急性胰腺炎后胰腺癌的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，已婚，退休工人，因“反復(fù)上腹部疼痛3月余，加重伴黃疸1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射性，與進(jìn)食無關(guān)，偶伴惡心，無嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1月前上述疼痛加重，呈絞痛樣，夜間明顯，影響睡眠，伴食欲減退，體重較前下降約5kg。1周前出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，為陶土色，遂來我院就診。門診查腹部超聲示：胰腺頭部占位性病變，膽總管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張。門診以“胰腺占位待查”收入院。追問病史，患者2年前曾因“急性胰腺炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，當(dāng)時查血淀粉酶1200U/L（參考值0-95U/L），尿淀粉酶3500U/L（參考值0-460U/L），腹部CT示胰腺彌漫性腫脹，周圍滲出，予禁食、胃腸減壓、抑酶、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后未規(guī)律復(fù)查胰腺相關(guān)指標(biāo)。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP1x/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。肝功能：總膽紅素68.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素45.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素23.3μmol/L（參考值1.7-10.2μmol/L），ALT180U/L（參考值0-40U/L），AST150U/L（參考值0-40U/L），ALP320U/L（參考值40-150U/L），GGT450U/L（參考值7-45U/L）。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-91200U/ml（參考值0-37U/ml），CEA8.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），CA12535U/ml（參考值0-35U/ml）。血淀粉酶：150U/L（參考值0-95U/L），尿淀粉酶：500U/L（參考值0-460U/L）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。2.影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT：胰腺頭部可見一大小約3.5-×4.0-的低密度腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，胰管擴(kuò)張，最大徑約0.8-，膽總管下段受壓狹窄，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.5-，膽囊增大，壁增厚。肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT：雙肺未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)未見腫大。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部未見異常。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：胰腺癌（胰頭型，cT2N0M0）；梗阻性黃疸；急性胰腺炎恢復(fù)期；2型糖尿??；高血壓病2級（很高危組）。2.鑒別診斷：①壺腹周圍癌：患者雖有黃疸，但腹部CT示腫塊位于胰頭部，而非壺腹部，可進(jìn)一步行ERCP檢查鑒別；②慢性胰腺炎：患者有急性胰腺炎病史，但目前CA19-9明顯升高，CT示胰腺頭部占位，可排除慢性胰腺炎；③膽管癌：膽管癌多表現(xiàn)為膽管壁增厚或腫塊，患者CT示膽總管下段受壓狹窄，為外壓性改變，故不考慮膽管癌。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在上腹部疼痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法）；皮膚、鞏膜黃染，有瘙癢感；食欲減退，體重下降；血糖控制不佳；存在潛在的營養(yǎng)失調(diào)、感染、出血等風(fēng)險。2.心理社會評估：患者得知自己患有癌癥后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，夜間睡眠差。家屬對疾病認(rèn)識不足，存在擔(dān)憂心理，但能積極配合治療護(hù)理。患者家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，有一定的社會支持系統(tǒng)。3.日常生活能力評估：患者日常生活能自理，但因疼痛、黃疸等癥狀，活動耐力稍下降。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，緩解患者疼痛、黃疸等癥狀，改善營養(yǎng)狀況，控制血糖、血壓，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者焦慮、恐懼情緒，提高患者生活質(zhì)量，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.黃疸護(hù)理：患者皮膚、鞏膜黃染逐漸減輕，瘙癢癥狀緩解，皮膚完整性保持良好。3.營養(yǎng)支持：患者食欲改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白維持在35g/L以上。4.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。5.血壓控制：血壓維持在130/80mmHg以下。6.心理護(hù)理：患者焦慮、恐懼情緒減輕，能積極配合治療護(hù)理。7.并發(fā)癥預(yù)防：無感染、出血、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。8.健康教育：患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、治療配合要點(diǎn)及自我護(hù)理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素?；颊呷朐簳r疼痛評分為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mgpoq12h止痛治療，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分降至4分。3天后，患者疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h，用藥后疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，減輕腹部張力；給予腹部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷；鼓勵患者聽輕音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。4.觀察與記錄：密切觀察患者用藥后的疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgpotid，癥狀緩解。每日記錄疼痛評估結(jié)果、用藥情況及不良反應(yīng)。（二）黃疸護(hù)理1.皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。對于皮膚瘙癢明顯者，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，每日3-4次，或口服氯雷他定10mgpoqd，瘙癢癥狀逐漸緩解。2.病情觀察：密切觀察患者皮膚、鞏膜黃染的程度、范圍及變化情況，每日記錄尿色、大便顏色的變化。定期復(fù)查肝功能，監(jiān)測總膽紅素、直接膽紅素等指標(biāo)的變化?；颊呷朐汉蟮?天，復(fù)查肝功能示總膽紅素55.3μmol/L，直接膽紅素35.1μmol/L，較入院時有所下降，尿色較前變淺，大便顏色逐漸恢復(fù)正常。3.飲食指導(dǎo)：給予低脂、易消化飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)膽紅素的排泄。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者為中度營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，入院時血清白蛋白32g/L，血紅蛋白125g/L。2.飲食干預(yù)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及食欲情況，制定個性化的飲食計劃。