瞳孔前粘連的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張女士，52歲，退休教師，因“右眼脹痛伴視力下降3天，加重1天”于2025年9月15日入院?；颊叻裾J(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，有高血壓病史8年，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)藥物過敏史，無眼部手術(shù)及外傷史。個(gè)人史：無吸煙飲酒史，平素睡眠良好，飲食規(guī)律，二便正常。家族史：無眼部疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛，伴視物模糊，無頭痛、惡心嘔吐，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。1天前上述癥狀加重，右眼脹痛劇烈，伴同側(cè)頭痛、畏光、流淚，視力明顯下降，僅能看清眼前手動(dòng)，遂來我院眼科急診就診。急診查右眼眼壓42mmHg，裂隙燈檢查示右眼瞳孔呈橢圓形，直徑約3mm×2mm，鼻側(cè)虹膜與角膜內(nèi)皮粘連，前房淺，房水混濁（+），診斷為“右眼瞳孔前粘連、右眼急性閉角型青光眼、右眼繼發(fā)性白內(nèi)障”，為進(jìn)一步治療收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于本地，退休前為小學(xué)教師，無長(zhǎng)期接觸粉塵、化學(xué)物質(zhì)史，無吸煙、飲酒嗜好。月經(jīng)史：已絕經(jīng)5年，無特殊異常?；橛罚阂鸦?，育有1子，身體健康。（四）身體評(píng)估1.全身評(píng)估：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部評(píng)估：右眼視力：手動(dòng)/眼前，左眼視力：0.8。右眼眼瞼輕度水腫，結(jié)膜混合充血（+++），角膜霧狀水腫，前房淺（中央前房深度約1.5CT），房水混濁（+），虹膜紋理不清，鼻側(cè)虹膜與角膜內(nèi)皮呈扇形粘連，范圍約1/4圓周，瞳孔呈橢圓形，直徑3mm×2mm，對(duì)光反射遲鈍。晶狀體輕度混濁。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度約3CT），房水清亮，虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明。雙眼眼底檢查：右眼視盤邊界欠清，色淡紅，C/D約0.6；左眼視盤邊界清，色淡紅，C/D約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑中心凹反光可見。（五）輔助檢查1.眼壓測(cè)量：右眼眼壓42mmHg，左眼眼壓15mmHg（正常參考值10-21mmHg）。2.裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜上皮水腫，角膜后沉著物（KP）（+），前房淺，房水閃輝（+），虹膜鼻側(cè)前粘連，瞳孔變形，對(duì)光反射遲鈍；左眼未見明顯異常。3.眼底檢查：右眼視盤水腫，邊界模糊，視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張；左眼視盤正常，視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)未見異常。4.視野檢查：右眼視野缺損，鼻側(cè)視野縮小明顯；左眼視野正常。5.眼部A/B超檢查：右眼眼軸長(zhǎng)度22.5mm，前房深度1.8mm；左眼眼軸長(zhǎng)度23.0mm，前房深度3.2mm。右眼晶狀體回聲增強(qiáng)，提示白內(nèi)障。6.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)右眼劇烈脹痛及視力急劇下降，擔(dān)心視力無法恢復(fù)，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、入睡困難、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及預(yù)后?；颊呒覍賹?duì)其病情較為關(guān)心，能給予一定的心理支持，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在擔(dān)憂和困惑?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（七）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與右眼眼壓急劇升高、虹膜炎癥刺激有關(guān)。2.視力障礙：與右眼瞳孔前粘連、急性閉角型青光眼發(fā)作導(dǎo)致眼壓升高及角膜水腫有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心視力預(yù)后、疾病陌生感有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與缺乏瞳孔前粘連及急性閉角型青光眼的疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理方法有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：角膜感染、虹膜睫狀體炎加重、青光眼視神經(jīng)損害x、白內(nèi)障加重等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）1.患者右眼脹痛及頭痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的8分（VAS評(píng)分法）降至3分以下。2.右眼眼壓得到有效控制，降至21mmHg以下。3.患者焦慮情緒有所減輕，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。4.患者及家屬了解疾病的基本病因、主要治療措施及注意事項(xiàng)。5.未發(fā)生角膜感染、虹膜睫狀體炎加重等并發(fā)癥。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至出院）1.患者右眼疼痛癥狀完全消失，眼壓穩(wěn)定在正常范圍（10-21mmHg）。2.患者右眼視力得到最大程度恢復(fù)，避免進(jìn)一步下降。3.患者焦慮情緒緩解，能以平和心態(tài)面對(duì)疾病，積極參與康復(fù)過程。4.患者及家屬熟練掌握疾病的自我護(hù)理方法，包括用藥指導(dǎo)、眼部保護(hù)、病情監(jiān)測(cè)等。5.患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成治療并出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.