腸道外科手術(shù)術(shù)前準備###一、腸道外科手術(shù)術(shù)前準備概述

腸道外科手術(shù)是指通過手術(shù)方式對腸道進行探查、切除、吻合或修復(fù)等操作，旨在治療腸道疾病，如腸梗阻、腸癌、炎癥性腸病等。充分的術(shù)前準備是確保手術(shù)安全、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前準備涉及多個方面，包括患者評估、生理調(diào)整、心理支持、感染預(yù)防和手術(shù)區(qū)域準備等。以下將詳細闡述腸道外科手術(shù)術(shù)前準備的具體內(nèi)容。

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###二、患者評估與生理調(diào)整

####（一）病史采集與體格檢查

1.**病史采集**

-詳細記錄患者既往病史，包括慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、心臟病等）的史、藥物使用情況、過敏史等。

-了解患者近期癥狀，如腹痛、腹脹、排便習慣改變等，以及癥狀持續(xù)時間。

-評估患者營養(yǎng)狀況，包括體重變化、飲食習慣等。

2.**體格檢查**

-測量生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸頻率）。

-進行腹部檢查，注意腸鳴音、腹部壓痛、腫塊等。

-評估患者一般狀況，如皮膚彈性、有無脫水跡象。

####（二）實驗室檢查與影像學(xué)評估

1.**實驗室檢查**

-完整血常規(guī)檢查，關(guān)注白細胞計數(shù)（提示感染）、血紅蛋白（評估貧血）。

-肝腎功能檢查，評估重要臟器功能。

-電解質(zhì)檢查，確保體內(nèi)電解質(zhì)平衡。

-凝血功能檢查，為手術(shù)止血提供依據(jù)。

2.**影像學(xué)評估**

-腹部超聲或CT掃描，明確腸道病變位置、范圍及周圍組織關(guān)系。

-食管-胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，直視下觀察腸道病變。

####（三）營養(yǎng)支持與水電解質(zhì)調(diào)整

1.**營養(yǎng)支持**

-對于術(shù)前營養(yǎng)狀況較差的患者，可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

-記錄每日出入量，監(jiān)測體重變化。

2.**水電解質(zhì)調(diào)整**

-針對脫水或電解質(zhì)紊亂，給予補液或藥物糾正。

-注意血糖控制，糖尿病患者術(shù)前需調(diào)整胰島素用量。

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###三、心理支持與術(shù)前宣教

####（一）心理評估與支持

1.**心理評估**

-了解患者對手術(shù)的焦慮程度，可通過問卷調(diào)查或直接溝通評估。

-識別潛在心理問題，如恐懼、抑郁等，必要時轉(zhuǎn)介心理科。

2.**心理支持**

-與患者進行充分溝通，解釋手術(shù)必要性及預(yù)期效果。

-提供家屬支持，鼓勵家屬參與術(shù)前談話。

####（二）術(shù)前宣教

1.**注意事項**

-指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水（通常禁食8小時，禁水2小時）。

-強調(diào)吸煙者術(shù)前需戒煙，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

-介紹術(shù)后疼痛管理方法，如鎮(zhèn)痛泵的使用。

2.**配合事項**

-解釋術(shù)前腸道準備的重要性及具體步驟。

-指導(dǎo)患者保持良好睡眠，避免劇烈運動。

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###四、感染預(yù)防與手術(shù)區(qū)域準備

####（一）感染風險評估

1.**評估指標**

-參照美國感染控制學(xué)會（IDSA）標準，評估患者感染風險。

-關(guān)注患者免疫狀態(tài)，如糖尿病、長期使用免疫抑制劑等。

2.**預(yù)防措施**

-術(shù)前給予預(yù)防性抗生素，通常在術(shù)前30-60分鐘靜脈注射。

-保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，必要時進行術(shù)前皮膚消毒。

####（二）手術(shù)區(qū)域準備

1.**皮膚準備**

-手術(shù)前一日或當天晨起，對手術(shù)區(qū)域進行剃毛或脫毛。

-使用碘伏等消毒劑進行皮膚消毒，范圍需覆蓋手術(shù)區(qū)域及周圍。

2.**腸道準備**

-對于結(jié)直腸手術(shù)，需進行腸道準備，包括禁食、灌腸或口服瀉藥。

-目的是清除腸道內(nèi)糞便，減少術(shù)后感染風險。

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###五、手術(shù)當天準備

####（一）術(shù)前檢查確認

1.**核對信息**

-再次核對患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式等。

-確認術(shù)前所有檢查結(jié)果正常，無緊急情況。

2.**藥物管理**

-停用術(shù)前需禁用的藥物，如抗凝藥等。

-必要時調(diào)整藥物劑量，如降壓藥、降糖藥等。

####（二）患者轉(zhuǎn)運與交接

1.**轉(zhuǎn)運準備**

-安排護工或家屬陪同患者進入手術(shù)室。

-確保轉(zhuǎn)運途中患者安全，生命體征平穩(wěn)。

2.**交接流程**

-手術(shù)室護士與病房護士進行患者信息交接，包括過敏史、用藥史等。

-確認手術(shù)器械、敷料等準備齊全。

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###六、總結(jié)

腸道外科手術(shù)術(shù)前準備是一個系統(tǒng)性的過程，涉及多學(xué)科協(xié)作，需嚴格遵循規(guī)范操作。充分的術(shù)前評估、生理調(diào)整、心理支持、感染預(yù)防和手術(shù)區(qū)域準備，能夠有效降低手術(shù)風險，提高患者預(yù)后。醫(yī)護人員需密切配合，確保每個環(huán)節(jié)落實到位，為手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)。