初始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，最后過渡到軟食。給予高蛋白、高熱量、低脂飲食，如魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。3.營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：因患者血清白蛋白較低，遵醫(yī)囑給予白蛋白10givgttqod，共輸注3次。同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代）500mlpoqd，補(bǔ)充營養(yǎng)。指導(dǎo)患者正確服用營養(yǎng)制劑，注意觀察有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.監(jiān)測與調(diào)整：每周監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整飲食計劃及營養(yǎng)制劑的用量。入院2周后，患者體重增至64kg，血清白蛋白36g/L，血紅蛋白130g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）血糖控制護(hù)理1.血糖監(jiān)測：給予患者血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日監(jiān)測4-6次。記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，觀察血糖變化趨勢。患者入院時空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L。2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，停用二甲雙胍緩釋片，改為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素注射，包括注射部位、注射方法、劑量準(zhǔn)確等，告知患者胰島素的儲存方法及注意事項(xiàng)。3.飲食與運(yùn)動指導(dǎo)：結(jié)合患者的營養(yǎng)計劃，給予低糖飲食，控制碳水化合物的攝入量。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行活動，如床邊散步，每日2次，每次15-20分鐘，避免劇烈運(yùn)動。4.低血糖預(yù)防與處理：告知患者低血糖的癥狀，如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等，指導(dǎo)患者隨身攜帶糖果或餅干，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用。密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，患者未出現(xiàn)低血糖。入院1周后，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L。（五）血壓控制護(hù)理1.血壓監(jiān)測：每日定時監(jiān)測患者血壓，早晚各1次，記錄血壓監(jiān)測結(jié)果?；颊呷朐簳r血壓1x/85mmHg。2.藥物干預(yù)：繼續(xù)給予硝苯地平控釋片30mgpoqd，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.生活方式指導(dǎo)：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下。鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。保證充足的睡眠，避免勞累。4.觀察與調(diào)整：密切觀察患者血壓變化情況，根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。入院1周后，患者血壓控制在125-130/75-80mmHg。（六）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對患者進(jìn)行心理評估，患者SAS評分為65分，SDS評分為60分，存在中度焦慮和輕度抑郁。2.溝通與支持：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。向患者講解胰腺癌的治療x、成功案例等，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予情感支持和安慰。3.家屬參與：與家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。5.觀察與評估：每周對患者進(jìn)行心理評估，觀察患者焦慮、抑郁情緒的變化情況。入院2周后，患者SAS評分為50分，SDS評分為45分，焦慮、抑郁情緒明顯減輕。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.感染預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次。觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，患者未出現(xiàn)感染癥狀。2.出血預(yù)防：密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等出血癥狀，監(jiān)測血壓、心率、血紅蛋白等指標(biāo)的變化。指導(dǎo)患者避免食用粗糙、堅硬的食物，防止消化道出血?；颊呶闯霈F(xiàn)出血癥狀。3.胰瘺預(yù)防：雖患者目前未行手術(shù)治療，但仍需密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等胰瘺癥狀，監(jiān)測血淀粉酶、尿淀粉酶等指標(biāo)的變化。指導(dǎo)患者避免暴飲暴食，避免飲酒，防止胰瘺發(fā)生?；颊哐矸勖?、尿淀粉酶逐漸恢復(fù)正常。（八）健康教育護(hù)理1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解胰腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后等知識，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.治療配合指導(dǎo)：告知患者及家屬各項(xiàng)檢查、治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者積極配合治療護(hù)理。如告知患者胰島素注射的方法、血糖監(jiān)測的重要性等。3.飲食指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者飲食原則，如低脂、高蛋白、高熱量、易消化飲食，少食多餐等，指導(dǎo)患者合理搭配食物，避免食用辛辣、刺激性食物。4.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。5.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理、疼痛管理、血糖監(jiān)測等自我護(hù)理方法，告知患者出現(xiàn)不適癥狀時及時就醫(yī)。6.出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行活動。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物、腹部CT等指標(biāo)，如有異常及時就診。指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，積極面對疾病。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物劑量，有效緩解了患者的疼痛癥狀，改善了患者的睡眠質(zhì)量。同時，加強(qiáng)對止痛藥物不良反應(yīng)的觀察與處理，確保了用藥安全。2.營養(yǎng)支持方面：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃，給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，同時密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)方案，患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為后續(xù)治療奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理方面：通過心理評估、溝通支持、放松訓(xùn)練等措施，有效減輕了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.黃疸護(hù)理方面：雖然患者皮膚瘙癢癥狀得到緩解，但在皮膚護(hù)理過程中，對患者皮膚狀況的評估不夠細(xì)致，未及時發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)的輕微破損，后經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后愈合。2.健康教育方面：健