眼壓監(jiān)測(cè)與控制：遵醫(yī)囑每2小時(shí)測(cè)量右眼眼壓1次，密切觀察眼壓變化趨勢(shì)。入院后立即給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），降低眼內(nèi)壓；硝酸毛果蕓香堿滴眼液右眼q15min×4次，后改為q1h，促進(jìn)瞳孔縮小，開放房角；布林佐胺滴眼液右眼tid，減少房水生成。用藥過程中密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如甘露醇可能引起的電解質(zhì)紊亂、頭痛、惡心等，硝酸毛果蕓香堿可能引起的視物模糊、眉弓疼痛、胃腸道反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。經(jīng)過治療，患者入院后6小時(shí)右眼眼壓降至28mmHg，疼痛評(píng)分降至5分；入院后24小時(shí)眼壓降至18mmHg，疼痛評(píng)分降至2分。2.疼痛評(píng)估與護(hù)理：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度1次，并記錄于護(hù)理單上。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，以免導(dǎo)致眼壓升高加重疼痛。保持病室安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光刺激加重眼部不適。當(dāng)患者疼痛明顯時(shí)，可通過聽輕音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。3.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoprn），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知患者止痛藥物僅能緩解癥狀，不能根治疾病，需積極配合降眼壓治療。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致眼壓升高。鼓勵(lì)患者多飲水，但避免一次性大量飲水（每次飲水量不超過300ml）。（二）視力障礙的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者右眼視力變化，每日用視力表測(cè)量視力1次，并記錄。觀察患者有無視物模糊加重、眼前黑影飄動(dòng)、視野缺損擴(kuò)大等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.用藥護(hù)理：除降眼壓藥物外，遵醫(yī)囑給予妥布霉素地塞米松滴眼液右眼qid，減輕虹膜炎癥反應(yīng)，防止瞳孔前粘連進(jìn)一步加重；普拉洛芬滴眼液右眼tid，非甾體類抗炎藥，緩解炎癥。用藥時(shí)指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，并用手指按壓內(nèi)眼角，避免藥液經(jīng)鼻淚管吸收引起全身不良反應(yīng)。兩種滴眼液之間間隔5-10分鐘。3.眼部保護(hù)：指導(dǎo)患者避免用手揉眼，防止角膜損傷及感染。外出時(shí)佩戴防風(fēng)、防光眼鏡，避免風(fēng)沙、強(qiáng)光刺激眼部。保持眼部清潔，每日用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔眼部分泌物。4.安全指導(dǎo)：由于患者右眼視力下降明顯，需加強(qiáng)安全護(hù)理，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。病室內(nèi)物品擺放整齊，通道通暢，避免障礙物。呼叫器放在患者隨手可及的位置，患者如需下床活動(dòng)，需有家屬或護(hù)士陪同。告知患者避免單獨(dú)外出，必要時(shí)佩戴助視器。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.溝通與交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況，讓患者了解經(jīng)過積極治療后，視力可以得到一定程度的恢復(fù)，減輕其對(duì)疾病的陌生感和恐懼感。2.信息支持：向患者及家屬提供疾病相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊(cè)、視頻等，幫助其更全面地了解疾病知識(shí)。及時(shí)告知患者病情變化和治療效果，如眼壓下降情況、視力恢復(fù)情況等，增強(qiáng)患者治療的信心。3.心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)于患者的焦慮情緒表示理解和接納。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，緩解焦慮情緒。必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒，共同參與患者的康復(fù)過程。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：采用一對(duì)一講解、小組討論等方式，向患者及家屬詳細(xì)介紹瞳孔前粘連、急性閉角型青光眼的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。重點(diǎn)講解瞳孔前粘連與急性閉角型青光眼的關(guān)系，以及及時(shí)治療的重要性。2.用藥知識(shí)宣教：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用機(jī)制、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。制作用藥時(shí)間表，貼在患者床頭，提醒患者按時(shí)用藥。告知患者不可自行增減藥量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者掌握眼部自我護(hù)理方法，如正確滴眼、眼部清潔、避免揉眼等。告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作、避免在暗室停留過久、保持情緒穩(wěn)定、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。指導(dǎo)患者如何監(jiān)測(cè)病情，如出現(xiàn)眼部脹痛、視力下降、頭痛、惡心等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院指導(dǎo)，包括出院后的用藥方案、復(fù)查時(shí)間（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查眼壓、視力、裂隙燈檢查等）、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。