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###二、患者評估與生理調(diào)整

####（一）病史采集與體格檢查

1.**病史采集**

(1)**系統(tǒng)回顧**：

-**個人史**：詳細詢問患者生活習慣，包括飲食結(jié)構(gòu)（是否高纖維或高脂）、排便習慣（頻率、性狀）、體重變化（尤其近期變化）、有無黑便或血便史、腹痛性質(zhì)（持續(xù)性/間歇性、部位、放射痛）、惡心嘔吐情況、發(fā)熱史等。

-**既往史**：重點了解與腸道相關(guān)的疾病史，如炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）病史、腸梗阻史、腸粘連史、腹部手術(shù)史（時間、部位、術(shù)式）、消化道出血史、腫瘤史（尤其是結(jié)直腸癌）等。同時，詳細記錄患者是否有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腎功能不全、肝功能異常、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、營養(yǎng)不良、貧血等合并癥。

-**用藥史**：列出所有正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、維生素、礦物質(zhì)補充劑以及中草藥。特別關(guān)注抗凝藥（如華法林、利伐沙班）、抗血小板藥（如阿司匹林、氯吡格雷）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、激素類藥物、降糖藥、降壓藥的使用情況及劑量。記錄最近一次用藥時間，以便醫(yī)生決定何時停藥。

-**過敏史**：詢問藥物、食物、麻醉藥物等過敏史，如有，需詳細記錄過敏反應(yīng)類型及嚴重程度。

-**手術(shù)麻醉史**：回顧既往手術(shù)和麻醉經(jīng)歷，有無術(shù)后并發(fā)癥（如惡心嘔吐、呼吸困難、過敏反應(yīng)等）。

-**社交與職業(yè)史**：了解患者職業(yè)、吸煙史（每日吸煙支數(shù)、吸煙年限）、飲酒史（頻率、種類、量）、性生活史（僅適用于必要時）。這些信息有助于評估患者的生活方式對健康的影響及術(shù)后康復(fù)能力。

(2)**家族史**：詢問直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）是否有消化系統(tǒng)腫瘤、炎癥性腸病、血便等病史，評估遺傳風險。

2.**體格檢查**

(1)**一般狀況**：測量身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），評估營養(yǎng)狀況（良好、中等、不良、惡病質(zhì)）。觀察患者精神狀態(tài)、意識水平、皮膚色澤（有無蒼白、黃疸）、皮膚彈性、有無水腫（尤其下肢）、毛發(fā)分布情況。

(2)**生命體征**：測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓。注意有無發(fā)熱（體溫≥38℃）、心動過速（脈率≥100次/分，尤其在休息狀態(tài)下）、呼吸困難（呼吸頻率≥20次/分或氧飽和度<95%）、低血壓（收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)血壓下降>20%）。

(3)**腹部檢查**：

-**視診**：觀察腹部外形是否對稱，有無腹壁瘢痕（記錄手術(shù)史）、疝氣、腸型、蠕動波、膨隆或凹陷（如腸梗阻、巨大腫瘤、腹部腫塊）。

-**聽診**：仔細聽診腸鳴音的頻率、強度和性質(zhì)（正常、亢進、減弱或消失），注意有無血管雜音。

-**叩診**：叩診腹部有無鼓音（提示腸脹氣）、實音（提示腹腔積液、腸管擴張或腫瘤）。

-**觸診**：由淺入深進行腹部觸診，評估有無壓痛（部位、范圍、程度）、反跳痛（提示腹膜刺激征）、肌緊張（提示腹膜炎或腸梗阻）。仔細檢查有無腹部腫塊，記錄其大小、位置、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。

(4)**其他檢查**：根據(jù)手術(shù)部位和患者情況，可能進行直腸指檢（評估盆底情況、有無腫塊）、陰道檢查（女性，評估盆腔關(guān)系）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（評估自主神經(jīng)功能）。

####（二）實驗室檢查與影像學(xué)評估

1.**實驗室檢查**

(1)**血液檢查**：

-**血常規(guī)**：評估有無貧血（血紅蛋白<110g/L，兒童<120g/L）、感染（白細胞計數(shù)>10×10^9/L，中性粒細胞比例升高）、凝血功能異常（血小板計數(shù)<100×10^9/L，PT延長、INR升高提示出血風險增加）。

-**生化全項**：

-**肝功能**：評估肝臟合成功能（總蛋白、白蛋白<35g/L提示營養(yǎng)不良，球蛋白升高提示慢性肝病或炎癥）、膽紅素水平（有無黃疸）、肝酶（ALT、AST升高提示肝細胞損傷）。

-**腎功能**：評估腎臟排泄功能（肌酐、尿素氮升高提示腎功能不全，影響術(shù)中用藥選擇和術(shù)后補液）。

-**電解質(zhì)**：評估體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂等）。

-**血糖**：糖尿病患者需明確血糖控制水平（空腹血糖、糖化血紅蛋白），非糖尿病患者術(shù)中也可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

-**血脂**：了解血脂水平。

-**血型與交叉配血**：確定ABO血型及Rh因子，必要時行交叉配血試驗，為可能出現(xiàn)的輸血做準備。

-**感染指標**：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（輔助判斷有無感染或炎癥）。

(2)**凝血功能檢查**：PT、INR、APTT、血小板計數(shù)，全面評估出血風險。

(3)**腫瘤標志物**（如需）：根據(jù)手術(shù)指征，可能檢測CEA（結(jié)直腸癌）、CA19-9（胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、CA125（卵巢癌、胰腺癌、胃癌等，女性需注意月經(jīng)周期影響）等，輔助判斷腫瘤情況或復(fù)發(fā)風險。

2.**影像學(xué)評估**

(1)**影像學(xué)檢查選擇**：根據(jù)具體手術(shù)部位和臨床懷疑選擇合適的檢查。

-**腹部超聲**：無創(chuàng)檢查，適用于初步評估腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、肝囊腫、腎積水、腸管擴張、有無盆腔腫塊等。

