特發(fā)性急性胰腺炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李女士，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為辦公室職員。因“上腹部持續(xù)性疼痛6小時，伴惡心、嘔吐2次”于2025年5月10日14:00急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，否認(rèn)家族性遺傳病史。近期無暴飲暴食史，無高脂飲食史，入院前1周無特殊用藥史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，呈鈍痛，疼痛程度逐漸加重，VAS評分由初始3分升至7分，疼痛向腰背部放射，取彎腰抱膝位時疼痛稍有緩解。伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，嘔吐后腹痛無明顯緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便，無黃疸。家屬遂陪同至我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%；血淀粉酶860U/L；尿淀粉酶1520U/L；腹部CT平掃示：胰腺體積增大，邊緣模糊，胰周脂肪間隙滲出，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。急診以“急性胰腺炎”收入我科。（三）身體評估入院時體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-05-10急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.2%（參考值40-75%），淋巴細(xì)胞百分比10.3%（參考值20-50%），血紅蛋白135g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。血生化：血淀粉酶860U/L（參考值35-135U/L），尿淀粉酶1520U/L（參考值0-500U/L）；血脂肪酶1280U/L（參考值0-600U/L）；血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）；血鈣2.0mmol/L（參考值2.2-2.7mmol/L）；血肌酐75μmol/L（參考值44-133μmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值13-35U/L）；總膽紅素18.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L）；甘油三酯2.1mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L）；膽固醇5.3mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L）。凝血功能：PT12.5s（參考值11-14s），APTT35.2s（參考值25-35s），INR1.05（參考值0.8-1.2）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT平掃（2025-05-10急診）：胰腺頭部、體部體積增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，邊緣模糊，胰周脂肪間隙可見絮狀滲出影，雙側(cè)腎前筋膜增厚，膽囊不大，壁不厚，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，脾臟、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯積液。腹部超聲（2025-05-11）：胰腺體積增大，回聲減低，胰周可見少量液性暗區(qū)，膽囊壁光滑，腔內(nèi)未見結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，脾臟大小正常，雙腎未見結(jié)石及積水。3.其他檢查：心電圖（2025-05-10急診）：竇性心律，大致正常心電圖。胸片（2025-05-10急診）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥）。診斷依據(jù)：患者急性起病，上腹部持續(xù)性疼痛伴腰背部放射，惡心、嘔吐；血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶顯著升高；腹部CT示胰腺體積增大、胰周滲出；排除膽石癥、高脂血癥、酒精、藥物等常見病因，故考慮特發(fā)性急性胰腺炎。2.鑒別診斷：（1）膽石癥：患者無右上腹疼痛，Murphy征陰性，腹部超聲示膽囊無結(jié)石、壁不厚，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，可排除。（2）急性胃腸炎：患者無腹瀉，嘔吐后腹痛無緩解，血淀粉酶顯著升高，與急性胃腸炎表現(xiàn)不符，可排除。（3）消化性潰瘍穿孔：患者無潰瘍病史，腹部無反跳痛及肌緊張，腹部CT無游離氣體，可排除。（4）急性心肌梗死：患者無胸痛、胸悶，心電圖大致正常，可排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與胰腺炎癥刺激及胰周滲出有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與惡心、嘔吐及禁食禁飲有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食禁飲、炎癥消耗增加有關(guān)。4.焦慮：與疾病突發(fā)、疼痛不適及對疾病預(yù)后未知有關(guān)。5.知識缺乏：與對特發(fā)性急性胰腺炎的病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫、急性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，尿量正常（≥30ml/h），皮膚黏膜彈性良好。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握特發(fā)性急性胰腺炎的相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理問題，制定如下護(hù)理措施計(jì)劃：1.