《骨傷科學(xué)》筋傷腰部筋傷教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)難點(diǎn)——腰椎間盤突出癥的鑒別診斷重點(diǎn)——腰部扭挫傷、腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征的病因病機(jī)、診查要點(diǎn)及治療方法。腰部筋傷腰部扭挫傷腰部勞損腰椎間盤突出癥梨狀肌綜合征腰椎管狹窄癥腰部筋傷腰部扭挫傷急性腰扭傷——是指腰骶、骶髂及腰背兩側(cè)的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織突然受到扭、挫、閃等外力的作用而發(fā)生的急性損傷，而引起腰部疼痛及活動受限的一種急性病癥。

概述腰部扭傷：彎腰超負(fù)荷致傷，表現(xiàn)為：肌纖維韌帶撕裂腰部挫傷：暴力打擊，局部肌肉挫傷，腰背筋膜損傷病因病機(jī)急性腰部扭傷，多因人們在日常工作、勞動及運(yùn)動中，腰部突然遭受間接或直接暴力的損傷所致。1、直接暴力損傷：由擠壓、撞擊、墮墜或外力直接打擊局部所致。腰部挫傷多為直接暴力所致。直接暴力使筋肌挫傷，血脈破損，瘀血壅滯，腫痛并見發(fā)為本病。病因病機(jī)2、間接暴力損傷：多由于腰部活動時姿勢不當(dāng)，或用力過度，或搬運(yùn)、扛抬重物時負(fù)重過大，肌肉配合不協(xié)調(diào)；突然進(jìn)行某一動作，腰部過度后伸或前屈，如：打噴嚏、劇烈咳嗽、倒水等動作。腰部扭傷較多見，多發(fā)生于椎間關(guān)節(jié)、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)或兩側(cè)骶棘肌等部位，均為受間接暴力所致，用力過度或體位不正可引起腰部關(guān)節(jié)、韌帶過度扭轉(zhuǎn)，筋膜過度牽拉以致撕裂，瘀血壅滯，氣機(jī)不通，或腫或痛。腰部扭挫傷腰部筋傷外傷史明顯腰部劇痛，行走不利，雙手撐腰扭傷韌帶（彎腰時加重，背伸無變化）小關(guān)節(jié)損傷（旋轉(zhuǎn)痛加重）無放射痛癥狀，直抬腿陰性X線片無腰部骨折診斷要點(diǎn)腰部扭挫傷理筋手法腰部筋傷1、松解腰?。喝嘟睢赐囱?，提腿扳動2、搖晃撥伸：緩解疼痛3、坐位旋轉(zhuǎn)：解除小關(guān)節(jié)嵌頓手法治療（一）治療原則：通經(jīng)活絡(luò)，活血止痛。（二）取穴：腎俞、命門、大腸俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山等。（三）手法：揉、滾、按、拔伸、彈撥、斜扳等。（四）操作方法：1、患者俯臥位，醫(yī)者先用揉法或滾法在患處周圍及腰部疼痛部位施術(shù)，手法的施力應(yīng)由輕到重，逐漸加力，以不增加患者痛苦為度，若局部疼痛明顯，醫(yī)者可先施點(diǎn)按腎俞、大腸俞、委中、殷門等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛減輕，肌肉痙攣稍松，再施以滾法或推法。時間5～8分鐘。

2、患者俯臥位，醫(yī)者用拇指點(diǎn)按腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、居髎、大腸俞、殷門、承山、阿是穴；以痠脹為度，每穴0.5～1分鐘。

