惡性高血壓腎硬化癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“頭痛、視物模糊3天，尿量減少1天”于2025年5月12日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期自行服用“硝苯地平緩釋片”，服藥不規(guī)律，未定期監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，吸煙史30年，每日約20支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛，以雙側(cè)顳部為主，伴視物模糊，無(wú)惡心嘔吐、肢體活動(dòng)障礙。自行增加硝苯地平緩釋片劑量至每次20mg，每日3次，癥狀無(wú)明顯緩解。1天前出現(xiàn)尿量減少，24小時(shí)尿量約400ml，尿色深黃，伴乏力、食欲減退，遂來(lái)我院急診。急診測(cè)血壓230/140mmHg，急查腎功能：血肌酐456μmol/L，尿素氮18.2mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（++）；眼底檢查提示視網(wǎng)膜出血、滲出，伴視乳頭水腫。急診以“惡性高血壓、惡性高血壓腎硬化癥、急性腎損傷”收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP225/135mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜充血水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板180×10?/L。腎功能：血肌酐482μmol/L，尿素氮19.5mmol/L，尿酸560μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率12ml/（min·1.73m2）。電解質(zhì)：血鉀5.6mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L。血糖：5.6mmol/L。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.1。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細(xì)胞（++），尿比重1.010，尿滲透壓280mOsm/kg·H?O。尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g。2.影像學(xué)檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎10.5-×5.2-×4.8-，右腎10.3-×5.0-×4.6-，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無(wú)分離。心臟超聲：左心室肥厚，室間隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm，射血分?jǐn)?shù)60%。頭顱CT：未見(jiàn)明顯出血及梗死灶。3.其他檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：平均血壓195/120mmHg，最高血壓230/145mmHg，最低血壓180/110mmHg，血壓晝夜節(jié)律消失。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，反光增強(qiáng)，可見(jiàn)火焰狀出血及棉絮狀滲出，視乳頭水腫，符合高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅳ級(jí)。（五）診斷與病情分析1.診斷：惡性高血壓腎硬化癥；急性腎損傷（AKI）；高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅳ級(jí)；左心室肥厚；高鉀血癥；電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）；貧血（輕度）；高脂血癥。2.病情分析：患者長(zhǎng)期高血壓病史且控制不佳，近期血壓急劇升高至惡性高血壓水平（舒張壓≥130mmHg，伴靶器官損害）。腎臟方面，出現(xiàn)尿量減少、蛋白尿、血尿及腎功能急劇惡化，符合惡性高血壓腎硬化癥合并急性腎損傷的表現(xiàn)。同時(shí)伴有眼底視網(wǎng)膜出血、滲出及視乳頭水腫，提示高血壓眼底病變Ⅳ級(jí)；心臟超聲提示左心室肥厚，為長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心臟靶器官損害。目前患者病情危重，需緊急控制血壓，保護(hù)靶器官功能，糾正電解質(zhì)紊亂，防止病情進(jìn)一步x。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.血壓過(guò)高：與長(zhǎng)期高血壓控制不佳、血管重構(gòu)有關(guān)。2.急性腎損傷：與惡性高血壓導(dǎo)致腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死、腎缺血有關(guān)。3.體液過(guò)多：與腎功能損害導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）：與腎功能衰竭導(dǎo)致鉀排泄減少、鈉丟失有關(guān)。5.感知覺(jué)紊亂（視物模糊）：與高血壓視網(wǎng)膜病變有關(guān)。6.焦慮：與病情危重、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)惡性高血壓腎硬化癥的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。8.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與視物模糊、血壓過(guò)高導(dǎo)致頭暈有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者血壓在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸降至安全范圍（160-180/100-110mmHg），避免血壓下降過(guò)快導(dǎo)致臟器缺血，最終目標(biāo)血壓控制在140/90mmHg以下。2.患者尿量逐漸增加，24小時(shí)尿量維持在1000ml以上，腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）逐漸下降并趨于穩(wěn)定。3.患者體液平衡得到改善，雙下肢水腫減輕或消退，體重控制在合理范圍。4.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。5.患者視物模糊癥狀得到改善，眼底病變x得到控制。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握惡性高血壓腎硬化癥的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。8.患者住院期間無(wú)跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理1.