2025年病歷面試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本要求？A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確完整C.字跡潦草D.及時(shí)規(guī)范答案：C2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B3.病歷中關(guān)于患者過敏史的記錄，以下正確的是？A.只寫藥物過敏B.包括藥物、食物、環(huán)境等過敏C.只寫近期過敏D.可不寫過敏史答案：B4.病程記錄中病情變化的記錄頻率一般為？A.每天一次B.每周一次C.病情穩(wěn)定可不記錄D.根據(jù)病情決定答案：D5.手術(shù)記錄應(yīng)由誰書寫？A.主刀醫(yī)生B.麻醉醫(yī)生C.護(hù)士D.實(shí)習(xí)醫(yī)生答案：A6.出院記錄應(yīng)在患者出院后多久完成？A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C7.病歷中患者的一般情況不包括以下哪項(xiàng)？A.姓名、性別B.職業(yè)、婚姻狀況C.家族病史D.民族、年齡答案：C8.會(huì)診記錄應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？A.會(huì)診意見B.會(huì)診醫(yī)生姓名C.會(huì)診時(shí)間D.以上都是答案：D9.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.3小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B10.病歷書寫中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)？A.隨意使用B.按照規(guī)范使用C.自創(chuàng)術(shù)語D.用方言答案：B二、多項(xiàng)選擇題1.病歷書寫的基本原則包括？A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確完整C.及時(shí)規(guī)范D.重點(diǎn)突出答案：ABCD2.病程記錄包括以下哪些內(nèi)容？A.病情變化B.診療措施C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.會(huì)診記錄答案：ABC3.病歷中輔助檢查報(bào)告應(yīng)包括？A.檢查項(xiàng)目B.檢查結(jié)果C.檢查日期D.檢查醫(yī)生簽名答案：ABCD4.手術(shù)同意書應(yīng)包含以下哪些內(nèi)容？A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽名D.家屬簽名答案：ABCD5.病歷質(zhì)量控制包括哪些環(huán)節(jié)？A.書寫過程監(jiān)控B.科室自查C.醫(yī)院抽查D.定期考核答案：ABCD6.患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確記錄哪些？A.姓名、性別B.年齡、民族C.職業(yè)、聯(lián)系方式D.籍貫、出生地答案：ABC7.病歷中診斷應(yīng)包括？A.初步診斷B.修正診斷C.補(bǔ)充診斷D.出院診斷答案：ABCD8.醫(yī)囑單應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？A.醫(yī)囑內(nèi)容B.開醫(yī)囑時(shí)間C.執(zhí)行時(shí)間D.執(zhí)行護(hù)士簽名答案：ABCD9.輸血記錄應(yīng)包含？A.輸血日期B.輸血種類C.輸血?jiǎng)┝緿.輸血反應(yīng)答案：ABCD10.病歷保存期限一般為？A.10年B.15年C.20年D.按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行答案：D三、判斷題1.病歷書寫可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生代筆，上級(jí)醫(yī)生審核簽名。（×）2.病程記錄可以只記錄病情好轉(zhuǎn)情況，不用記錄惡化情況。（×）3.病歷中可以使用鉛筆書寫。（×）4.手術(shù)記錄可以在術(shù)后一周內(nèi)完成。（×）5.患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷。（√）6.會(huì)診記錄不需要患者簽字。（√）7.病歷中可以隨意涂改。（×）8.出院小結(jié)就是出院記錄。（×）9.首次病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生書寫。（×）10.病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全無關(guān)。（×）四、簡答題1.簡述病歷書寫的重要性。病歷反映患者病情變化及診療過程，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障，為后續(xù)診療提供依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，有助于醫(yī)學(xué)研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。2.病程記錄中病情變化記錄的要點(diǎn)有哪些？要詳細(xì)記錄癥狀、體征變化，輔助檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)，治療措施調(diào)整及原因，病情轉(zhuǎn)歸，上級(jí)醫(yī)師查房意見及執(zhí)行情況等。3.手術(shù)同意書中應(yīng)向患者告知哪些內(nèi)容？應(yīng)告知手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等，讓患者充分了解手術(shù)相關(guān)情況后自主決定是否同意手術(shù)。4.如何保證病歷書寫的準(zhǔn)確性？書寫前認(rèn)真核對資料，書寫中嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范用詞，及時(shí)更新信息，書寫后仔細(xì)審核，多與患者及家屬溝通確認(rèn)信息，定期參加培訓(xùn)提高業(yè)務(wù)水平。五、討論題1.討論病歷書寫不規(guī)范可能帶來的后果?？赡軐?dǎo)致誤診誤治，影響患者治療效果和安全；在醫(yī)療糾紛中處于不利地位；不利于醫(yī)療質(zhì)量評估和醫(yī)院管理；阻礙醫(yī)學(xué)研究和經(jīng)驗(yàn)傳承等。2.談?wù)勅绾翁岣卟v書寫質(zhì)量。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平和書寫意識(shí)；建立嚴(yán)格審核制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題；利用信息化手段輔助規(guī)范書寫；定期組織病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。3.討論電子病歷和紙質(zhì)病歷的優(yōu)缺點(diǎn)。電子病歷優(yōu)點(diǎn)是存儲(chǔ)方便、查閱快捷、便于共享等，缺點(diǎn)是存在信息安全隱患、可能受系統(tǒng)故障影響；紙質(zhì)病歷優(yōu)點(diǎn)是直觀、不易篡改，缺