膽紅素值調(diào)整護理措施。如膽紅素值超過光療指征，及時進行藍光治療，光療期間注意保護患兒眼睛和會陰部，監(jiān)測體溫、皮膚情況及膽紅素變化。（3）保持臍部清潔干燥，每日用碘伏消毒臍部2次，觀察臍部有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象，如有異常及時處理。5.感染預防：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，護理患兒前后徹底洗手，更換無菌手套。暖箱、奶瓶、奶嘴等物品定期消毒滅菌，防止交叉感染。（2）保持病室環(huán)境清潔，每日通風2-3次，每次30分鐘，病室溫度保持在22-24℃，濕度55%-65%。定期對病室空氣、地面、物品表面進行消毒。（3）密切觀察患兒有無感染征象，如體溫異常、精神萎靡、吃奶減少、皮膚紅腫、黃疸不退或加重等，及時報告醫(yī)生，必要時進行血常規(guī)、C反應蛋白等檢查。6.家長心理護理：（1）主動與家長溝通，向家長介紹患兒的病情、治療方案及護理措施，解答家長的疑問，緩解家長的焦慮情緒。（2）鼓勵家長參與患兒的護理過程，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，增強家長的信心和責任感。向家長示范特大嬰兒的護理技巧，如正確的喂養(yǎng)姿勢、拍背方法、皮膚護理等。（3）定期向家長反饋患兒的病情變化，讓家長及時了解患兒的恢復情況，建立良好的護患關系。三、護理過程與干預措施（一）生后24小時護理患兒于2025年6月15日10:30出生后，立即轉(zhuǎn)入新生兒科暖箱，暖箱溫度設置為33℃，濕度60%。11:30開始進行皮膚接觸和早吸吮，患兒吸吮反射減弱，吸吮力度差，僅吸吮5分鐘即停止。12:30監(jiān)測血糖2.1mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液22ml（5ml/kg）靜脈推注，推注時間10分鐘，13:00復查血糖3.2mmol/L。14:30采用滴管喂養(yǎng)母乳15ml，患兒無嘔吐、嗆咳。16:30監(jiān)測體溫36.7℃，血糖2.8mmol/L，再次滴管喂養(yǎng)母乳20ml。18:30經(jīng)皮膽紅素測定7.8mg/dl，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。20:30喂養(yǎng)母乳25ml，患兒吃奶意愿有所增強，吸吮時間延長至10分鐘。22:30監(jiān)測血糖3.5℃，體溫36.8℃。6月16日02:30喂養(yǎng)母乳30ml，04:30監(jiān)測血糖3.8mmol/L，06:30經(jīng)皮膽紅素測定9.5mg/dl，08:30喂養(yǎng)母乳35ml，體重4500g，較出生時下降50g，考慮為生理性體重下降。此階段護理重點為血糖監(jiān)測與干預、早期喂養(yǎng)及體溫管理。由于患兒吸吮反射減弱，及時采用滴管喂養(yǎng)保證奶量攝入，同時密切監(jiān)測血糖變化，防止低血糖發(fā)生。體溫維持在正常范圍內(nèi)，黃疸逐漸加重，但未達到光療指征，繼續(xù)密切觀察。（二）生后24-48小時護理6月16日10:30監(jiān)測體溫36.9℃，血糖4.0mmol/L，經(jīng)皮膽紅素測定10.2mg/dl。12:30喂養(yǎng)母乳40ml，患兒吸吮反射較前增強，能主動吸吮15分鐘。14:30遵醫(yī)囑進行心臟超聲檢查，結(jié)果示房間隔luan圓孔未閉（2.5mm），動脈導管未閉（1.5mm），告知家長無需特殊治療，定期復查即可。16:30監(jiān)測血糖4.2mmol/L，經(jīng)皮膽紅素測定11.2mg/dl，血清膽紅素測定總膽紅素205μmol/L，間接膽紅素193μmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，增加喂養(yǎng)次數(shù)，每2小時喂養(yǎng)一次。18:30喂養(yǎng)母乳45ml，20:30喂養(yǎng)母乳50ml，患兒無吐奶、嗆奶。22:30監(jiān)測體溫37.0℃，血糖4.1mmol/L。6月17日02:30喂養(yǎng)母乳55ml，04:30經(jīng)皮膽紅素測定12.0mg/dl，06:30喂養(yǎng)母乳60ml，體重4520g，較前一日增長20g。08:30進行腹部超聲檢查，結(jié)果正常。此階段患兒吸吮反射逐漸增強，奶量攝入增加，血糖穩(wěn)定在正常范圍，黃疸持續(xù)升高，但仍在安全范圍內(nèi)。通過增加喂養(yǎng)次數(shù)，促進患兒排便排尿，幫助膽紅素排泄。心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)的luan圓孔未閉和動脈導管未閉，向家長做好解釋工作，緩解家長的擔憂。（三）生后48-72小時護理6月17日10:30監(jiān)測體溫37.1℃，血糖4.3mmol/L，經(jīng)皮膽紅素測定12.8mg/dl，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，加強皮膚護理。12:30喂養(yǎng)母乳65ml，患兒能自主吸吮20分鐘，吞咽協(xié)調(diào)。14:30更換暖箱墊料，清潔暖箱，暖箱溫度調(diào)整為32℃。