血壓監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)測(cè)量一次。測(cè)量血壓時(shí)選擇合適尺寸的袖帶，以右側(cè)肱動(dòng)脈血壓為準(zhǔn)，確保測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。記錄血壓變化趨勢(shì)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告血壓波動(dòng)情況。嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制降壓速度，避免血壓在短期內(nèi)下降超過(guò)25%，防止心、腦、腎等重要臟器缺血。2.尿量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，使用尿量計(jì)精確測(cè)量每小時(shí)尿量。若尿量＜30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察尿液顏色、性狀，定期送檢尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢，監(jiān)測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞變化情況。3.腎功能監(jiān)測(cè)：每日抽血查腎功能（血肌酐、尿素氮、尿酸）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯、血鈣），根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。密切觀察患者有無(wú)乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難等腎功能衰竭及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。4.其他生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化，注意患者意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，若出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)模糊、抽搐等癥狀，警惕高血壓腦病的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。（二）降壓治療的護(hù)理1.用藥護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑立即給予靜脈泵入硝普鈉注射液，初始劑量為10μg/min，根據(jù)血壓變化逐漸調(diào)整劑量，每次調(diào)整5-10μg/min，最大劑量不超過(guò)100μg/min。硝普鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸注，每4小時(shí)更換一次，防止藥物分解失效。同時(shí)口服纈沙坦氨氯地平片（纈沙坦80mg/氨氯地平5mg）每日一次，螺內(nèi)酯片20mg每日兩次。告知患者及家屬藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如硝普鈉可能引起頭痛、惡心、低血壓等，口服藥可能引起頭暈、乏力、電解質(zhì)紊亂等，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。2.血壓控制效果觀察：通過(guò)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，觀察血壓下降情況?；颊呷朐汉?小時(shí)血壓降至200/120mmHg，6小時(shí)降至180/110mmHg，24小時(shí)降至160/100mmHg，48小時(shí)后維持在150-160/95-100mmHg，未出現(xiàn)血壓下降過(guò)快導(dǎo)致的不適癥狀。7天后改為口服降壓藥為主，逐漸停用硝普鈉，血壓穩(wěn)定在140/90mmHg左右。（三）急性腎損傷的護(hù)理1.休息與活動(dòng)：囑患者絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，防止壓瘡及深靜脈血栓形成。待病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立到室內(nèi)行走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.飲食護(hù)理：給予低鹽、低蛋白、高熱量飲食。鹽攝入量控制在每日2g以下，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能情況調(diào)整，初始為0.6g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。保證每日熱量攝入在126-147kJ/（kg·d），以維持機(jī)體正常代謝。避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等）及高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果等）。3.液體管理：根據(jù)患者尿量、血壓、中心靜脈壓等情況控制液體入量。液體入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水）。密切觀察患者有無(wú)水腫加重、呼吸困難等液體過(guò)多的表現(xiàn)，定期測(cè)量體重，每周測(cè)量2-3次，若體重短期內(nèi)增加過(guò)快，提示液體潴留。4.透析護(hù)理準(zhǔn)備：向患者及家屬講解透析治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，做好透析前的準(zhǔn)備工作，如血管通路的評(píng)估與維護(hù)?；颊呷朐汉笱◆掷m(xù)升高至520μmol/L，血鉀5.8mmol/L，經(jīng)藥物治療后血鉀降至5.3mmol/L，但血肌酐仍無(wú)明顯下降，醫(yī)生建議行臨時(shí)血液透析治療?；颊呒凹覍偻夂?，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，術(shù)后密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲液，保持導(dǎo)管通暢，防止感染。（四）電解質(zhì)紊亂的糾正與護(hù)理1.高鉀血癥的護(hù)理：患者入院時(shí)血鉀5.6mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，10%葡萄糖酸鈣注射液10ml緩慢靜脈推注，50%葡萄糖注射液50ml+普通胰島素10U靜脈滴注，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。密切監(jiān)測(cè)血鉀變化，每4小時(shí)復(fù)查一次血鉀，觀察患者有無(wú)心律失常、肌肉無(wú)力、麻木等高鉀血癥的表現(xiàn)。避免使用含鉀藥物及保鉀利尿劑，嚴(yán)格控制高鉀食物的攝入。經(jīng)過(guò)治療后，患者血鉀逐漸降至正常范圍，3天后血鉀維持在4.5mmol/L左右。2.低鈉血癥的護(hù)理：患者血鈉132mmol/L，給予口服補(bǔ)鈉，鼓勵(lì)患者食用含鹽稍多的食物，如咸菜（適量），避免過(guò)度限制鈉鹽攝入。