-**增強CT掃描（腹部和/或盆腔）**：最常用的檢查手段。能清晰顯示腸道病變的大小、形態(tài)、部位、范圍、有無侵犯周圍結(jié)構(gòu)（如血管、淋巴結(jié)）、有無腹腔淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移（肝、肺等），以及周圍臟器（肝、腎、腎上腺）情況。對于制定手術(shù)方案至關(guān)重要。薄層掃描可進行三維重建（CT仿真內(nèi)鏡、虛擬結(jié)腸鏡），更直觀地觀察腸腔內(nèi)部情況。

-**MRI（磁共振成像）**：對于軟組織分辨率要求高的情況（如盆腔腫瘤與神經(jīng)血管關(guān)系、肝臟轉(zhuǎn)移評估），或?qū)T過敏的患者，可考慮MRI。

-**消化道造影檢查**：如小腸造影、結(jié)腸造影（氣鋇灌腸），對于腸梗阻不明確、需要評估腸管整體情況時使用，但可能受腸道準備情況影響。

-**內(nèi)鏡檢查（結(jié)腸鏡/胃鏡/小腸鏡）**：直視下觀察黏膜病變，取活檢進行病理確診，同時可進行息肉切除等治療操作。是結(jié)直腸腫瘤診斷的金標準之一。

-**PET-CT**：主要用于評估腫瘤的代謝活性，判斷有無轉(zhuǎn)移，鑒別良惡性，尤其在腫瘤復(fù)發(fā)檢測中價值較高。

####（三）營養(yǎng)支持與水電解質(zhì)調(diào)整

1.**營養(yǎng)支持評估**

(1)**營養(yǎng)風險篩查**：使用NRS2002、MUST等評分工具評估患者是否存在營養(yǎng)不良風險或已有營養(yǎng)不良。

(2)**營養(yǎng)狀況評估**：結(jié)合BMI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等實驗室指標，以及患者主觀感覺（食欲、惡心嘔吐情況）、腹部檢查（有無腹水、肌肉萎縮）、活動能力等進行綜合評估。

(3)**能量與營養(yǎng)需求計算**：根據(jù)患者年齡、性別、體重、身高、基礎(chǔ)代謝率（BMR）、活動系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)，估算每日所需總能量和宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）的量。術(shù)前營養(yǎng)不良者需給予補充。

2.**營養(yǎng)支持實施**

-**腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）**：優(yōu)先考慮。對于因胃腸道功能障礙、無法耐受口服或腸內(nèi)營養(yǎng)不足（如腸梗阻、術(shù)后早期）的患者，可通過鼻胃管、鼻腸管或胃造口、空腸造口給予營養(yǎng)液。需注意營養(yǎng)液的濃度、滲透壓循序漸進，監(jiān)測有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。

-**腸外營養(yǎng)（TPN）**：當腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求或禁忌時（如短腸綜合征、嚴重腸梗阻），通過靜脈途徑給予葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)等。需在中心靜脈置管支持下進行，并密切監(jiān)測代謝狀況（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能）。

-**口服營養(yǎng)補充（ONS）**：對于輕度營養(yǎng)不良或術(shù)后恢復(fù)期患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（如安素、全安素等）。

3.**水電解質(zhì)調(diào)整**

(1)**液體平衡**：根據(jù)患者尿量、嘔吐情況、術(shù)前體重變化、實驗室檢查結(jié)果（電解質(zhì)、腎功能），評估是否存在脫水、容量超負荷或電解質(zhì)紊亂。

(2)**補液治療**：

-**補液種類**：根據(jù)需要選擇晶體液（如生理鹽水、林格氏液）補充容量和水分，膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）維持血管張力。

-**補液量**：通常根據(jù)術(shù)前體重、出入量、基礎(chǔ)代謝、手術(shù)預(yù)計時間等綜合計算。

-**補液速度**：根據(jù)患者循環(huán)狀況和電解質(zhì)紊亂情況調(diào)整。

(3)**電解質(zhì)紊亂糾正**：

-**低鈉血癥**：根據(jù)血鈉水平，補充生理鹽水或高滲鹽水。

-**高鉀血癥**：禁食患者需嚴格控制鉀入量，必要時使用葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、苯甲酸氫化鈉（排鉀樹脂）等治療。

-**低鉀血癥**：補充氯化鉀，需監(jiān)測血鉀和心電圖變化。

-**酸堿平衡紊亂**：根據(jù)血氣分析結(jié)果，給予碳酸氫鈉或乳酸鈉等糾正（需謹慎）。

(4)**血糖控制**：糖尿病患者術(shù)前需調(diào)整降糖方案，如停用磺脲類藥物（有誘發(fā)低血糖風險），胰島素用量需根據(jù)術(shù)前血糖、糖化血紅蛋白及應(yīng)激程度調(diào)整。非糖尿病患者術(shù)中也可能出現(xiàn)高血糖，術(shù)后需密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素或口服降糖藥。

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###三、心理支持與術(shù)前宣教

####（一）心理評估與支持

1.**心理評估**

(1)**評估方法**：通過直接溝通（詢問患者感受、擔憂）、觀察患者行為表現(xiàn)（焦慮、沉默、易怒等）、使用焦慮自評量表（SAS）或抑郁自評量表（SDS）等進行評估。

(2)**評估內(nèi)容**：關(guān)注患者對手術(shù)的恐懼程度（擔心疼痛、手術(shù)風險、術(shù)后恢復(fù)）、對疾病的認知程度、對家庭和社會支持系統(tǒng)的依賴程度、有無既往心理疾病史等。

2.**心理支持措施**

(1)**有效溝通**：與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽，理解并接納患者的焦慮情緒。用通俗易懂的語言解釋手術(shù)的必要性、大致過程、預(yù)期效果、可能的風險及應(yīng)對措施。

