瞳孔縮小的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“意識模糊伴雙側(cè)瞳孔縮小2小時”于2025年9月15日14:30急診入院。患者家屬代訴，患者晨起時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，未予重視，上午10時左右家屬發(fā)現(xiàn)其呼之反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)眼睛瞳孔較前明顯縮小，遂緊急撥打120送入我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認藥物過敏史，否認煙酒嗜好，無外傷及手術(shù)史。（二）入院病情評估1.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題含糊不清，定向力、記憶力均減退。Glasgow昏迷評分（GCS）：睜眼反應(yīng)3分（呼之睜眼），語言反應(yīng)3分（回答不切題），運動反應(yīng)4分（能遵囑活動），總評10分。2.瞳孔及眼部檢查：雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，直徑約1.0mm，對光反射遲鈍，直接及間接對光反射均減弱。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，眼球運動尚可，無復視及眼震。3.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧狀態(tài)）。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。伸舌居中，無舌肌震顫。四肢肌力：左上肢4級，右上肢4級，左下肢4級，右下肢4級，肌張力正常。雙側(cè)腱反射（膝反射、跟腱反射）對稱存在，病理征未引出。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。5.其他系統(tǒng)檢查：皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血糖：8.9mmol/L（隨機）。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L。膽堿酯酶活性：3500U/L（正常參考值4500-13000U/L）。2.影像學檢查：頭顱CT：腦內(nèi)未見明顯出血灶，腦實質(zhì)密度均勻，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回清晰。胸部CT：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影，心影大小正常。3.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T段無明顯異常改變。4.毒物篩查：取患者胃液及尿液樣本送檢，結(jié)果提示有機磷農(nóng)藥（敵敵畏）陽性。（四）初步診斷1.急性有機磷農(nóng)藥中毒（輕度）2.高血壓病2級（很高危組）3.2型糖尿病二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與有機磷農(nóng)藥中毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。2.瞳孔異常（雙側(cè)瞳孔縮?。号c有機磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶活性，導致乙酰膽堿蓄積引起瞳孔括約肌收縮有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖。4.知識缺乏：患者及家屬缺乏有機磷農(nóng)藥中毒的預防及急救知識。5.焦慮/恐懼：與患者病情危急及家屬對疾病預后擔憂有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院24小時內(nèi)）：患者意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至12分以上，呼之能清晰應(yīng)答。雙側(cè)瞳孔直徑恢復至2-3mm，對光反射靈敏。生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸16-24次/分，血壓130-150/80-90mmHg，血氧飽和度≥95%。未發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。2.長期目標（住院期間至出院）：患者意識完全清醒，定向力、記憶力恢復正常，GCS評分15分。膽堿酯酶活性恢復至正常范圍，各項實驗室檢查指標正常?；颊呒凹覍僬莆沼袡C磷農(nóng)藥中毒的預防、急救及康復知識?；颊呒凹覍俳箲]/恐懼情緒緩解，積極配合治療及護理。（三）護理措施1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)，每30分鐘評估GCS評分一次，記錄患者的睜眼、語言及運動反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)意識障礙加重及時報告醫(yī)生。重點監(jiān)測瞳孔變化，每15-30分鐘觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄瞳孔直徑及對光反射情況，直至瞳孔恢復正常。持續(xù)監(jiān)測生命體征，給予心電監(jiān)護，每小時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，發(fā)現(xiàn)血壓驟升或驟降、呼吸急促或緩慢、血氧飽和度下降等異常情況立即通知醫(yī)生。觀察患者皮膚黏膜顏色、溫度、濕度，有無出汗、發(fā)紺等情況，評估末梢循環(huán)狀態(tài)。2.急救與用藥護理：立即給予患者洗胃：采用電動洗胃機，選用2%碳酸氫鈉溶液（敵敵畏中毒首選），洗胃液溫度控制在37-38℃，每次灌入量300-500ml，反復沖洗至洗出液澄清無味為止，洗胃過程中密切觀察患者面色、呼吸、心率等，如有異常立即停止洗胃。