定期監(jiān)測(cè)血鈉水平，觀察患者有無(wú)乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等低鈉血癥的表現(xiàn)。隨著腎功能的改善及飲食調(diào)整，患者血鈉逐漸恢復(fù)至136mmol/L。（五）感知覺(jué)紊亂的護(hù)理1.眼部護(hù)理：保持病房光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。囑患者減少用眼，避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、看書等。每日用生理鹽水清潔眼部，保持眼部清潔濕潤(rùn)。遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)修復(fù)。2.安全護(hù)理：由于患者視物模糊，需加強(qiáng)安全防護(hù)。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，避免障礙物；呼叫器放在患者隨手可及的位置；協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)，防止跌倒、碰撞。定期復(fù)查眼底，觀察視網(wǎng)膜病變的恢復(fù)情況，患者入院10天后眼底檢查提示視網(wǎng)膜出血及滲出較前減少，視乳頭水腫減輕，視物模糊癥狀有所改善。（六）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為對(duì)病情危重的擔(dān)憂、對(duì)透析治療的恐懼及對(duì)疾病預(yù)后的不確定。2.心理干預(yù)：主動(dòng)向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。與家屬溝通，囑家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理后，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院1周后SAS評(píng)分為45分，屬于輕度焦慮。（七）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解惡性高血壓腎硬化癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期控制血壓的重要性。告知患者高血壓腎硬化癥若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，需終身透析治療，提高患者對(duì)疾病的重視程度。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者口服降壓藥的名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓，記錄血壓變化，定期復(fù)診，根據(jù)血壓情況調(diào)整治療方案。3.飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。告知患者每日鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、油炸食品等。蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能情況調(diào)整，腎功能穩(wěn)定后可增至0.8-1.0g/（kg·d）。鼓勵(lì)患者多食用新鮮蔬菜、水果（低鉀者），保持大便通暢。戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物。4.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)、緊張。定期監(jiān)測(cè)體重、尿量，注意保暖，預(yù)防感染。5.透析相關(guān)教育：對(duì)于行血液透析治療的患者，告知其透析的原理、頻率、每次透析時(shí)間及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者保護(hù)血管通路，避免壓迫、扭曲導(dǎo)管，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。告知患者透析期間的飲食及水分控制要求，避免透析時(shí)出現(xiàn)低血壓或心力衰竭。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.血壓監(jiān)測(cè)與控制及時(shí)有效：入院后嚴(yán)格按照惡性高血壓的降壓原則，采用靜脈泵入硝普鈉精確控制降壓速度和幅度，避免了血壓下降過(guò)快導(dǎo)致的臟器缺血。通過(guò)密切的血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者血壓在短期內(nèi)平穩(wěn)降至安全范圍，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。2.多器官功能監(jiān)測(cè)全面：除了密切監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、電解質(zhì)外，還關(guān)注患者的眼底情況、心臟功能及意識(shí)狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了高血壓視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚等靶器官損害，防止了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。3.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在患者病情危重期間，不僅注重生理護(hù)理，還關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過(guò)心理干預(yù)緩解了患者的焦慮情緒。同時(shí)，將健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，使患者及家屬逐步掌握疾病知識(shí)和自我護(hù)理要點(diǎn)，提高了患者的依從性。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者用藥依從性的評(píng)估不夠充分：患者既往有高血壓病史但服藥不規(guī)律，入院時(shí)未深入評(píng)估其不依從的原因，如對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)因素、缺乏疾病認(rèn)知等，導(dǎo)致在健康教育過(guò)程中針對(duì)性不夠強(qiáng)。2.飲食護(hù)理的個(gè)性化程度有待提高：雖然給予了低鹽、低蛋白飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣制定具體的飲食方案，患者在飲食控制過(guò)程中出現(xiàn)食欲不佳的情況，影響了營(yíng)養(yǎng)攝入。3.對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理規(guī)劃不足：患者出院后需要長(zhǎng)期進(jìn)行血壓管理、腎功能監(jiān)測(cè)及