(2)**提供信息**：給予患者足夠的信息，減少未知帶來的恐懼。包括手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后疼痛管理、康復(fù)流程、可能遇到的困難及解決方案等。信息要客觀、準確，避免過度承諾。

(3)**心理疏導(dǎo)**：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉放松、冥想等。教授應(yīng)對焦慮的技巧，如轉(zhuǎn)移注意力、積極心理暗示等。

(4)**家屬支持**：鼓勵家屬參與溝通，給予患者情感支持。向家屬解釋患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何更好地配合醫(yī)護人員進行心理疏導(dǎo)。

(5)**專業(yè)幫助**：對于存在嚴重焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等心理問題的患者，及時轉(zhuǎn)介精神心理科醫(yī)生或心理咨詢師進行專業(yè)評估和治療。

####（二）術(shù)前宣教

1.**術(shù)前禁食禁水**

(1)**目的說明**：向患者及家屬解釋禁食禁水的重要性，主要是為了防止麻醉期間發(fā)生嘔吐誤吸，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。

(2)**時間要求**：

-**禁食**：通常要求術(shù)前8-12小時禁食固體食物。

-**禁水**：通常要求術(shù)前2-4小時禁飲清流質(zhì)（如水、清湯、無渣果汁）。允許飲用少量牛奶、豆?jié){等含脂肪或蛋白質(zhì)的流質(zhì)，需根據(jù)麻醉醫(yī)生具體要求決定是否允許及時間點。

(3)**注意事項**：強調(diào)嚴格遵守禁食禁水時間，任何違反都可能導(dǎo)致麻醉延期或取消。如有疑問，及時咨詢醫(yī)生或麻醉師。

2.**吸煙與飲酒**

(1)**戒煙**：明確告知吸煙的危害（增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風險、影響傷口愈合），要求術(shù)前至少戒煙1-2周。指導(dǎo)患者使用替代方法（如尼古丁貼片、口香糖）幫助戒煙。

(2)**限酒/戒酒**：告知飲酒對肝臟、凝血功能及麻醉藥代謝的影響，要求術(shù)前至少停酒48小時以上。

3.**腸道準備（針對結(jié)直腸手術(shù)）**

(1)**目的說明**：解釋腸道準備是為了清除腸道內(nèi)糞便，減少術(shù)后感染、吻合口漏的風險。

(2)**方法指導(dǎo)**：

-**口服瀉藥**：通常在術(shù)前1-2天開始口服聚乙二醇（PEG）溶液或其他容積性瀉藥，并配合飲用大量清水。需詳細告知藥物名稱、劑量、服用時間、可能的不良反應(yīng)（如惡心、腹脹、腹痛）。

-**清潔灌腸**：對于某些情況（如梗阻、老年患者對口服瀉藥反應(yīng)不佳），可能需要行清潔灌腸。需告知灌腸時間、方法及注意事項。

-**飲食限制**：腸道準備期間需限制飲食，通常從術(shù)前2-3天開始逐漸減少渣滓飲食（如肉類、粗纖維蔬菜），改用無渣流質(zhì)或半流質(zhì)（如米湯、藕粉）。

(3)**效果確認**：告知患者腸道準備達到的要求（如排出成形糞便、大便變稀薄無渣），如有疑問，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。

4.**皮膚準備**

(1)**目的說明**：解釋手術(shù)區(qū)域皮膚消毒是為了殺滅皮膚表面的細菌，預(yù)防手術(shù)部位感染。

(2)**時間與方法**：通常在術(shù)前1天或手術(shù)當天晨起進行。告知患者會使用特定消毒液（如碘伏）進行涂抹，可能會有輕微刺痛感。如有毛發(fā)，會進行剃毛或剪毛。

5.**術(shù)后注意事項**

(1)**疼痛管理**：告知術(shù)后會使用鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)患者如何正確使用，以及在疼痛加劇時及時通知醫(yī)護人員。強調(diào)疼痛是正?，F(xiàn)象，有效控制疼痛有助于早期活動。

(2)**活動與休息**：解釋術(shù)后早期下床活動的重要性（促進血液循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥），但需根據(jù)手術(shù)情況和醫(yī)生建議循序漸進。同時，保證充足的休息。

(3)**飲食指導(dǎo)**：告知術(shù)后恢復(fù)進食的時間和過程，從流質(zhì)開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。注意飲食衛(wèi)生，避免刺激性食物。

(4)**傷口護理**：簡單介紹術(shù)后傷口護理的基本原則（保持清潔干燥、觀察有無紅腫熱痛等感染跡象）。

(5)**并發(fā)癥識別**：告知患者及家屬需要警惕的術(shù)后并發(fā)癥（如出血、感染、腸梗阻、吻合口漏、深靜脈血栓等）的癥狀，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

(6)**隨訪安排**：告知術(shù)后復(fù)診的時間和注意事項。

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###四、感染預(yù)防與手術(shù)區(qū)域準備

####（一）感染風險評估

1.**評估指標**

(1)**患者因素**：年齡（>65歲或<18歲）、營養(yǎng)不良（BMI<18.5）、糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、免疫功能低下（如長期使用激素、化療、艾滋?。?、慢性肝腎疾病、長期使用廣譜抗生素、吸煙、肥胖、住院時間過長等。

(2)**手術(shù)因素**：手術(shù)類型（污染手術(shù)指手術(shù)區(qū)域有顯著污染，如腸梗阻手術(shù)、造口手術(shù)；清潔-污染手術(shù)指呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)或有菌物品接觸；清潔手術(shù)指無菌區(qū)域手術(shù)）。手術(shù)范圍、手術(shù)時間長短、是否涉及有菌區(qū)域（如肛門周圍）、是否使用植入物等。