洗胃后給予胃管內(nèi)注入藥用炭10g吸附毒物，并行導瀉，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml胃管注入，促進毒物排出。遵醫(yī)囑使用解毒藥物：①阿托品：作為抗膽堿藥，首次劑量給予2mg靜脈推注，以后根據(jù)患者病情每15-30分鐘靜脈推注1-2mg，直至達到“阿托品化”（表現(xiàn)為瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音減少或消失），達到阿托品化后逐漸減少劑量及延長用藥間隔時間。用藥過程中密切觀察阿托品化指征及阿托品中毒反應(yīng)（如煩躁不安、譫妄、高熱、心率過快、尿潴留等），及時調(diào)整用藥劑量。②膽堿酯酶復能劑：遵醫(yī)囑給予碘解磷定1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每6小時一次，連續(xù)使用3-5天，用藥過程中觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、血壓變化等不良反應(yīng)。維持靜脈通路通暢：建立兩條靜脈通路，一條用于輸注解毒藥物，另一條用于補充液體、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，避免輸液過快導致肺水腫。3.呼吸道護理：保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定時翻身拍背，每2小時一次，促進痰液排出。給予氧氣吸入：采用鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度≥95%，如血氧飽和度持續(xù)下降，及時調(diào)整吸氧方式，必要時準備氣管插管及呼吸機輔助呼吸。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀，聽診雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)肺部啰音及時報告醫(yī)生。4.基礎(chǔ)護理：皮膚護理：患者意識模糊，活動能力下降，每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免壓瘡發(fā)生?？谇蛔o理：每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔，預防口腔感染。飲食護理：患者意識清醒前禁食水，通過靜脈輸液補充營養(yǎng)及水分；意識清醒后，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，飲食宜清淡、易消化，富含維生素及蛋白質(zhì)，避免辛辣刺激性食物。排泄護理：觀察患者尿量及尿液顏色，記錄24小時出入量，如患者出現(xiàn)尿潴留，及時給予導尿，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防尿路感染。5.心理護理與健康宣教：心理護理：與患者家屬進行溝通交流，向其解釋患者病情及治療方案，緩解家屬的焦慮、恐懼情緒，鼓勵家屬給予患者心理支持?；颊咭庾R清醒后，耐心傾聽患者的感受，給予安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康宣教：向患者及家屬講解有機磷農(nóng)藥中毒的常見原因、臨床表現(xiàn)、急救措施及預防方法，告知患者及家屬農(nóng)藥應(yīng)妥善存放，避免誤服或接觸；使用農(nóng)藥時應(yīng)做好個x護，如穿防護服、戴口罩、手套等；一旦發(fā)生中毒，應(yīng)立即送往醫(yī)院急救。同時，向患者及家屬講解高血壓、糖尿病的管理知識，指導患者按時服藥，監(jiān)測血壓、血糖，保持健康的生活方式。三、護理過程與干預措施（一）入院時緊急護理（2025年9月15日14:30-16:30）患者急診入院后，立即送入搶救室，護士迅速協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg，血氧飽和度96%。立即建立兩條靜脈通路，一條為0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，另一條用于輸注解毒藥物。遵醫(yī)囑立即給予洗胃，使用2%碳酸氫鈉溶液，洗胃機型號為DXW-2A型，洗胃過程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予暫停洗胃片刻，待癥狀緩解后繼續(xù)，共洗胃約5000ml，洗出液由最初的渾濁液體逐漸變?yōu)槌吻鍩o味。洗胃后胃管內(nèi)注入藥用炭10g，隨后給予20%甘露醇250ml胃管注入導瀉。同時，密切觀察瞳孔變化，入院時雙側(cè)瞳孔直徑1.0mm，對光反射遲鈍，每15分鐘觀察一次并記錄。15:00遵醫(yī)囑給予阿托品2mg靜脈推注，15:30再次給予阿托品1mg靜脈推注，15:45觀察患者雙側(cè)瞳孔直徑擴大至1.5mm，對光反射較前靈敏。16:00遵醫(yī)囑給予碘解磷定1.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，滴注速度為50滴/分。期間患者意識狀態(tài)無明顯變化，GCS評分仍為10分，生命體征相對平穩(wěn)。（二）住院期間護理（2025年9月15日16:30-9月20日）1.病情監(jiān)測與用藥調(diào)整：9月15日17:00，患者雙側(cè)瞳孔直徑擴大至2.0mm，對光反射靈敏，出現(xiàn)口干、皮膚干燥等阿托品化表現(xiàn)，遵醫(yī)囑將阿托品用藥間隔延長至1小時，劑量調(diào)整為1mg靜脈推注。19:00患者意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至12分，呼之能清晰回答簡單問題。21:00復查膽堿酯酶活性為4000U/L，較入院時有所上升。夜間持續(xù)監(jiān)測生命體征及瞳孔變化，每小時記錄一次，患者生命體征平穩(wěn)，瞳孔維持在2.0-2.5mm，對光反射靈敏。9月16日8:00，患者意識完全清醒，GCS評分15分，定向力、記憶力恢復正常。雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑將阿托品劑量調(diào)整為0.5mg靜脈推注，每2小時一次。復查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖均正常，膽堿酯酶活性5000U/L。繼續(xù)給予碘解磷定1.0g靜脈滴注，每6小時一次。9月17日，患者病情穩(wěn)定，阿托品逐漸減量，改為0.5mg靜脈推注，每4小時一次。膽堿酯酶活性6500U/L。患者開始進食流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，給予口腔護理2次/日，皮膚護理每2小時翻身一次，未發(fā)生壓瘡。9月18日，阿托品改為0.5mg口服，每6小時一次。碘解磷定繼續(xù)使用，膽堿酯酶活性8000U/L?；颊唢嬍尺^渡到半流質(zhì)飲食，精神狀態(tài)良好，可在床上進行輕微活動。9月19日，停用碘解磷定，阿托品維持0.5mg口服，每8小時一次。復查膽堿酯酶活性10000U/L，恢復至正常范圍?；颊呱w征平穩(wěn)，各項實驗室檢查指標正常。9月20日，阿托品減量至0.3mg口服，每12小時一次?；颊唢嬍郴謴驼?，活動自如，無不適癥狀。2.并發(fā)癥預防與護理：住院期間，密切觀察患者有無呼吸衰竭、肺水腫等并發(fā)癥的跡象。每日聽診雙肺呼吸音，患者未出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。監(jiān)測血糖變化，空腹血糖維持在6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-9mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片，血糖控制良好。監(jiān)測電解質(zhì)，血鉀、血鈉、血氯等指標均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。3.基礎(chǔ)護理與生活護理：皮膚護理：患者意識清醒前，每2小時翻身一次，按摩肩胛部、骶尾部等受壓部位，使用氣墊床，保持床單清潔干燥。意識清醒后，鼓勵患者自行翻身活動，住院期間未發(fā)生壓瘡。口腔護理：每日早晚給予口腔護理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，患者口腔黏膜清潔濕潤，無口腔潰瘍及感染。飲食護理：患者意識清醒后，首先給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，最后恢復普通飲食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為原則，給予高蛋白、高維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩食物。排泄護理：患者未出現(xiàn)尿潴留，尿量每日約1500-2000ml，尿液顏色正常，記錄24小時出入量，出入量基本平衡。4.心理護理與健康宣教：患者意識清醒后，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心疾病預后及今后生活。護士主動與患者溝通，向其講解有機磷農(nóng)藥中毒的治療過程及預后，告知患者目前病情恢復良好，只要積極配合治療和護理，就能順利康復。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持和安慰，患者焦慮情緒逐漸緩解。向患者及家屬進行健康宣教，發(fā)放健康宣教手冊，講解有機磷農(nóng)藥中毒的預防措施：農(nóng)藥應(yīng)存放在兒童及無關(guān)人員接觸不到的地方，標簽清晰；使用農(nóng)藥時應(yīng)穿戴防護服、口罩、手套等防護用品，避免皮膚直接接觸和吸入農(nóng)藥霧滴；施藥后及時清洗手、臉等暴露部位，更換衣物。急救知識：一旦發(fā)生誤服農(nóng)藥，應(yīng)立即催吐（意識清醒者），并盡快送往醫(yī)院急救，途中保持患者呼吸道通暢。同時，向患者及家屬講解高血壓、糖尿病的管理知識，指導患者按時服藥，定期監(jiān)測血壓、血糖，保持低鹽、低脂、低糖飲食，適當運動，戒煙限酒，保持良好的生活習慣。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救措施及時到位：患者入院后，護士迅速啟動急救流程，建立靜脈通路、洗胃、給予解毒藥物等操作均在短時間內(nèi)完成，為患者的搶救爭取了寶貴時間。尤其是洗胃過程中，嚴格掌握洗胃液的選擇、溫度、灌入量及洗胃次數(shù)，確保洗胃效果，同時密切觀察患者病情變化，避免了洗胃并發(fā)癥的發(fā)生。2.病情觀察細致入微：重點監(jiān)測患者意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每15-30分鐘觀察記錄一次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確依據(jù)。例如，在使用阿托品過程中，密切觀察阿托品化指征及中毒反應(yīng)，確保用藥安全有效。3.基礎(chǔ)護理落實到位：嚴格執(zhí)行翻身、口腔護理、皮膚護理等基礎(chǔ)護理措施，住院期間患者未發(fā)生壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥，保證了患者的舒適和安全。4.心理護理與健康宣教相結(jié)合：在患者病情穩(wěn)定后，及時給予心理支持，緩解患者及家屬的焦慮情緒，同時開展針對性的健康宣教，提高患者及家屬對疾病的認知和自我管理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.對有機磷農(nóng)藥中毒的病情x預見性不足：在患者入院初期，雖然密切觀察病情，但對患者可能出現(xiàn)的“反跳現(xiàn)象”（有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后又突然出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象）認識不夠充分，未制定詳細的“反跳現(xiàn)象”觀察預案，在后續(xù)護理中需要加強對這一并發(fā)癥的認識和觀察。2.健康