瞳孔括約肌麻痹的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“突發(fā)右眼視物模糊伴畏光3天”于2025年3月15日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)眼部外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史。無煙酒不良嗜好，子女均健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，自覺眼前有霧感，同時伴有畏光癥狀，尤其在強(qiáng)光環(huán)境下癥狀明顯加重，偶有右眼脹痛感，無頭痛、惡心嘔吐，無復(fù)視及視野缺損。發(fā)病后曾自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來我院眼科就診，門診查右眼視力0.4，左眼視力1.0；右眼瞳孔直徑6mm，對光反射遲鈍，左眼瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏。門診以“右眼瞳孔括約肌麻痹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。2.眼部檢查：右眼視力0.4（矯正不提高），左眼視力1.0。右眼眼瞼無下垂，瞼裂正常。右眼瞳孔呈圓形，直徑6mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在；左眼瞳孔圓形，直徑3mm，直接及間接對光反射均靈敏。雙眼球各方向運(yùn)動自如，無眼震。右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓14mmHg。裂隙燈檢查：右眼角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜紋理清晰，晶狀體輕度混濁；左眼未見明顯異常。眼底檢查：右眼視盤邊界清晰，色淡紅，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑中心凹反光存在；左眼眼底未見明顯異常。（四）輔助檢查1.視野檢查：右眼視野無明顯缺損，左眼視野正常。2.眼底熒光血管造影：右眼視網(wǎng)膜血管灌注正常，未見滲漏及充盈缺損，視盤熒光正常。3.頭顱MRI+MRA：頭顱MRI示腦內(nèi)未見明顯占位性病變，腦白質(zhì)輕度脫髓鞘改變；MRA示顱內(nèi)血管未見明顯狹窄或畸形。4.血糖、血脂檢查：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L；總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。5.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)檢查：均未見明顯異常。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.右眼瞳孔括約肌麻痹；2.高血壓病2級（很高危組）；3.雙眼老年性白內(nèi)障（早期）。通過評估，患者主要存在以下護(hù)理問題：1.感知紊亂：視力下降與瞳孔括約肌麻痹導(dǎo)致光線調(diào)節(jié)異常有關(guān)；2.舒適受損：畏光、眼部脹痛與瞳孔散大及眼部不適有關(guān)；3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及視力恢復(fù)情況有關(guān)；4.知識缺乏：缺乏瞳孔括約肌麻痹的疾病知識及自我護(hù)理方法。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.生理功能目標(biāo)：患者右眼視力在出院前有所改善，至少達(dá)到0.5；右眼瞳孔直徑縮小至4mm左右，對光反射較前靈敏；畏光、眼部脹痛癥狀明顯緩解或消失。2.心理狀態(tài)目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分由入院時的65分（采用焦慮自評xSAS）降至50分以下。3.健康教育目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握瞳孔括約肌麻痹的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及自我護(hù)理技巧，出院時健康知識知曉率達(dá)到90%以上。（二）護(hù)理措施計劃1.病情觀察與監(jiān)測：密切觀察患者右眼視力、瞳孔大小及對光反射變化，每日測量眼壓2次（上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)），記錄患者畏光、眼部脹痛等癥狀的改善情況。同時監(jiān)測患者血壓變化，每日測量血壓3次（早餐前、午餐前、晚餐前），確保血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，指導(dǎo)患者正確使用滴眼液。如毛果蕓香堿滴眼液（右眼，每次1滴，每日4次），告知患者滴藥后按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，以減少藥物全身吸收，防止出現(xiàn)口干、心悸等不良反應(yīng)。同時繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.眼部舒適護(hù)理：為患者提供光線柔和的病房環(huán)境，避免強(qiáng)光刺激，必要時為患者佩戴深色遮光眼鏡。指導(dǎo)患者避免長時間用眼，減少看電視、玩手機(jī)等電子產(chǎn)品的時間，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，閉目養(yǎng)神或遠(yuǎn)眺。保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。4.