混合性尿失禁綜合干預(yù)的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，68歲，退休教師，于2025年3月10日因“反復(fù)尿頻、尿急伴尿失禁3年，加重1個月”入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，身高158-，體重65kg，體重x（BMI）26.0kg/m2。否認吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。已婚，育有1子1女，均體健。家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能夠配合護理工作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，白天排尿次數(shù)約8-10次，夜間2-3次，偶有咳嗽、打噴嚏時尿液不自主溢出，量少，未引起重視。近1個月來，上述癥狀明顯加重，白天排尿次數(shù)增至12-15次，夜間4-5次，尿急時難以控制，行走至衛(wèi)生間途中即有尿液溢出，量約50-100ml/次；咳嗽、大笑或提重物時亦有尿液漏出，量約20-30ml/次，每日需更換內(nèi)褲3-4條，嚴重影響日常生活及社交活動，遂來我院就診。門診以“混合性尿失禁”收入院。（三）既往史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.0mmol/L。15年前行“經(jīng)陰道子宮切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。否認冠心病、腦血管疾病等其他慢性病史，否認重大外傷史。（四）身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道殘端愈合良好，無紅腫、滲液；盆底肌肌力評估采用陰道指檢法，囑患者收縮肛門及陰道肌肉，持續(xù)3秒，放松3秒，重復(fù)5次，評估結(jié)果為盆底肌肌力2級（肌力分級：0級無收縮；1級收縮微弱，持續(xù)時間<1秒；2級收縮可觸及，但持續(xù)時間1-2秒；3級收縮有力，持續(xù)時間3-4秒；4級收縮強勁，持續(xù)時間5秒以上）。肛門括約肌張力正常，直腸指檢未觸及異常。（五）輔助檢查1.尿常規(guī)：尿白細胞（-），尿紅細胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.015，pH值6.5，未檢出細菌。2.尿培養(yǎng)+藥敏試驗：無細菌生長。3.泌尿系超聲：雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離；膀胱壁毛糙，膀胱殘余尿量測定（B超法）為80ml（正常<50ml）。4.尿流動力學(xué)檢查：自由尿流率：最大尿流率12ml/s（正常女性>15ml/s），平均尿流率6ml/s（正常女性>8ml/s）；壓力-流率測定：膀胱充盈期壓力正常，未見不穩(wěn)定收縮；腹壓增加時（如咳嗽）可見膀胱頸下移，尿道閉合壓降低；排尿期膀胱逼尿肌收縮力減弱。5.盆底超聲：膀胱頸活動度增加（平靜時膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣距離2.5-，Valsalva動作時為4.0-，差值>1.5-），提示盆底肌松弛。6.血糖、血壓監(jiān)測：入院當日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖8.3mmol/L；血壓波動在130-140/80-85mmHg。（六）護理評估1.排尿功能：尿頻、尿急明顯，存在急迫性尿失禁和壓力性尿失禁癥狀，膀胱殘余尿量增多，尿流率降低，盆底肌肌力減弱。2.皮膚狀況：會陰部皮膚黏膜完整，無紅腫、破損，但因頻繁尿失禁，皮膚長期處于潮濕環(huán)境，存在皮膚完整性受損風險。3.心理狀態(tài)：患者因長期尿失禁感到自卑、焦慮，不愿參加社交活動，夜間因頻繁排尿影響睡眠質(zhì)量，精神狀態(tài)略顯疲憊。采用焦慮自評x（SAS）評估，得分為58分（標準分≥50分為有焦慮癥狀），提示輕度焦慮。4.生活自理能力：日常生活能力x（ADL）評分85分，屬于輕度依賴，主要依賴方面為排尿控制。5.知識水平：對混合性尿失禁的病因、治療及護理知識了解甚少，不知道如何進行盆底肌訓(xùn)練，對疾病預(yù)后存在擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.排尿功能障礙：與盆底肌松弛、膀胱逼尿肌收縮力減弱、膀胱不穩(wěn)定有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風險：與尿液長期刺激會陰部皮膚有關(guān)。3.