(3)**既往史**：術(shù)前有無感染灶（如尿路感染、皮膚感染）、有無感染性疾病史。

(4)**感染評分**：可使用美國感染控制學(xué)會（IDSA）的手術(shù)部位感染風險指數(shù)（SSIR）等工具進行量化評估。

2.**預(yù)防措施**

(1)**術(shù)前**：

-**健康教育**：告知患者注意個人衛(wèi)生，如勤洗手。

-**感染灶處理**：積極治療術(shù)前已存在的感染灶。

-**預(yù)防性抗生素**：根據(jù)手術(shù)部位感染風險等級和指南，選擇合適的抗生素種類和給藥時機（通常在術(shù)前30-60分鐘靜脈給藥，確保手術(shù)開始時組織濃度達到有效水平）。需注意過敏史，腎功能不全者需調(diào)整劑量。手術(shù)時間超過3小時或失血超過1500ml，或術(shù)中污染情況改變，需追加一次抗生素。選擇對革蘭氏陰性菌有效的抗生素通常較為合適。

-**口腔衛(wèi)生**：囑患者術(shù)前做好口腔清潔，減少口腔細菌載量，因口腔細菌是術(shù)后肺部感染的重要來源之一。

-**皮膚準備**：嚴格執(zhí)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒程序。

(2)**術(shù)中**：

-**無菌技術(shù)**：嚴格遵守無菌操作原則，包括手術(shù)人員手衛(wèi)生、穿戴無菌手術(shù)衣和手套、鋪巾、維持無菌區(qū)域等。

-**手術(shù)室環(huán)境**：保持手術(shù)室空氣潔凈度，使用空氣凈化系統(tǒng)。

-**減少污染**：盡量縮短手術(shù)時間，減少不必要的操作，保護手術(shù)區(qū)域不受污染。

(3)**術(shù)后**：

-**監(jiān)測**：密切監(jiān)測患者術(shù)后有無發(fā)熱、傷口紅腫熱痛、白細胞升高等感染跡象。

-**處理**：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。保持傷口清潔干燥，必要時進行換藥。

####（二）手術(shù)區(qū)域準備

1.**皮膚準備**

(1)**時間**：通常在術(shù)前1天或手術(shù)當天晨起進行。

(2)**范圍**：消毒范圍應(yīng)超出手術(shù)切口邊緣至少15cm，包括周圍皮膚和可能的毛發(fā)覆蓋區(qū)域（如陰毛、腋毛）。對于涉及會陰部的手術(shù)，需將消毒范圍擴展至臀部、大腿內(nèi)側(cè)等區(qū)域。

(3)**方法**：

-**剃毛/剪毛**：可使用剃刀剃毛，或使用電動剪毛器剪毛。剃毛可能導(dǎo)致皮膚微小損傷和出血，增加感染風險，剪毛相對更優(yōu)。避免使用剃須刀。

-**消毒**：先用中性清潔劑（如肥皂水）清洗皮膚，去除油脂和污垢，然后用無菌生理鹽水沖洗。待皮膚完全干燥后，使用合適的消毒劑（通常是含氯己定、聚維酮碘或洗必泰的消毒液）進行涂擦。需按正確順序（由內(nèi)向外、由清潔區(qū)向污染區(qū)）涂擦，確保覆蓋整個消毒范圍。每個區(qū)域至少涂擦2-3遍，等待消毒液自然干燥。

(4)**保護**：消毒后，對于較長時間的術(shù)前等待，可用無菌薄膜或無菌紗布覆蓋消毒區(qū)域，防止再次污染。

2.**腸道準備（針對結(jié)直腸手術(shù)的深化）**

(1)**目標**：盡可能排空結(jié)腸內(nèi)容物，減少術(shù)后感染（特別是吻合口漏）、腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥。

(2)**方法選擇**：

-**口服瀉藥（標準方案）**：最常用的是聚乙二醇（PEG）4000溶液，通常在術(shù)前2-3天開始，分次口服，總量根據(jù)產(chǎn)品說明和患者耐受情況而定，同時大量飲水。需監(jiān)測患者水、電解質(zhì)平衡和耐受情況。

-**清潔灌腸（輔助或替代）**：對于口服瀉藥效果不佳、腸梗阻、老年患者或不能耐受口服瀉藥的情況，可進行清潔灌腸。常用生理鹽水或甘油灌腸液，每日多次。

-**機械腸道準備（較少使用）**：如灌腸器或結(jié)腸鏡輔助清腸。

(3)**注意事項**：

-**患者監(jiān)測**：注意患者有無脫水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）、腹脹、腹痛等不良反應(yīng)。

-**腸道動力**：鼓勵患者活動，促進腸道蠕動。

-**效果評估**：手術(shù)醫(yī)生會評估腸道準備的效果，通常要求排出稀水樣便，結(jié)腸袋空虛。

3.**手術(shù)區(qū)域標記**（如有必要）

(1)**目的**：對于位置不明確的切口或需要精確定位的手術(shù)（如腫瘤根治術(shù)），可在術(shù)前在皮膚上用記號筆標記手術(shù)切口位置、腫瘤位置或需切除的范圍。

(2)**方法**：由手術(shù)醫(yī)生或助手在無菌操作下用防水記號筆清晰標記。

(3)**確認**：手術(shù)前、鋪巾時、切皮時均需再次確認標記無誤，并相互核對。

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###五、手術(shù)當天準備

1.**術(shù)前最后檢查確認**

(1)**核對信息**：由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生再次核對患者身份（姓名、性別、出生日期）、床號、住院號，確認手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左/右）、麻醉方式。

(2)**過敏史確認**：再次詢問并確認患者有無藥物、食物、麻醉藥物過敏史。

(3)**禁食禁水確認**：確認患者是否已按規(guī)定禁食禁水。

(4)**術(shù)前用藥確認**：確認術(shù)前需要禁用的藥物（如抗凝藥、降壓藥等）是否已停用，需要繼續(xù)使用的藥物（如降糖藥）是否已調(diào)整。