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后情況，列舉成功治愈的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。5.健康教育：制定詳細(xì)的健康教育計劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教。內(nèi)容包括：瞳孔括約肌麻痹的相關(guān)知識、藥物的正確使用方法及注意事項、眼部自我護(hù)理技巧（如眼部休息、遮光保護(hù)等）、高血壓的飲食及運(yùn)動指導(dǎo)、定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時間等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，完成入院評估。為患者安排光線柔和的單人病房，避免強(qiáng)光刺激。立即遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行眼部檢查，測量視力、瞳孔大小、眼壓等，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。監(jiān)測血壓135/82mmHg，告知患者繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物。向患者及家屬初步講解疾病相關(guān)知識，緩解患者的緊張情緒。指導(dǎo)患者正確佩戴深色遮光眼鏡，減輕畏光癥狀。晚餐后與患者溝通，了解其焦慮原因，主要是擔(dān)心視力無法恢復(fù)影響日常生活，針對此情況，向患者詳細(xì)解釋目前的治療方案，告知毛果蕓香堿滴眼液可以促進(jìn)瞳孔收縮，改善癥狀，增強(qiáng)患者的治療信心。（二）入院第2-3天護(hù)理1.病情觀察：每日上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)為患者測量眼壓，右眼眼壓分別為14mmHg、15mmHg，左眼眼壓均為14mmHg，眼壓控制穩(wěn)定。每日監(jiān)測視力，右眼視力仍為0.4，左眼視力1.0。右眼瞳孔直徑較入院時略有縮小，為5.5mm，對光反射仍遲鈍?；颊咴V畏光癥狀較前有所緩解，但在強(qiáng)光下仍感不適，眼部脹痛感減輕。2.用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用毛果蕓香堿滴眼液，每次滴藥前先洗手，核對眼別后滴入結(jié)膜囊內(nèi)，滴藥后按壓內(nèi)眥部5-10分鐘。觀察患者用藥后有無不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)口干、心悸等不適。同時監(jiān)測患者血壓，每日早餐前、午餐前、晚餐前測量血壓，分別為132/80mmHg、130/78mmHg、135/82mmHg，血壓控制良好，繼續(xù)維持原降壓藥物治療方案。3.眼部舒適護(hù)理：協(xié)助患者調(diào)整病房窗簾，保持室內(nèi)光線柔和。提醒患者外出時務(wù)必佩戴深色遮光眼鏡，避免陽光直射。指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部放松訓(xùn)練，每用眼30分鐘閉目休息5分鐘，或遠(yuǎn)眺窗外綠色植物。為患者提供溫?zé)崦頍岱笱鄄?，每?次，每次15-20分鐘，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，緩解眼部不適。4.心理護(hù)理：與患者進(jìn)行深入溝通，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒較入院時有所緩解，SAS評分為58分。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)活動，如散步，轉(zhuǎn)移注意力。邀請同病房恢復(fù)較好的患者與該患者交流經(jīng)驗，增強(qiáng)其治療信心。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放瞳孔括約肌麻痹的健康宣教手冊，講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。重點(diǎn)介紹毛果蕓香堿滴眼液的作用機(jī)制、使用方法及注意事項，強(qiáng)調(diào)按時按量用藥的重要性。同時進(jìn)行高血壓飲食指導(dǎo)，告知患者低鹽、低脂飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等，多吃新鮮蔬菜水果。（三）入院第4-7天護(hù)理1.病情觀察：患者右眼視力逐漸改善，入院第4天右眼視力0.4+，第5天0.5-，第7天右眼視力達(dá)到0.5。右眼瞳孔直徑進(jìn)一步縮小至4mm，對光反射較前靈敏。畏光癥狀明顯緩解，僅在強(qiáng)光下偶感不適，眼部脹痛癥狀完全消失。右眼眼壓維持在13-15mmHg之間，血壓控制穩(wěn)定，波動在128-135/75-82mmHg。2.用藥護(hù)理：繼續(xù)指導(dǎo)患者正確使用毛果蕓香堿滴眼液，患者已能熟練掌握滴藥方法及按壓內(nèi)眥部的技巧。用藥期間未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。降壓藥物服用規(guī)律，血壓控制良好。3.眼部舒適護(hù)理：患者對病房環(huán)境適應(yīng)良好，能夠自覺避免強(qiáng)光刺激，外出時主動佩戴遮光眼鏡。眼部放松訓(xùn)練執(zhí)行到位，用眼習(xí)慣明顯改善。停止熱敷眼部，改為每日進(jìn)行眼部按摩，指導(dǎo)患者用食指指腹輕柔按摩眼周穴位（如太陽穴、睛明穴等），每次5-10分鐘，每日2次，促進(jìn)眼部血液循環(huán)，改善眼部功能。4.心理護(hù)理：患者焦慮情緒基本緩解，SAS評分為45分?；颊吣軌蚍e極配合治療和護(hù)理，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情變化。家屬陪伴時間充足，給予患者充分的情感支持，患者心情愉悅。