焦慮：與尿失禁導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、社交受限有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏混合性尿失禁的疾病知識及自我護理技能。5.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁排尿有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周內(nèi)）：患者尿頻、尿急癥狀有所緩解，白天排尿次數(shù)減少至8-10次，夜間減少至2-3次；尿失禁發(fā)生次數(shù)減少50%以上。會陰部皮膚保持完整，無紅腫、破損?；颊呓箲]情緒有所減輕，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍僬莆栈旌闲阅蚴Ы幕局R及盆底肌訓(xùn)練的正確方法?；颊咭归g睡眠時長增加至6-7小時，睡眠質(zhì)量改善。2.長期目標（出院1-3個月內(nèi)）：患者尿頻、尿急癥狀明顯緩解，白天排尿次數(shù)6-8次，夜間1-2次；尿失禁基本得到控制，僅在劇烈活動時偶有少量溢出。膀胱殘余尿量減少至50ml以下，尿流率恢復(fù)正常。患者焦慮情緒消失，能夠正常參加社交活動。患者能夠長期堅持盆底肌訓(xùn)練及自我護理，形成良好的生活習慣。（三）護理措施計劃1.排尿功能障礙護理：實施盆底肌訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、電刺激治療等綜合干預(yù)措施；遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；定期監(jiān)測膀胱殘余尿量及尿流率。2.皮膚護理：保持會陰部皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者正確更換衛(wèi)生用品；使用皮膚保護劑，預(yù)防皮膚損傷；定期評估皮膚狀況。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，傾聽其訴求，給予心理支持；鼓勵患者表達感受，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)放松技巧，緩解焦慮情緒。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解混合性尿失禁的病因、發(fā)病機制、治療及護理知識；示范盆底肌訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練的方法，確保患者掌握；指導(dǎo)合理飲食、飲水及生活習慣調(diào)整。5.睡眠護理：指導(dǎo)患者合理安排飲水時間，睡前2小時減少飲水量；創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、舒適；協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時間。三、護理過程與干預(yù)措施（一）排尿功能障礙的護理干預(yù)1.盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運動）入院第1天開始，由責任護士向患者詳細講解盆底肌訓(xùn)練的原理、方法及注意事項。采用“指導(dǎo)-示范-反饋”模式進行教學(xué)：首先讓患者取仰臥位，雙腿屈膝分開，護士將手指放入患者陰道內(nèi)，指導(dǎo)患者收縮陰道及肛門周圍肌肉，感覺到肌肉收縮包裹手指即為正確動作；然后讓患者在不同體位（仰臥、坐位、站立）下進行訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)3秒，放松3秒，重復(fù)10-15次為1組，每日3組。訓(xùn)練過程中，護士定期檢查患者訓(xùn)練動作的正確性，及時糾正錯誤姿勢，避免腹肌、臀大肌收縮替代盆底肌收縮。入院第7天，評估患者盆底肌肌力提升至3級；入院第14天，肌力提升至3+級。2.膀胱功能訓(xùn)練入院第2天開始實施定時排尿和延遲排尿訓(xùn)練。首先根據(jù)患者既往排尿習慣，制定初始排尿間隔時間為1.5小時，無論有無尿意，都督促患者定時去衛(wèi)生間排尿。在患者能夠耐受的情況下，逐漸延長排尿間隔時間，每次延長15-30分鐘，直至達到2-3小時排尿1次的目標。同時進行延遲排尿訓(xùn)練，當患者出現(xiàn)尿急感時，指導(dǎo)其深呼吸、放松腹部肌肉，嘗試延遲排尿5-10分鐘，逐漸增強膀胱的容受性。訓(xùn)練過程中，護士密切觀察患者的排尿情況，記錄排尿時間、尿量及尿失禁發(fā)生次數(shù)。