急性疼痛護(hù)理：（1）臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，如彎腰抱膝位，以減輕疼痛。（2）禁食禁飲，胃腸減壓（必要時），減少胰腺分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。（3）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如山莨菪堿，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，每2小時評估VAS評分并記錄。（5）采用非藥物止痛方法，如聽音樂、深呼吸放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力。2.體液不足預(yù)防與護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液和膠體液，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。（2）密切監(jiān)測生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄24小時出入量，重點(diǎn)觀察尿量變化。（3）觀察皮膚黏膜彈性、干燥程度，評估脫水情況。（4）遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）急性期嚴(yán)格禁食禁飲，給予全胃腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑配置營養(yǎng)液，保證營養(yǎng)供給。（2）病情穩(wěn)定后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，觀察患者有無腹痛、腹脹等不適，再逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。（3）定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐。4.焦慮情緒護(hù)理：（1）主動與患者溝通交流，傾聽患者的主訴，給予心理支持與安慰。（2）向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，消除其顧慮。（3）鼓勵患者家屬陪伴，給予情感支持。（4）創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息。5.健康教育：（1）向患者及家屬講解特發(fā)性急性胰腺炎的定義、常見誘因（雖本次為特發(fā)性，但需告知避免潛在誘因）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。（2）指導(dǎo)患者掌握疼痛自我管理方法，如體位調(diào)整、放松訓(xùn)練等。（3）講解禁食禁飲的目的及重要性，以及飲食過渡的原則和方法。（4）告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）密切觀察患者的意識、生命體征、呼吸狀況，監(jiān)測血氧飽和度，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征。（2）觀察患者的尿量、尿色，監(jiān)測腎功能指標(biāo)，預(yù)防腎功能衰竭。（3）觀察患者腹部癥狀、體征變化，如腹痛加劇、腹脹明顯、發(fā)熱等，及時發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。（5）定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、腹部CT等檢查，評估病情變化。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-05-1014:00-2025-05-12）患者入院后，立即安置于普通病房，臥床休息，協(xié)助采取彎腰抱膝位。給予禁食禁飲，遵醫(yī)囑留置胃管行胃腸減壓，引流出淡黃色胃液約150ml。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，給予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，另一條用于輸注藥物。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌注止痛，用藥30分鐘后評估VAS評分降至4分。給予奧美拉唑40mg靜滴抑制胃酸分泌，生長抑素3mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以25μg/h持續(xù)泵入抑制胰腺分泌。密切監(jiān)測生命體征，每小時測量一次，入院時體溫37.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg；15:00體溫37.3℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/78mmHg；16:00體溫37.1℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg，生命體征逐漸平穩(wěn)。記錄24小時出入量，入院當(dāng)日尿量約800ml，尿色淡黃。觀察皮膚黏膜彈性可，無明顯脫水表現(xiàn)。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.5%；血淀粉酶650U/L；血電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.1mmol/L，血糖6.8mmol/L，指標(biāo)較入院時有所改善。患者入院時精神萎靡，表情痛苦，存在明顯焦慮情緒，主訴“擔(dān)心病情嚴(yán)重，不知道什么時候能好”。護(hù)士主動與患者溝通，向其講解疾病的治療方案及預(yù)后，告知目前病情較輕，只要積極配合治療，預(yù)后良好。鼓勵患者家屬陪伴在旁，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（2025-05-13-2025-05-18）患者腹痛癥狀明顯緩解，入院第3天（2025-05-13）VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑拔除胃管，停止胃腸減壓。