16:30監(jiān)測血糖4.2mmol/L，經(jīng)皮膽紅素測定12.5mg/dl。18:30喂養(yǎng)母乳70ml，20:30喂養(yǎng)母乳75ml，患兒吃奶后無不適。22:30監(jiān)測體溫37.0℃，血糖4.1mmol/L。6月18日02:30喂養(yǎng)母乳80ml，04:30經(jīng)皮膽紅素測定11.8mg/dl，黃疸開始逐漸下降。06:30喂養(yǎng)母乳85ml，體重4550g，恢復至出生體重。08:30監(jiān)測血常規(guī)，結(jié)果正常，白細胞計數(shù)11.2×10?/L，血紅蛋白165g/L，血小板計數(shù)260×10?/L。此階段患兒黃疸達到峰值后開始下降，奶量攝入充足，體重恢復至出生體重，血糖穩(wěn)定。繼續(xù)加強黃疸監(jiān)測和皮膚護理，保持暖箱清潔，預防感染。血常規(guī)檢查結(jié)果正常，提示無感染跡象。（四）生后72小時-7天護理6月18日10:30經(jīng)皮膽紅素測定10.5mg/dl，體溫36.9℃，血糖4.2mmol/L。12:30患兒從暖箱中取出，置于嬰兒床中，室溫保持在23℃，患兒體溫維持在36.7-37.2℃之間。14:30母乳喂養(yǎng)85ml，患兒吸吮有力，吞咽協(xié)調(diào)。16:30監(jiān)測血糖4.1mmol/L，18:30母乳喂養(yǎng)90ml。6月19日至6月21日期間，患兒奶量每日遞增30ml左右，6月21日奶量達到150ml/次，每3小時喂養(yǎng)一次，每日總奶量1200ml。體重每日增長25-30g，6月22日體重達到4700g。黃疸逐漸消退，6月20日經(jīng)皮膽紅素測定7.5mg/dl，6月22日降至5.0mg/dl。臍部干燥，無滲血、滲液，于6月21日臍帶自然脫落。期間監(jiān)測體溫、血糖均正常，無感染征象。家長逐漸掌握了喂養(yǎng)、皮膚護理等技巧，能夠獨立完成患兒的護理工作。此階段患兒病情穩(wěn)定，黃疸消退，奶量充足，體重穩(wěn)步增長。逐漸從暖箱過渡到嬰兒床，適應外界環(huán)境。臍帶順利脫落，皮膚黏膜完整。家長的護理能力得到提升，焦慮情緒緩解，能夠積極配合護理工作。（五）出院前護理6月22日，患兒出生7天，一般情況良好，體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸40次/分，血壓75/50mmHg，血氧飽和度97%。體重4700g，較出生時增長150g。吃奶好，每次150ml，每3小時一次，無吐奶、嗆奶。大小便正常，每日排便3-4次，為黃色糊狀便，尿量充足。經(jīng)皮膽紅素測定5.0mg/dl，黃疸完全消退。臍部愈合良好，無紅腫、滲液。復查血糖4.3mmol/L，血常規(guī)正常。出院前對家長進行詳細的健康指導：①喂養(yǎng)指導：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，觀察患兒吃奶情況，如出現(xiàn)吐奶、嗆奶及時處理。②皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，及時更換尿布，預防紅臀。③臍部護理：臍帶脫落后繼續(xù)觀察臍部情況，如有異常及時就醫(yī)。④體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫2-3次，保持體溫在36.5-37.5℃之間。⑤病情觀察：觀察患兒精神狀態(tài)、哭聲、吃奶量、大小便等情況，如有異常如精神萎靡、哭聲微弱、吃奶減少、發(fā)熱、黃疸加重等及時就醫(yī)。⑥復查指導：告知家長患兒需在出生后1個月、3個月到兒科門診復查，檢查心臟超聲、生長發(fā)育情況等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期血糖監(jiān)測及時到位：患兒因母親妊娠期糖尿病出生，生后2小時即開始監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)低血糖后及時給予葡萄糖靜脈推注，有效預防了低血糖對患兒神經(jīng)系統(tǒng)的損害。在血糖監(jiān)測過程中，嚴格按照操作規(guī)范進行足跟采血，避免了皮膚損傷和感染的發(fā)生。2.喂養(yǎng)護理個體化：針對患兒吸吮反射減弱的情況，早期采用滴管喂養(yǎng)保證奶量攝入，隨著患兒吸吮能力的增強，逐漸過渡到母乳喂養(yǎng)，滿足了患兒的營養(yǎng)需求。同時，根據(jù)患兒的體重增長情況及時調(diào)整奶量，確保患兒每日體重穩(wěn)步增長。3.黃疸監(jiān)測與護理規(guī)范：密切監(jiān)測患兒黃疸變化，每6-12小時測定經(jīng)皮膽紅素，及時掌握黃疸動態(tài)變化，根據(jù)膽紅素值采取相應的護理措施，如增加喂養(yǎng)次數(shù)促進膽紅素排泄，避免了黃疸加重導致膽紅素腦病的發(fā)生。4.家長心理護理有效：主動與家長溝通，及時反饋患兒病情變化，向家長示范護理技巧，鼓勵家長參與護理過程，有效緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的護理能力和信心，建立了良好的護患關系。（二）護理不足1.暖箱溫度調(diào)節(jié)不夠精準：在患兒生后初期，暖箱溫度設置為33℃，但患兒體溫波動在36.7-36.9℃之間，略低于理想范圍。后期根據(jù)患兒體溫將暖箱溫度調(diào)整為