3、患者俯臥位，醫(yī)者用拇指或手大魚際在腰部軟組織痙攣處用彈撥法，以緩解局部軟組織痙攣，達(dá)到止痛之目的。

4、患者仰臥位，醫(yī)者與助手分別握住患者雙足踝部及兩上肢腋窩處，作相反方向拔伸牽引，然后醫(yī)者作腰部抖法，

5、患者側(cè)臥法，患側(cè)在上，醫(yī)者用雙手分別扶住肩部及臀部作腰部斜扳法，先扳患側(cè)，再扳健側(cè)。

6、患者仰臥位，醫(yī)者用雙手扶住膝部及握拿踝部做屈膝屈髖，旋轉(zhuǎn)被動活動，左右各3～5次。

7、患者俯臥位，醫(yī)者用擦法于患側(cè)骶棘肌纖維方向及腰骶部，以透熱為度。（三）推拿方法1．遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛雙手拇指重疊按揉扭傷穴（陽池與曲池連線的上1/4與下3/4交界處）或腰痛穴等，以緩解腰部疼痛。2．輕推背部

雙手掌在患者背腰部自上而下做“八”字形分推數(shù)次。3．輕揉背部單掌或疊掌按揉腰部，先按揉扭傷外周，再揉痛點(diǎn)（如患者偏瘦可采用拇指或掌根先揉外周再揉痛點(diǎn)）4．拿揉腰雙手拿揉患側(cè)腰部5．輕點(diǎn)背腰部俞穴。6．輕點(diǎn)撥腰椎旁豎脊肌及阿是穴

要以能忍受為度7．點(diǎn)腰眼、環(huán)跳、委中、承山、昆侖穴8．搖腰：患者能耐受前提下?lián)u腰9．輕拍收尾

急性損傷

手法后囑病人１周內(nèi)避免腰部旋轉(zhuǎn)活動，３日內(nèi)不作身體后仰動作。韌帶腫脹明顯者，可用百分之二普魯卡因２毫升，局部封閉每日１次，共２次。

（四）注意事項(xiàng)1．治療期間，腰部禁止做大幅度運(yùn)動，臥硬板床休息3—5天，并防止腰部受寒冷刺激。2．平時積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)腰肌的保護(hù)能力。3．注意勞動姿勢，避免無精神準(zhǔn)備的突然動作。治療方法1、手法治療2．藥物治療：治宜活血祛瘀、行氣止痛，可用活血止痛湯，外貼寶珍膏。中后期宜和營通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，內(nèi)服和營止痛湯、補(bǔ)腎壯筋湯等加減。3．針灸治療：常用人中、委中、水溝、后溪等穴，用瀉法。手針腰痛穴，強(qiáng)刺激，并囑患者活動腰部，常有緩解疼痛作用。4．固定和功能鍛煉：臥床休息，可防止繼續(xù)損傷，減輕疼痛。疼痛緩解后逐步作腰部的各種功能鍛煉。按語（一）急性腰扭傷多見間接外力所致，大多數(shù)損傷發(fā)生在骶棘肌和腰骶關(guān)節(jié)。（二）推拿治療本病效果明顯，推拿作用于患部有顯著的舒筋通絡(luò)，活血散淤，使損傷的組織俢復(fù)等作用。輕則2～3天，重則1周左右，癥狀逐漸消失。（三）治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇適宜的手法以免加重?fù)p傷?？蛇m當(dāng)配合熱敷或服用或外敷活血化瘀中藥。（四）損傷早期要減少腰部活動，臥板床休息，以利損傷組織的修復(fù)。（五）注意局部保暖，待病情緩解后，逐步加強(qiáng)腰部肌肉鍛煉。腰部筋傷腰肌勞損慢性腰肌勞損又稱“功能性腰痛”，“腰背肌筋膜炎”。是指腰背部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的慢性、疲勞性損傷，導(dǎo)致局部無菌性炎癥，引起腰背部一側(cè)或兩側(cè)的彌漫性疼痛為主癥的一種疾病。