告知患者如出現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)返院就診。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.角膜感染的預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在為患者進(jìn)行眼部護(hù)理時(shí)，如滴藥、清潔眼部等，確保雙手和器械無菌。告知患者避免用手揉眼，防止細(xì)菌感染。密切觀察角膜情況，如角膜透明度、有無潰瘍、分泌物等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素滴眼液，預(yù)防感染。2.虹膜睫狀體炎加重的預(yù)防：密切觀察患者眼部炎癥反應(yīng)情況，如結(jié)膜充血程度、房水混濁程度、KP數(shù)量等。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗炎藥物，避免炎癥加重。指導(dǎo)患者避免強(qiáng)光刺激、避免過度用眼，減少眼部疲勞。3.青光眼視神經(jīng)損害x的預(yù)防：嚴(yán)格控制眼壓在正常范圍，定期監(jiān)測(cè)眼壓變化。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺片0.5mgtidpo，促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)。定期進(jìn)行眼底檢查和視野檢查，監(jiān)測(cè)視神經(jīng)和視野變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害x，調(diào)整治療方案。4.白內(nèi)障加重的預(yù)防：避免眼部外傷，防止白內(nèi)障加重。定期進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察晶狀體混濁程度變化。告知患者如白內(nèi)障明顯影響視力，可在青光眼病情穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者入院后經(jīng)過10天的積極治療和護(hù)理，病情得到明顯改善。出院時(shí)，患者右眼脹痛、頭痛癥狀完全消失，VAS疼痛評(píng)分為0分。右眼眼壓穩(wěn)定在16mmHg，左眼眼壓15mmHg。右眼視力恢復(fù)至0.3，左眼視力仍為0.8。裂隙燈檢查示右眼結(jié)膜充血消失，角膜透明，前房深度較入院時(shí)加深（中央前房深度約2.5CT），房水清亮，虹膜鼻側(cè)前粘連范圍無擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射較前靈敏。眼底檢查示右眼視盤水腫減輕，邊界較前清晰?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了疾病的自我護(hù)理方法和出院后的注意事項(xiàng)。住院期間未發(fā)生角膜感染、虹膜睫狀體炎加重等并發(fā)癥。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)與不足1.護(hù)理亮點(diǎn)：（1）眼壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，根據(jù)眼壓變化調(diào)整護(hù)理措施，確保了眼壓的有效控制，緩解了患者的疼痛癥狀。（2）用藥護(hù)理規(guī)范細(xì)致，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，并密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了用藥安全有效。（3）心理護(hù)理到位，通過與患者及家屬的有效溝通和心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（4）健康教育形式多樣，采用一對(duì)一講解、制作用藥時(shí)間表、提供健康教育資料等方式，幫助患者及家屬掌握了疾病知識(shí)和自我護(hù)理方法。2.護(hù)理不足：（1）在患者入院初期，對(duì)患者的焦慮情緒評(píng)估不夠全面，心理干預(yù)措施的針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。（2）健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)，如對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期隨訪管理、飲食營(yíng)養(yǎng)的具體指導(dǎo)等方面還不夠詳細(xì)。（3）對(duì)患者潛在并發(fā)癥的觀察還可以更加細(xì)致，如對(duì)白內(nèi)障x情況的監(jiān)測(cè)頻率可以適當(dāng)增加。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評(píng)估與干預(yù)：采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評(píng)估x（如焦慮自評(píng)x、抑郁自評(píng)x）對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的心理干預(yù)方案。增加與患者溝通的次數(shù)，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)變化，給予針對(duì)性的心理支持和疏導(dǎo)。2.深化健康教育內(nèi)容：制定更加詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，包括疾病的長(zhǎng)期管理、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（如增加富含維生素A、C、E食物的攝入）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（如適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)）等。采用多種形式開展健康教育，如組織健康講座、建立患者微xin群等，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢和交流。3.細(xì)化并發(fā)癥觀察：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的并發(fā)癥觀察計(jì)劃，增加對(duì)重點(diǎn)