(5)**實驗室檢查結(jié)果**：確認關(guān)鍵實驗室檢查結(jié)果（血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等）是否在可接受范圍內(nèi)，或已與手術(shù)醫(yī)生溝通并獲知情同意。

(6)**皮膚準備確認**：確認手術(shù)區(qū)域皮膚準備已完成且合格。

(7)**知情同意**：再次確認患者或家屬已簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等。

2.**藥物管理**

(1)**術(shù)前用藥**：根據(jù)醫(yī)囑，在麻醉前給予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（如地西泮）、止吐藥等。

(2)**抗生素給藥**：在切皮前30-60分鐘，由麻醉醫(yī)生靜脈給予預(yù)防性抗生素，并記錄給藥時間、藥物名稱、劑量。

(3)**停藥核對**：再次核對需要停用的藥物（如抗凝藥、非甾體抗炎藥等）是否已執(zhí)行。

3.**患者轉(zhuǎn)運與交接**

(1)**進入手術(shù)室**：由病房護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生陪同患者進入手術(shù)室。

(2)**途中監(jiān)護**：途中密切監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度），注意患者安全和舒適。

(3)**身份核對與信息交接**：在手術(shù)室門口或麻醉準備室，由接診的手術(shù)室護士與病房護士進行患者身份核對（至少兩種標識，如姓名+出生日期），并交接患者病情、過敏史、術(shù)前準備情況、主要用藥等關(guān)鍵信息。

(4)**物品交接**：確認手術(shù)所需器械、敷料、特殊藥品等已準備齊全，并清點無誤。

(5)**患者安撫**：保持環(huán)境安靜，語言溫和，操作輕柔，減輕患者緊張情緒?？稍试S患者攜帶少量熟悉的個人物品（如照片），但需符合醫(yī)院規(guī)定。

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###六、總結(jié)

腸道外科手術(shù)的術(shù)前準備是一個復(fù)雜而系統(tǒng)的過程，涉及臨床多個學(xué)科的協(xié)作。充分的評估、精細的生理調(diào)整、有效的心理支持、嚴格的感染預(yù)防和完善的手術(shù)區(qū)域準備，是確保手術(shù)安全、減少并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的關(guān)鍵。每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護人員高度的責任心和專業(yè)的技能，并與患者進行良好的溝通，才能為手術(shù)的成功奠定堅實的基礎(chǔ)。遵循標準化的術(shù)前準備流程，并根據(jù)患者的個體情況進行調(diào)整，是提高腸道外科手術(shù)成功率的重要保障。

###一、腸道外科手術(shù)術(shù)前準備概述

腸道外科手術(shù)是指通過手術(shù)方式對腸道進行探查、切除、吻合或修復(fù)等操作，旨在治療腸道疾病，如腸梗阻、腸癌、炎癥性腸病等。充分的術(shù)前準備是確保手術(shù)安全、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前準備涉及多個方面，包括患者評估、生理調(diào)整、心理支持、感染預(yù)防和手術(shù)區(qū)域準備等。以下將詳細闡述腸道外科手術(shù)術(shù)前準備的具體內(nèi)容。

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###二、患者評估與生理調(diào)整

####（一）病史采集與體格檢查

1.**病史采集**

-詳細記錄患者既往病史，包括慢性疾病（如糖尿病、高血壓、心臟病等）的史、藥物使用情況、過敏史等。

-了解患者近期癥狀，如腹痛、腹脹、排便習慣改變等，以及癥狀持續(xù)時間。

-評估患者營養(yǎng)狀況，包括體重變化、飲食習慣等。

2.**體格檢查**

-測量生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸頻率）。

-進行腹部檢查，注意腸鳴音、腹部壓痛、腫塊等。

-評估患者一般狀況，如皮膚彈性、有無脫水跡象。

####（二）實驗室檢查與影像學(xué)評估

1.**實驗室檢查**

-完整血常規(guī)檢查，關(guān)注白細胞計數(shù)（提示感染）、血紅蛋白（評估貧血）。

-肝腎功能檢查，評估重要臟器功能。

-電解質(zhì)檢查，確保體內(nèi)電解質(zhì)平衡。

-凝血功能檢查，為手術(shù)止血提供依據(jù)。

2.**影像學(xué)評估**

-腹部超聲或CT掃描，明確腸道病變位置、范圍及周圍組織關(guān)系。

-食管-胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，直視下觀察腸道病變。

####（三）營養(yǎng)支持與水電解質(zhì)調(diào)整

1.**營養(yǎng)支持**

-對于術(shù)前營養(yǎng)狀況較差的患者，可給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

-記錄每日出入量，監(jiān)測體重變化。

2.**水電解質(zhì)調(diào)整**

-針對脫水或電解質(zhì)紊亂，給予補液或藥物糾正。

-注意血糖控制，糖尿病患者術(shù)前需調(diào)整胰島素用量。

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###三、心理支持與術(shù)前宣教

####（一）心理評估與支持

1.**心理評估**

-了解患者對手術(shù)的焦慮程度，可通過問卷調(diào)查或直接溝通評估。

-識別潛在心理問題，如恐懼、抑郁等，必要時轉(zhuǎn)介心理科。

2.**心理支持**

-與患者進行充分溝通，解釋手術(shù)必要性及預(yù)期效果。

-提供家屬支持，鼓勵家屬參與術(shù)前談話。

####（二）術(shù)前宣教

1.**注意事項**

-指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水（通常禁食8小時，禁水2小時）。

-強調(diào)吸煙者術(shù)前需戒煙，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

-介紹術(shù)后疼痛管理方法，如鎮(zhèn)痛泵的使用。

2.**配合事項**

-解釋術(shù)前腸道準備的重要性及具體步驟。

-指導(dǎo)患者保持良好睡眠，避免劇烈運動。

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###四、感染預(yù)防與手術(shù)區(qū)域準備