中醫(yī)稱為“風(fēng)濕腰痛”、“腎虛腰痛”。發(fā)病以中老年為多。概述病因病機(jī)引起腰部勞損的病因較多，勞逸失當(dāng)，筋膜勞損，是腰部勞損的主要原因。1．勞逸失當(dāng)：久坐傷肉，久行傷筋，勞逸失當(dāng)及長期腰部持力活動，積勞傷筋，筋膜受損，氣血凝滯，發(fā)為本病。2．肝腎虧虛：老年人，肝腎虧虛，氣血不足，骨髓空虛，筋失溫養(yǎng)，筋骨懈惰，易致勞損。病因病機(jī)3、延誤治療或反復(fù)損傷：繼發(fā)于急性腰扭傷或其它疾病。4、腰脊柱先天性畸形：先天不足，結(jié)構(gòu)異常，筋位不正，肌筋弛弱，常為勞損的內(nèi)在因素，如骶椎隱裂、游離棘突等。5、寒濕外襲：腰部勞損，復(fù)受風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，可使損與痹并病。診斷要點(diǎn)1、腰部疼痛：有長期腰痛史反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，纏綿難愈。休息、適當(dāng)活動或經(jīng)常改變體位姿勢可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風(fēng)寒濕影響則癥狀加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感。2、腰部活動：腰部活動基本正常，一般無明顯障礙，但有時在活動時有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動作，以減輕疼痛。診斷要點(diǎn)3、急性發(fā)作時，各種癥狀明顯加重，可有明顯的肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎，下肢牽擎疼痛等癥狀。4、檢查A、壓痛點(diǎn)：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點(diǎn)多在骶髂關(guān)節(jié)背面、骶骨背面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不明顯。診斷要點(diǎn)4、檢查A、壓痛點(diǎn)B、重者伴隨壓痛可有一側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣僵硬。C、X射線檢查：除少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外，多無異常發(fā)現(xiàn)。治療方法1．理筋手法：大致與腰部扭挫傷手法相同，手法以勞損部位為主要對象。2．藥物治療：治宜和營舒筋、通絡(luò)止痛，選用和營止痛湯、獨(dú)活寄生湯或小活絡(luò)丹，局部貼寶珍膏。寒濕偏勝者，治宜溫經(jīng)宣痹通絡(luò)，可用羌活勝濕湯合獨(dú)活寄生湯加減。對體質(zhì)虛弱者，宜養(yǎng)氣血、壯筋骨，可選服三痹湯或健步虎潛丸。3．針灸治療：取阿是穴、腎俞、志室、氣海俞、命門、腰陽關(guān)、足三里、華佗夾脊等穴。4．練功活動：避免勞累，適當(dāng)運(yùn)動，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，宜作按摩腰眼、風(fēng)擺荷葉等腰部練功活動。

理筋手法（一）治療原則：舒筋活血，溫筋通絡(luò)，解痙止痛。（二）取穴及部位：腎俞，腰陽關(guān)、大腸俞、八、秩邊、委中、承山及腰臀部。（三）手法：滾，按，揉，點(diǎn)壓、彈撥、擦法及被動運(yùn)動。（四）操作方法：（四）操作方法1.循經(jīng)按揉法：患者俯臥位，醫(yī)者先用深沉而柔和的滾法、揉法沿兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)從上向下施術(shù)5～6遍，然后用雙指按揉腰部兩側(cè)華佗夾脊從腰1至腰5反復(fù)施術(shù)3～5遍，再用掌根在痛點(diǎn)周圍按揉1～2分鐘。

2.點(diǎn)穴通經(jīng)法：醫(yī)者以雙手拇指依次點(diǎn)按兩側(cè)三焦俞、腎俞，氣海俞大腸俞、關(guān)元俞、膀胱俞、志室、秩邊等穴位，每次0.5～1分鐘，以酸脹為度。（四）操作方法3.彈撥腰肌法：醫(yī)者用單手或雙手拇指在患處與肌纖維垂直方向上作彈撥，以患者能耐受為度，每次連續(xù)彈撥1～2分鐘。4.腰部斜扳法：患者側(cè)臥位，醫(yī)者與患者面對面，施腰部斜扳法，左右各一次，再仰臥位，作屈髖屈膝被動運(yùn)動，以調(diào)整腰椎后關(guān)節(jié)紊亂。（四）操作方法5.活血通絡(luò)法：患者俯臥位，醫(yī)者用掌擦法直擦腰背兩側(cè)膀胱經(jīng)，橫擦腰骶部，以透熱為度，達(dá)活血通絡(luò)之目的。最后用桑枝棒拍擊腰骶部，結(jié)束治療。局部怕冷或酸痛明顯者可在患部加以熱敷以溫經(jīng)散寒通絡(luò)止痛。1．推背腰：直推背腰3-5遍，后分推背腰3-5遍2．揉法：單掌疊掌揉背腰