5.健康教育：進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，如散步、太極拳等，每周運(yùn)動3-5次，每次30分鐘左右，避免劇烈運(yùn)動。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1周、1個月、3個月到眼科門診復(fù)查視力、瞳孔大小、眼壓等指標(biāo)。同時強(qiáng)調(diào)高血壓的長期管理，定期監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，避免血壓波動過大。（四）出院前護(hù)理患者入院第10天，右眼視力0.5，右眼瞳孔直徑4mm，對光反射靈敏，畏光、眼部脹痛等癥狀完全消失，血壓控制穩(wěn)定。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院評估，患者健康知識知曉率達(dá)到95%，能夠熟練掌握藥物使用方法及自我護(hù)理技巧。為患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放出院指導(dǎo)單，詳細(xì)告知出院后注意事項：繼續(xù)規(guī)律使用毛果蕓香堿滴眼液（右眼，每次1滴，每日4次），1周后根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整用藥劑量；注意眼部衛(wèi)生，避免眼部外傷及感染；保持良好的生活習(xí)慣，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動，規(guī)律作息；定期復(fù)查，如有視力下降、畏光、眼部不適等癥狀及時就診。與患者及家屬道別，告知患者如有任何問題可隨時聯(lián)系科室。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計劃密切觀察患者的視力、瞳孔大小、眼壓及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情x，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，患者入院后瞳孔直徑逐漸縮小，視力逐漸改善，這些變化都被準(zhǔn)確記錄，有助于評估治療效果。2.用藥護(hù)理規(guī)范有效：針對毛果蕓香堿滴眼液的使用，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)患者滴藥方法及按壓內(nèi)眥部的技巧，觀察用藥后不良反應(yīng)，確保患者用藥安全有效。患者在用藥期間未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，藥物治療達(dá)到了預(yù)期效果。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：根據(jù)患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了有效的心理干預(yù)措施。入院時患者焦慮情緒明顯，通過講解疾病知識、介紹治療方案、列舉成功案例等方式緩解其焦慮；治療過程中通過邀請同病房患者交流經(jīng)驗、鼓勵患者適當(dāng)活動等方式進(jìn)一步增強(qiáng)其治療信心，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。4.健康教育形式多樣：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容全面且通俗易懂，患者及家屬接受度高，出院時健康知識知曉率達(dá)到95%，達(dá)到了健康教育目標(biāo)。（二）存在的不足1.對患者疾病認(rèn)知的評估不夠深入：在入院初期，雖然對患者進(jìn)行了知識缺乏的護(hù)理問題評估，但未能詳細(xì)了解患者對疾病的具體認(rèn)知程度和誤區(qū)，導(dǎo)致在健康教育初期內(nèi)容的針對性不夠強(qiáng)，部分內(nèi)容患者理解起來較為困難。2.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知患者出院后定期復(fù)查的時間和項目，但未建立詳細(xì)的出院隨訪機(jī)制，如電hua隨訪、微xin隨訪等，無法及時了解患者出院后的病情變化和遵醫(yī)行為，不利于對患者進(jìn)行長期的健康管理。3.眼部康復(fù)訓(xùn)練的多樣性不足：在護(hù)理過程中，主要采用了眼部放松訓(xùn)練、熱敷、按摩等康復(fù)訓(xùn)練方法，形式較為單一，未能根據(jù)患者的病情x及時增加其他更有效的康復(fù)訓(xùn)練方法，如瞳孔調(diào)節(jié)訓(xùn)練等，可能在一定程度上影響了患者瞳孔功能的恢復(fù)速度。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)患者疾病認(rèn)知評估：在患者入院后，采用問卷調(diào)查、口頭提問等方式詳細(xì)評估患者對疾病的認(rèn)知程度、存在的誤區(qū)及健康需求，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的健康教育計劃，提高健康教育的針對性和有效性。例如，對于對疾病預(yù)后存在擔(dān)憂的患者，重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)后知識的宣教；對于對藥物使用存在疑問的患者，詳細(xì)講解藥物的作用機(jī)制和注意事項。2.完善出院隨訪機(jī)制：建立患者出院隨訪當(dāng)案，制定詳細(xì)的隨訪計劃，出院后1周、2周、1個月、3個月分別進(jìn)行電hua隨訪，了解患者的病情變化、藥物使用情況、自我護(hù)理情況及有無不良反應(yīng)等。對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，及時給予指導(dǎo)和解決；對于病情變化明顯的患者，督促其及時到醫(yī)院