生命體征穩(wěn)定，體溫維持在36.8-37.0℃，脈搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-120/70-75mmHg。尿量每日維持在1500-1800ml，尿色正常。營養(yǎng)支持方面，入院第4天（2025-05-14）遵醫(yī)囑開始給予全胃腸外營養(yǎng)支持，每日給予復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml及維生素、礦物質(zhì)等配置成營養(yǎng)液靜脈輸注。入院第6天（2025-05-16）患者病情穩(wěn)定，血淀粉酶降至230U/L，尿淀粉酶降至450U/L，遵醫(yī)囑開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，給予米湯50ml口服，每2小時一次，觀察患者無腹痛、腹脹等不適。逐漸增加米湯量至100ml/次，每日6次。入院第8天（2025-05-18）改為稀藕粉口服，患者耐受良好。期間定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，2025-05-15血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%；血淀粉酶320U/L；血脂肪酶450U/L；血糖5.6mmol/L；血鈣2.3mmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，指標(biāo)基本恢復(fù)正常。腹部超聲復(fù)查示：胰腺體積較前縮小，胰周滲出明顯減少。健康教育方面，向患者及家屬詳細(xì)講解飲食過渡的原則，告知從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物，少量多餐。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如翻身、四肢活動，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，能夠復(fù)述飲食注意事項(xiàng)及活動方法。（三）恢復(fù)期護(hù)理（2025-05-19-2025-05-25）患者腹痛癥狀完全消失，精神狀態(tài)良好，食欲逐漸恢復(fù)。飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，每日5-6餐，每餐量約200-300g，患者無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。入院第12天（2025-05-21）改為軟食，如米飯、饅頭、清蒸魚等，繼續(xù)堅(jiān)持低脂飲食。生命體征持續(xù)穩(wěn)定，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)一步恢復(fù)正常，2025-05-22復(fù)查血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶210U/L，血脂肪酶230U/L；血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)均在正常范圍。腹部CT復(fù)查示：胰腺大小形態(tài)基本恢復(fù)正常，胰周滲出完全吸收?；颊呓箲]情緒完全緩解，能夠積極參與自我護(hù)理，主動向護(hù)士詢問出院后的注意事項(xiàng)。護(hù)士進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，告知患者出院后仍需堅(jiān)持低脂飲食3-6個月，避免暴飲暴食，規(guī)律作息，避免勞累。指導(dǎo)患者定期復(fù)查腹部超聲及血淀粉酶，如有上腹部疼痛、惡心、嘔吐等不適，及時就診。（四）出院護(hù)理（2025-05-25）患者病情痊愈，于2025-05-25辦理出院。出院時體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓118/72mmHg。體重61kg，較入院時略有下降，但營養(yǎng)狀況良好。護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，再次強(qiáng)調(diào)出院后的飲食、活動、復(fù)查等注意事項(xiàng)。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時有效：入院后迅速采取禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛藥物等措施，同時結(jié)合非藥物止痛方法，患者疼痛癥狀在短時間內(nèi)得到明顯緩解，VAS評分從7分降至2分，提高了患者的舒適度。2.體液平衡監(jiān)測到位：密切監(jiān)測生命體征、出入量及電解質(zhì)變化，及時調(diào)整輸液方案，患者在住院期間未發(fā)生明顯的體液失衡及電解質(zhì)紊亂，保證了治療的順利進(jìn)行。3.營養(yǎng)支持過渡合理：嚴(yán)格按照急性期全胃腸外營養(yǎng)、病情穩(wěn)定后腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡的原則，根據(jù)患者的病情變化及耐受情況調(diào)整飲食種類和量，患者營養(yǎng)狀況得到良好維持，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)。4.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，護(hù)士主動溝通，耐心解釋病情，給予心理支持，同時鼓勵家屬參與，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在特發(fā)性急性胰腺炎的病因排查、出院后長期飲食管理的細(xì)節(jié)等方面講解不夠深入，患者及家屬對部分內(nèi)容的理解還不夠透徹。2.并發(fā)癥觀察的敏感性有待提高：在護(hù)理過程中，雖然密切觀察患者的病情變化，但對一些潛在并發(fā)癥的早期信號認(rèn)識不足，如對急性呼吸窘迫綜合征的早期監(jiān)測指標(biāo)（如血氧飽和度的細(xì)微變化）關(guān)注不夠。3.患者活動指導(dǎo)不夠個性化：在患者恢復(fù)期，給予的活動指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的具體情況（如體力恢復(fù)程度