3．滾背腰部：用指間關(guān)節(jié)滾法或小魚際滾法滾背部及腰部5分鐘。4.按壓腰背雙手掌根按壓腰背部肌筋。5.點(diǎn)撥腰肌兩側(cè)及阿是穴雙手拇指重疊，分別自上而下左右撥兩側(cè)骶棘肌，拇指重點(diǎn)按揉、推理腰部痛點(diǎn)。

（三）按摩方法6．肘推腰肌7．擦摩腰骶：單掌擦摩腰骶部，大魚際或掌根擦腎俞、腰陽關(guān)，以有透熱感為佳。8.點(diǎn)按：腎俞、命門、關(guān)元、八髎及委中穴9．搖腰：仰扳臥位搖動腰椎10.

扳腰：治療第二次開始斜扳和后伸扳腰椎11.拍打背腰部收尾（四）注意事項(xiàng)

1．本病應(yīng)堅(jiān)持長期治療，平時注意糾正工作中的不良姿勢，睡覺宜用硬板床。

2．注意腰部保暖，避免著涼。

3．堅(jiān)持腰背鍛煉，增加腰肌彈性和固護(hù)能力。按語1、手法治療本病有較好療效，但關(guān)鍵是要消除致病因素，即改變原來的腰部超負(fù)荷現(xiàn)象，才能達(dá)到滿意的治療效果。

2、在日常生活和工作中，注意糾正習(xí)慣性姿勢不良，盡可能變換體位，勿使過度疲勞。3、睡硬板床，同時配合牽引及其它治療，如理療、熱敷、熏洗等。4、強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，節(jié)制房事。5、腰部注意保暖，汗出不可當(dāng)風(fēng)，避免感受風(fēng)、寒、濕、外邪侵襲。腰部筋傷

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出和突出癥腰椎間盤突出：因?yàn)楦鞣N原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導(dǎo)致髓核從原來密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關(guān)癥狀。腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時，稱為腰椎間盤突出癥。概述腰椎間盤突出癥，是指腰椎間盤退變或在外因作用下，引起腰椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核向外突出壓迫神經(jīng)根、脊髓引起的一系列臨床癥狀。為骨傷常見病、多發(fā)病。多見于20~40青壯年，男性較多。多見于第四、五腰椎之間及腰五骶一之間。病因病理腰部筋傷內(nèi)因：椎間盤退行性改變外因：外傷、勞損、受寒

腰椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病椎間盤的組成：纖維環(huán)、髓核、軟骨板。椎間盤的作用：穩(wěn)定脊椎、緩沖震蕩等椎間盤受到負(fù)荷時形態(tài)改變腰部筋傷椎間盤通常包括三個部分：①軟骨板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。病因病理（一）病因本病發(fā)生的原因有內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因主要是腰椎間盤自身的退行性改變及解剖學(xué)上的薄弱點(diǎn)，外因是外傷、慢性勞損、寒涼刺激等。1.內(nèi)因：（1）椎間盤的退行性改變（2）解剖學(xué)上的弱點(diǎn)：纖維環(huán)后部薄弱，后縱韌帶的兩側(cè)較薄弱病因病理2.外因（1）外力損傷：外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要原因，多數(shù)患者均有外傷史。（2）慢性勞損（3）寒冷刺激：少部分患者沒有明顯外傷和勞損病史,而僅僅受到寒冷的刺激而發(fā)病。以上各種外因，都必須在椎間盤本身已有退行性改變的基礎(chǔ)上才起作用。