入院第7天，患者排尿間隔時間延長至2小時，白天排尿次數(shù)減少至10次左右；入院第14天，排尿間隔時間達到2.5小時，白天排尿次數(shù)8次，夜間2-3次，尿失禁發(fā)生次數(shù)較入院時減少60%。3.電刺激治療護理入院第3天開始，遵醫(yī)囑為患者進行盆底肌電刺激治療。使用盆底肌電刺激儀，治療前向患者解釋治療目的、過程及安全性，消除其緊張情緒?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒會陰部，將電極片置于陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)刺激強度至患者感覺有輕微酸脹感但無疼痛為宜（初始強度為15mA，逐漸調(diào)整至25mA），每次治療20分鐘，每日1次，10次為1個療程。治療過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時調(diào)整參數(shù)或停止治療。治療期間，指導(dǎo)患者配合進行主動盆底肌收縮訓(xùn)練，以增強治療效果。完成1個療程后，患者尿急癥狀明顯緩解，盆底肌肌力提升至4級。4.藥物治療護理遵醫(yī)囑給予酒石酸托特羅定片（2mg，bid）口服，用于改善急迫性尿失禁癥狀。用藥前向患者講解藥物的作用機制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如口干、便秘、視物模糊等）。指導(dǎo)患者餐后服用，以減少胃腸道刺激。用藥期間，密切觀察患者的癥狀改善情況及不良反應(yīng)，每日詢問患者口干程度，記錄排便情況?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕微口干，指導(dǎo)其多飲水，癥狀逐漸緩解；未出現(xiàn)便秘、視物模糊等其他不良反應(yīng)。用藥2周后，患者尿急癥狀明顯減輕，尿失禁次數(shù)進一步減少。5.病情監(jiān)測每日記錄患者的排尿日記，包括排尿時間、尿量、尿失禁發(fā)生時間、誘因及量；每周監(jiān)測膀胱殘余尿量1次，入院第7天測得殘余尿量為60ml，第14天為45ml；入院第14天復(fù)查尿流動力學(xué)檢查，最大尿流率14ml/s，平均尿流率7.5ml/s，較入院時有所改善。同時監(jiān)測患者的血壓、血糖變化，確?；A(chǔ)疾病控制穩(wěn)定，避免因血壓、血糖波動影響尿失禁的治療效果。（二）皮膚完整性的護理干預(yù)每日用溫水為患者清潔會陰部2次，清潔時動作輕柔，避免用力擦拭損傷皮膚。清潔后用柔軟的毛巾輕輕拍干，保持皮膚干燥。指導(dǎo)患者使用透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲，尿失禁后及時更換，每日更換內(nèi)褲2-3次。在會陰部皮膚涂抹氧化鋅軟膏，形成保護膜，減少尿液對皮膚的刺激，每日涂抹2次。定期評估會陰部皮膚狀況，每日查看皮膚有無紅腫、破損、皮疹等情況。經(jīng)過護理，患者住院期間會陰部皮膚始終保持完整，無皮膚損傷發(fā)生。（三）焦慮情緒的護理干預(yù)責任護士每日與患者進行不少于30分鐘的溝通交流，傾聽其對疾病的擔憂和生活中的困擾，給予充分的理解和共情。向患者介紹混合性尿失禁的治療x及成功案例，幫助其樹立治療信心。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，慢慢地吸氣3秒，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣5秒，重復(fù)10-15次，每日2次，緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。入院第7天，再次采用SASx評估，患者得分為45分，焦慮癥狀明顯減輕；入院第14天，SAS評分為40分，焦慮情緒基本緩解，患者能夠主動與醫(yī)護人員交流，愿意參加病房內(nèi)的集體活動。（四）健康指導(dǎo)的實施1.疾病知識指導(dǎo)采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解混合性尿失禁的病因（如年齡增長、盆底肌松弛、既往子宮切除術(shù)史等）、臨床表現(xiàn)（急迫性尿失禁與壓力性尿失禁癥狀并存）、治療方法及預(yù)后，發(fā)放圖文并茂的健康宣教手冊，便于患者及家屬隨時查閱。定期組織小型健康講座，邀請同病房患者及家屬參加，共同學(xué)習疾病知識，交流護理經(jīng)驗。2.自我護理技能指導(dǎo)除了在住院期間指導(dǎo)患者進行盆底肌訓(xùn)練和膀胱功能訓(xùn)練外，還教會患者及家屬如何在家中堅持訓(xùn)練。為患者制定個性化的家庭訓(xùn)練計劃，明確訓(xùn)練次數(shù)、每組收縮時間及間隔時間，并發(fā)放訓(xùn)練記錄表，要求患者每日記錄訓(xùn)練情況。