####（一）感染風險評估

1.**評估指標**

-參照美國感染控制學(xué)會（IDSA）標準，評估患者感染風險。

-關(guān)注患者免疫狀態(tài)，如糖尿病、長期使用免疫抑制劑等。

2.**預(yù)防措施**

-術(shù)前給予預(yù)防性抗生素，通常在術(shù)前30-60分鐘靜脈注射。

-保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，必要時進行術(shù)前皮膚消毒。

####（二）手術(shù)區(qū)域準備

1.**皮膚準備**

-手術(shù)前一日或當天晨起，對手術(shù)區(qū)域進行剃毛或脫毛。

-使用碘伏等消毒劑進行皮膚消毒，范圍需覆蓋手術(shù)區(qū)域及周圍。

2.**腸道準備**

-對于結(jié)直腸手術(shù)，需進行腸道準備，包括禁食、灌腸或口服瀉藥。

-目的是清除腸道內(nèi)糞便，減少術(shù)后感染風險。

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###五、手術(shù)當天準備

####（一）術(shù)前檢查確認

1.**核對信息**

-再次核對患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式等。

-確認術(shù)前所有檢查結(jié)果正常，無緊急情況。

2.**藥物管理**

-停用術(shù)前需禁用的藥物，如抗凝藥等。

-必要時調(diào)整藥物劑量，如降壓藥、降糖藥等。

####（二）患者轉(zhuǎn)運與交接

1.**轉(zhuǎn)運準備**

-安排護工或家屬陪同患者進入手術(shù)室。

-確保轉(zhuǎn)運途中患者安全，生命體征平穩(wěn)。

2.**交接流程**

-手術(shù)室護士與病房護士進行患者信息交接，包括過敏史、用藥史等。

-確認手術(shù)器械、敷料等準備齊全。

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###六、總結(jié)

腸道外科手術(shù)術(shù)前準備是一個系統(tǒng)性的過程，涉及多學(xué)科協(xié)作，需嚴格遵循規(guī)范操作。充分的術(shù)前評估、生理調(diào)整、心理支持、感染預(yù)防和手術(shù)區(qū)域準備，能夠有效降低手術(shù)風險，提高患者預(yù)后。醫(yī)護人員需密切配合，確保每個環(huán)節(jié)落實到位，為手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)。

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###二、患者評估與生理調(diào)整

####（一）病史采集與體格檢查

1.**病史采集**

(1)**系統(tǒng)回顧**：

-**個人史**：詳細詢問患者生活習慣，包括飲食結(jié)構(gòu)（是否高纖維或高脂）、排便習慣（頻率、性狀）、體重變化（尤其近期變化）、有無黑便或血便史、腹痛性質(zhì)（持續(xù)性/間歇性、部位、放射痛）、惡心嘔吐情況、發(fā)熱史等。

-**既往史**：重點了解與腸道相關(guān)的疾病史，如炎癥性腸病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）病史、腸梗阻史、腸粘連史、腹部手術(shù)史（時間、部位、術(shù)式）、消化道出血史、腫瘤史（尤其是結(jié)直腸癌）等。同時，詳細記錄患者是否有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腎功能不全、肝功能異常、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、營養(yǎng)不良、貧血等合并癥。

-**用藥史**：列出所有正在使用的藥物，包括處方藥、非處方藥、維生素、礦物質(zhì)補充劑以及中草藥。特別關(guān)注抗凝藥（如華法林、利伐沙班）、抗血小板藥（如阿司匹林、氯吡格雷）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、激素類藥物、降糖藥、降壓藥的使用情況及劑量。記錄最近一次用藥時間，以便醫(yī)生決定何時停藥。

-**過敏史**：詢問藥物、食物、麻醉藥物等過敏史，如有，需詳細記錄過敏反應(yīng)類型及嚴重程度。

-**手術(shù)麻醉史**：回顧既往手術(shù)和麻醉經(jīng)歷，有無術(shù)后并發(fā)癥（如惡心嘔吐、呼吸困難、過敏反應(yīng)等）。

-**社交與職業(yè)史**：了解患者職業(yè)、吸煙史（每日吸煙支數(shù)、吸煙年限）、飲酒史（頻率、種類、量）、性生活史（僅適用于必要時）。這些信息有助于評估患者的生活方式對健康的影響及術(shù)后康復(fù)能力。

(2)**家族史**：詢問直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）是否有消化系統(tǒng)腫瘤、炎癥性腸病、血便等病史，評估遺傳風險。

2.**體格檢查**

(1)**一般狀況**：測量身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI），評估營養(yǎng)狀況（良好、中等、不良、惡病質(zhì)）。觀察患者精神狀態(tài)、意識水平、皮膚色澤（有無蒼白、黃疸）、皮膚彈性、有無水腫（尤其下肢）、毛發(fā)分布情況。

(2)**生命體征**：測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓。注意有無發(fā)熱（體溫≥38℃）、心動過速（脈率≥100次/分，尤其在休息狀態(tài)下）、呼吸困難（呼吸頻率≥20次/分或氧飽和度<95%）、低血壓（收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)血壓下降>20%）。

(3)**腹部檢查**：

-**視診**：觀察腹部外形是否對稱，有無腹壁瘢痕（記錄手術(shù)史）、疝氣、腸型、蠕動波、膨隆或凹陷（如腸梗阻、巨大腫瘤、腹部腫塊）。

-**聽診**：仔細聽診腸鳴音的頻率、強度和性質(zhì)（正常、亢進、減弱或消失），注意有無血管雜音。

-**叩診**：叩診腹部有無鼓音（提示腸脹氣）、實音（提示腹腔積液、腸管擴張或腫瘤）。

-**觸診**：由淺入深進行腹部觸診，評估有無壓痛（部位、范圍、程度）、反跳痛（提示腹膜刺激征）、肌緊張（提示腹膜炎或腸梗阻）。仔細檢查有無腹部腫塊，記錄其大小、位置、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。