暴力

脫出出血機(jī)化

30歲盤脫水變性動力不穩(wěn)突出→后縱Lig撕裂Ｃa沉積

膨出骨棘形成

（40～50歲）

纖維環(huán)、髓核退化椎旁肌肉代償

椎間隙變窄小關(guān)節(jié)不穩(wěn)附著點(diǎn)炎癥腰肌勞損

平衡、退變炎癥、Lig增厚

無陽性體征（代償）

腰活動度受限椎管狹窄

無痛（50歲）間歇性跛行（失代償）

先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少）

椎間盤生理及病理變化腰部筋傷

突出方位：這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。

2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管，

向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。診斷要點(diǎn)（一）癥狀1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱發(fā)生側(cè)彎，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度腰脊柱側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的外上方，側(cè)腰脊柱向患側(cè)側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，則腰脊柱側(cè)凸向健側(cè)，此種脊柱側(cè)彎，是肌體保護(hù)性的避開突出物對神經(jīng)根的壓迫。診斷要點(diǎn)（一）癥狀：4.腰部活動障礙5.主觀麻木感，病程較久者，常有主觀麻木感，檢查時，可發(fā)現(xiàn)客觀麻木區(qū)，中央型髓核突出可發(fā)生鞍區(qū)麻痹。6.患肢發(fā)涼診斷要點(diǎn)（二）檢查：體格檢查對本癥的診斷和治療都很重要，常用檢查有：1.腰脊柱的形態(tài)：檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲線減小或消失，甚則出現(xiàn)腰脊柱反弓。2.壓痛點(diǎn)：多數(shù)患者在患側(cè)L4～L5或L5～S1椎間隙旁有明顯壓痛，有時壓痛可向患側(cè)下肢放射，并在環(huán)跳、居髎、委中、陽陵泉、昆侖、等穴，也常有不同程度的壓痛。3.功能活動障礙，大多數(shù)患者出現(xiàn)腰部功能活動受限，以后伸受限為多見。診斷要點(diǎn)4.特殊檢查：（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。（2）拇趾背伸或趾屈力減弱。（3）屈頸試驗(yàn)陽性。5.肌腱反射及皮膚感覺的改變6．X線片檢查7.造影、CT斷層掃描或磁共振（MRI）腰部筋傷腰椎間盤突出癥診斷（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹壓增高時）放射痛：為坐骨神經(jīng)的行程

（大腿后---小腿外----足背）痛：為炎癥急性期主要表現(xiàn)麻：為壓迫，或壓跡效應(yīng)，炎癥消退脹：為椎管內(nèi)壓力增高的表現(xiàn)腰部筋傷2、體征脊柱側(cè)彎跛行肌肉萎縮腰功能受限壓迫時間超過三個月，失去營養(yǎng)作用神經(jīng)根受壓腰椎間盤突出癥診斷（二）腰部筋傷腰椎間盤突出癥診斷（三）3、檢查屈頸試驗(yàn)：加大椎管壓力，準(zhǔn)確率90%直腿抬高試驗(yàn)：以達(dá)70°為標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)為陽性直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：促使神經(jīng)根在椎間孔滑動下肢外旋試驗(yàn)：使梨狀肌收縮，壓迫神經(jīng)干股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：誘發(fā)股神經(jīng)在椎間孔滑動生理反射：是否亢進(jìn)、減弱

膝反射：L3/4跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5踝跖屈肌力：L5/S1小腿外側(cè)皮膚：前外側(cè)L4/5后側(cè)L5/S1腰部筋傷4、影像學(xué)檢查腰椎間盤突出癥診斷（四）X線檢查脊髓造影檢查CT掃描MRI檢查影像學(xué)檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊造影等。

(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗(yàn)：當(dāng)健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗(yàn)：當(dāng)挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗(yàn)：當(dāng)頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

CT正常表現(xiàn)椎間盤突出（中央型）

椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）

CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。

MRI檢查

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學(xué)確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細(xì)分析。X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo)CT和MRI掃描定位均有一定的價值。

CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準(zhǔn)確。對硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當(dāng)椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠(yuǎn)不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。腰部筋傷腰椎間盤突出癥鑒別診斷腰部挫傷慢性腰肌勞損腰椎結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕（中樞型）脊柱先天性變異老年性骨質(zhì)疏松脊柱腫瘤