指導(dǎo)患者正確使用尿墊，選擇適合自己的尿墊類型，避免因尿墊不合適導(dǎo)致皮膚損傷或漏尿。3.飲食與飲水指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，多吃富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果、粗糧），每日飲水量保持在1500-2000ml，避免因飲水過少導(dǎo)致尿液濃縮，刺激膀胱黏膜，加重尿急癥狀；同時避免飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料等刺激性飲品，減少膀胱刺激。指導(dǎo)患者合理安排飲水時間，白天均勻飲水，睡前2小時減少飲水量，避免夜間頻繁排尿影響睡眠。4.生活習慣指導(dǎo)指導(dǎo)患者控制體重，避免肥胖加重盆底肌負擔；避免長時間站立、蹲坐，減少腹壓增加的情況；積極治療慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的疾病，如出現(xiàn)咳嗽癥狀及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑用藥；養(yǎng)成定時排便的習慣，避免便秘時用力排便導(dǎo)致盆底肌進一步損傷。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光。指導(dǎo)患者睡前避免劇烈運動、情緒激動，可采用溫水泡腳、聽輕音樂等方式放松身心，促進睡眠。協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時間，每天固定時間上床睡覺和起床，即使在周末也不打亂作息。根據(jù)患者的排尿情況，調(diào)整夜間排尿時間，盡量保證患者連續(xù)睡眠4-5小時。經(jīng)過護理，患者入院第7天夜間睡眠時長達到6小時，第14天達到6.5小時，睡眠質(zhì)量明顯改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院14天，經(jīng)過綜合護理干預(yù)后，各項護理目標基本達成。排尿功能方面：白天排尿次數(shù)由入院時的12-15次減少至8次，夜間由4-5次減少至2-3次；尿失禁發(fā)生次數(shù)較入院時減少70%，僅在劇烈咳嗽時偶有少量尿液溢出；膀胱殘余尿量由80ml減少至45ml，尿流率有所改善；盆底肌肌力由2級提升至4級。皮膚狀況：會陰部皮膚始終保持完整，無紅腫、破損。心理狀態(tài)：焦慮情緒明顯緩解，SAS評分由58分降至40分，能夠正常與他人交流，愿意參加社交活動。知識水平：患者及家屬能夠熟練掌握混合性尿失禁的疾病知識及盆底肌訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練的方法，能夠獨立完成自我護理。睡眠質(zhì)量：夜間睡眠時長增加至6.5小時，睡眠質(zhì)量良好。患者及家屬對護理工作滿意度為98%。（二）護理過程中的亮點1.采用“指導(dǎo)-示范-反饋”模式進行盆底肌訓(xùn)練教學(xué)，通過陰道指檢的方式讓患者直觀感受正確的收縮動作，提高了患者訓(xùn)練動作的準確性，促進了盆底肌肌力的快速提升。2.將盆底肌電刺激治療與主動盆底肌收縮訓(xùn)練相結(jié)合，充分發(fā)揮了電刺激的被動訓(xùn)練作用和主動訓(xùn)練的強化作用，增強了治療效果。3.注重心理護理與健康指導(dǎo)的結(jié)合，不僅關(guān)注患者的生理癥狀改善，還重視其心理狀態(tài)的調(diào)整和自我護理能力的提升，實現(xiàn)了身心整體護理。4.建立了詳細的排尿日記記錄制度，通過動態(tài)監(jiān)測患者的排尿情況，及時調(diào)整護理措施，提高了護理的針對性和有效性。（三）護理過程中存在的不足1.患者在進行膀胱功能訓(xùn)練初期，對延遲排尿的耐受性較差，出現(xiàn)過2次因尿急未能及時排尿?qū)е履蚴Ы那闆r，說明在訓(xùn)練計劃的制定上未能充分考慮患者的個體差異，初始延遲時間設(shè)置可能偏長。2.健康指導(dǎo)的形式還不夠豐富，目前主要以口頭講解和發(fā)放宣教手冊為主，對于部分理解能力較差的老年患者來說，接受程度有限，未能充分調(diào)動患者的學(xué)習積極性。3.出院后的隨訪機制尚未完善，患者出院后能否長期堅持盆底肌訓(xùn)練和自我護理，缺乏有效的x和指導(dǎo)，可能會影響疾病的長期治療效果。（四）護理改進措施1.個體化制定膀胱功能訓(xùn)練計劃：在為患者制定膀胱功能訓(xùn)練計劃前，充分評估患者的膀胱容量、尿急耐受程度等個體情況，初始延遲排尿時間可適當縮短（如從3分鐘開始），根據(jù)患者的耐受情況逐步延長，避免因訓(xùn)練強度過大導(dǎo)致患者不適或訓(xùn)練失敗。同時，