有外傷史，肌肉，韌帶損傷，腰痛局限，無放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解。

長期姿勢不良，過度勞累。腰痛以純痛、酸痛為主，脊柱無畸形，屈伸無障礙，腰骶部壓痛點(diǎn)明顯。

結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。腰痛伴下肢放射痛，同時有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗，體重下降，血沉加快。X線：寒性膿瘍，椎間盤破壞。

原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎關(guān)節(jié)。年齡在16=20歲。病變特點(diǎn)：先滑膜—關(guān)節(jié)囊--韌帶--增生鈣化骨化--功能受限（腰直硬為特征）。X線：增生性骨邊緣。

原因未明。癥狀表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似。特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動受限。類風(fēng)濕因子陽性。X線：脊柱呈“竹節(jié)樣改變”。

原因未明，（隱裂、骶化、腰化）三種。隱裂：大者彎腰時刺激硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn)生腰痛的原因---L5神經(jīng)根受牽拉；橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激L5神經(jīng)根；X線有相應(yīng)表現(xiàn)。

骨質(zhì)退行性變。腰痛無放射痛。X線：椎體普遍脫鈣?；虺省靶ㄐ胃淖儭被颉半p凹形骨折”。

占全身腫瘤7%。原發(fā)---椎體血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）；轉(zhuǎn)移---肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。癥狀以進(jìn)行性加重為特征，伴有貧血，血沉加快，AKP增高。X線：骨膨脹改變，不同程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要點(diǎn)之一），CT、MRI有助診斷。腰部筋傷腰椎間盤突出癥治療手術(shù)治療理筋手法骨盆牽引臥床休息藥物治療針灸治療腰部筋傷腰突癥大推拿手法介紹對抗撥伸直腿抬高斜搬伸腿側(cè)位搬腿俯臥運(yùn)腰俯臥理筋手法治療（一）治療原則：舒筋活血，理筋整復(fù)，通經(jīng)止痛。（二）主要手法：滾法、按法、揉法、拔伸法、扳法。（三）取穴：腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、絕骨、昆侖等。（四）操作方法：操作方法1.循經(jīng)按揉法：患者俯臥位，醫(yī)生用滾法，按揉法于腰臀及患側(cè)下肢部，反復(fù)操作3～5遍；以放松肌肉，緩解肌痙攣，促使患部氣血運(yùn)行加快，可加速對突出髓核水分的吸收，減輕其對神經(jīng)根的壓迫。操作方法2.點(diǎn)穴通經(jīng)法：醫(yī)者用雙手拇指按揉患者腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、絕骨、昆侖、阿是穴，每穴0.5分鐘，可起到舒筋通絡(luò)的作用。3.按壓整復(fù)法：醫(yī)者用左手掌疊放于右手背向下按壓腰部，由輕到重，逐漸加壓，然后放松，反復(fù)操作數(shù)次，以糾正腰椎生理曲線消失或反弓，以恢復(fù)腰部脊柱生理曲度。操作方法4.牽引復(fù)位法：病人俯臥位，一助手用雙手拉住患者兩腋處以固定肩部，另兩名助手分別握住病人雙踝，令三助手做對抗?fàn)恳岳瓕捵甸g隙降低盤內(nèi)壓力，醫(yī)者雙手疊掌放于腰部向下按壓，反復(fù)牽拉、按壓3～5次。（亦可使用牽引床作腰椎牽引）操作方法5.理筋整復(fù)法：病人側(cè)臥位使患側(cè)在上，醫(yī)者面對患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部壓在臀部后上方，兩手同時用力，做腰部斜扳法，?？陕牭窖堪l(fā)出的響聲，以調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂并可改變突出物與神經(jīng)根位置。6.通經(jīng)康復(fù)法：最后醫(yī)者用滾法或按揉法在患側(cè)腰及臀部、大腿后側(cè)，小腿后外側(cè)施治，促使氣血循行加快，從而使萎縮的肌肉及麻痹的神經(jīng)逐漸恢復(fù)正常功能。骨盆牽引對初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，在腰髂部縛好骨盆牽引器后，仰臥床上，兩側(cè)各

用l／5體重的重量作牽引，并抬高足跟一側(cè)的床架作對抗?fàn)恳刻鞝恳?次，每次大約30分鐘。牽引重量及牽引時間可結(jié)合患者感受而調(diào)節(jié)。對初次發(fā)作的腰椎間盤突出癥患者，絕對臥床24小時，連續(xù)骨盆牽引3—4周，是非手術(shù)治療中最有效的方法之一。藥物治療肝腎虧虛：治宜補(bǔ)肝益腎，三痹湯加減。偏陽虛宜溫補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)精髓可用右歸飲加減；偏陰虛宜補(bǔ)肝腎益精，可用左歸飲加減，并適當(dāng)加人防風(fēng)、牛膝、威靈仙。氣血瘀滯：治宜活血祛瘀、理氣止痛。用舒筋活血湯加減，適當(dāng)加入威靈仙。外邪侵襲：治宜疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。選用麻桂溫經(jīng)湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯加減。針灸治療取阿是穴、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、懸鐘等，用瀉法，隔日1次。或在手術(shù)室用適量確炎舒松加適量利多卡因，在麻醉醫(yī)師協(xié)同下作經(jīng)骶管的硬膜外封閉。固定和功能鍛煉急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后亦應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床3周，使損

傷組織修復(fù)。癥狀基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動。疼痛減輕后，應(yīng)開始鍛煉腰背肌，以鞏固療效。注意事項(xiàng)1、腰椎間盤突出病人應(yīng)臥硬板床休息，避免腰部著涼或居住潮濕之地。2、腰部牽引是治療本病的有效方法，但對于有嚴(yán)重心血管疾病或老年體弱伴有器質(zhì)性病變者禁用。注意事項(xiàng)3、中央型腰椎間盤突出癥應(yīng)慎重使用推拿治療，尤其是強(qiáng)力的斜扳動作。4、臨床上對腰椎間盤突出癥，病程較長，纏綿難愈，雖經(jīng)保守治療，癥狀逐漸加重者，或患者癥狀比較嚴(yán)重，影響病人生活者?？煽紤]手術(shù)治療。5、本病在癥狀消失后鼓勵患者適當(dāng)做腰背肌的鍛煉。腰部筋傷梨狀肌綜合征概述梨狀肌綜合征是推拿臨床常見疾病之一。又稱梨狀肌損傷或梨狀肌孔狹窄綜合征，是由于間接外力如閃、扭、下蹲、跨越等使梨狀肌受到牽拉而造成撕裂，引起局部充血、水腫、痙攣，而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛和功能障礙等一系列綜合征。簡言之：是指由于梨狀肌刺激或壓迫坐骨神經(jīng)引起臀腿痛。解剖生理梨狀肌位于臀部中層，起自第2~4骶椎前面的骶前孔外側(cè)，肌纖維向外下方穿過坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狹窄的肌腱抵止于股骨大粗隆頂部。梨狀肌把坐骨大孔分為兩部分，即梨狀肌上下兩孔，在梨狀肌上方有臀上神經(jīng)和臀上動靜脈通過；在梨狀肌下方有坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)及臀下動、靜脈通過。解剖生理梨狀肌坐骨神經(jīng)梨狀肌的體表投影：由尾骨尖至髂后上棘作連線的中點(diǎn)向股骨大粗隆頂點(diǎn)作連線，此直線剛好為梨狀肌下緣。病因病機(jī)1、損傷：梨狀肌損傷多由間接外力所致，如閃扭、跨越、下蹲等，尤其在負(fù)重時，髖關(guān)節(jié)過度外展、外旋或下蹲猛然直立用力，使梨狀肌拉長，肌肉產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，突然收縮，使梨狀肌因牽拉而致?lián)p傷，局部充血、水腫，引起無菌性炎癥，從而刺激或壓迫周圍的神經(jīng)、血管而產(chǎn)生癥狀。病因病機(jī)2、變異：梨狀肌變異有兩種類型：一是坐骨神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出；另一類是指坐骨神經(jīng)高位分支，即坐骨神經(jīng)在梨狀肌處就分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)從梨狀肌肌腹中穿出，脛神經(jīng)在梨狀肌下穿出3、風(fēng)寒之邪侵襲，筋攣膜凝，筋失溫養(yǎng)，也可發(fā)為本病。診斷要點(diǎn)1、患者有外傷或受涼史。多見于中老年人。2、臀部深層疼痛，疼痛可呈牽拉樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，且有緊縮感，疼痛逐漸沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛。偶有小腿外側(cè)麻木，會陰部下墜不適。3、活動受限：患側(cè)下肢不能伸直，自覺下肢短縮，步履跛行，或呈鴨步移行。髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動受限。診斷要點(diǎn)4、體征：A、壓痛：沿梨狀肌體表投影區(qū)有明顯壓痛，有時壓痛可擴(kuò)散到坐骨神經(jīng)分布區(qū)域。B、肌痙攣：在梨狀肌處可觸及條索樣改變或彌漫性腫脹的肌束隆起。日久可出現(xiàn)臀部肌肉萎縮、松軟。C、下肢直腿抬高試驗(yàn)：在60°以前疼痛明顯，當(dāng)超過60°時，疼痛反而減輕。D、梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。診斷要點(diǎn)——特點(diǎn)梨狀肌綜合征特點(diǎn)：梨狀肌投影點(diǎn)壓痛臀部“燒灼樣”疼痛

沿坐骨神經(jīng)行程痛

下肢外旋疼痛加重

腰部無壓痛活動正常

直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陰性鑒別診斷本病根據(jù)病史、癥狀及相關(guān)檢查，不難明確診斷，但須與下列疾病相鑒別：1、腰椎間盤突出癥。2、臀上皮神經(jīng)損傷：以一側(cè)臀部及大腿后側(cè)疼痛為主，痛不過膝，在髂嵴中點(diǎn)下方2cm處壓痛明顯，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性。手法治療（一）治療原則：舒筋通絡(luò)，活血散瘀，解痙止痛。（二）取穴及部位：環(huán)跳、居廖、承扶、風(fēng)市、陽陵泉、委中、承山及臀部、下肢等。（三）主要手法：滾、按揉、彈撥、擦及被動運(yùn)動。（四）操作方法：操作方法1.急性期：患者俯臥位，醫(yī)者站于患側(cè)，先用柔和而深沉的滾、按、揉等手法施術(shù)于臀部及大腿后側(cè)，待肌痙攣解除后，適當(dāng)彈撥肌腹，并點(diǎn)按環(huán)跳、委中、居LIAO、承扶、陽陵泉等穴，以酸脹為度。隨后順推按梨狀肌肌腹，使其平復(fù)。操作方法2.慢性期（緩解期）：醫(yī)者用較重的滾、按、揉等滲透力較強(qiáng)的手法施術(shù)于臀部及下肢，待痙攣緩解后，再彈撥條索樣之梨狀肌肌腹，同時配合點(diǎn)按環(huán)跳、居LIAO、承扶、委中等穴，作髖關(guān)節(jié)的后伸、外展及外旋等被動運(yùn)動，以松解粘連，解痙止痛。最后用擦法擦熱局部。治療方法藥物治療：急性期氣滯血瘀，疼痛劇烈，宜活血祛瘀、理氣止痛，可用桃紅四物湯加牛膝、乳香、沒藥、制香附、青皮等；慢性期宜補(bǔ)養(yǎng)氣血、通絡(luò)止痛，可選用三痹湯、當(dāng)歸雞血藤湯等。針灸治療：取患側(cè)阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、陽陵泉、足三里等穴，用瀉法。水針療法：取2％普魯卡因加確炎舒松20mg局部封閉治療，5—7天1次，3—4次1療程。注意事項(xiàng)