(4)**其他檢查**：根據(jù)手術(shù)部位和患者情況，可能進行直腸指檢（評估盆底情況、有無腫塊）、陰道檢查（女性，評估盆腔關(guān)系）、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（評估自主神經(jīng)功能）。

####（二）實驗室檢查與影像學(xué)評估

1.**實驗室檢查**

(1)**血液檢查**：

-**血常規(guī)**：評估有無貧血（血紅蛋白<110g/L，兒童<120g/L）、感染（白細胞計數(shù)>10×10^9/L，中性粒細胞比例升高）、凝血功能異常（血小板計數(shù)<100×10^9/L，PT延長、INR升高提示出血風險增加）。

-**生化全項**：

-**肝功能**：評估肝臟合成功能（總蛋白、白蛋白<35g/L提示營養(yǎng)不良，球蛋白升高提示慢性肝病或炎癥）、膽紅素水平（有無黃疸）、肝酶（ALT、AST升高提示肝細胞損傷）。

-**腎功能**：評估腎臟排泄功能（肌酐、尿素氮升高提示腎功能不全，影響術(shù)中用藥選擇和術(shù)后補液）。

-**電解質(zhì)**：評估體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂等）。

-**血糖**：糖尿病患者需明確血糖控制水平（空腹血糖、糖化血紅蛋白），非糖尿病患者術(shù)中也可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。

-**血脂**：了解血脂水平。

-**血型與交叉配血**：確定ABO血型及Rh因子，必要時行交叉配血試驗，為可能出現(xiàn)的輸血做準備。

-**感染指標**：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（輔助判斷有無感染或炎癥）。

(2)**凝血功能檢查**：PT、INR、APTT、血小板計數(shù)，全面評估出血風險。

(3)**腫瘤標志物**（如需）：根據(jù)手術(shù)指征，可能檢測CEA（結(jié)直腸癌）、CA19-9（胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌）、CA125（卵巢癌、胰腺癌、胃癌等，女性需注意月經(jīng)周期影響）等，輔助判斷腫瘤情況或復(fù)發(fā)風險。

2.**影像學(xué)評估**

(1)**影像學(xué)檢查選擇**：根據(jù)具體手術(shù)部位和臨床懷疑選擇合適的檢查。

-**腹部超聲**：無創(chuàng)檢查，適用于初步評估腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、肝囊腫、腎積水、腸管擴張、有無盆腔腫塊等。

-**增強CT掃描（腹部和/或盆腔）**：最常用的檢查手段。能清晰顯示腸道病變的大小、形態(tài)、部位、范圍、有無侵犯周圍結(jié)構(gòu)（如血管、淋巴結(jié)）、有無腹腔淋巴結(jié)腫大、遠處轉(zhuǎn)移（肝、肺等），以及周圍臟器（肝、腎、腎上腺）情況。對于制定手術(shù)方案至關(guān)重要。薄層掃描可進行三維重建（CT仿真內(nèi)鏡、虛擬結(jié)腸鏡），更直觀地觀察腸腔內(nèi)部情況。

-**MRI（磁共振成像）**：對于軟組織分辨率要求高的情況（如盆腔腫瘤與神經(jīng)血管關(guān)系、肝臟轉(zhuǎn)移評估），或?qū)T過敏的患者，可考慮MRI。

-**消化道造影檢查**：如小腸造影、結(jié)腸造影（氣鋇灌腸），對于腸梗阻不明確、需要評估腸管整體情況時使用，但可能受腸道準備情況影響。

-**內(nèi)鏡檢查（結(jié)腸鏡/胃鏡/小腸鏡）**：直視下觀察黏膜病變，取活檢進行病理確診，同時可進行息肉切除等治療操作。是結(jié)直腸腫瘤診斷的金標準之一。

-**PET-CT**：主要用于評估腫瘤的代謝活性，判斷有無轉(zhuǎn)移，鑒別良惡性，尤其在腫瘤復(fù)發(fā)檢測中價值較高。

####（三）營養(yǎng)支持與水電解質(zhì)調(diào)整

1.**營養(yǎng)支持評估**

(1)**營養(yǎng)風險篩查**：使用NRS2002、MUST等評分工具評估患者是否存在營養(yǎng)不良風險或已有營養(yǎng)不良。

(2)**營養(yǎng)狀況評估**：結(jié)合BMI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等實驗室指標，以及患者主觀感覺（食欲、惡心嘔吐情況）、腹部檢查（有無腹水、肌肉萎縮）、活動能力等進行綜合評估。

(3)**能量與營養(yǎng)需求計算**：根據(jù)患者年齡、性別、體重、身高、基礎(chǔ)代謝率（BMR）、活動系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)，估算每日所需總能量和宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪）的量。術(shù)前營養(yǎng)不良者需給予補充。

2.**營養(yǎng)支持實施**

-**腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）**：優(yōu)先考慮。對于因胃腸道功能障礙、無法耐受口服或腸內(nèi)營養(yǎng)不足（如腸梗阻、術(shù)后早期）的患者，可通過鼻胃管、鼻腸管或胃造口、空腸造口給予營養(yǎng)液。需注意營養(yǎng)液的濃度、滲透壓循序漸進，監(jiān)測有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。

-**腸外營養(yǎng)（TPN）**：當腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求或禁忌時（如短腸綜合征、嚴重腸梗阻），通過靜脈途徑給予葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)等。需在中心靜脈置管支持下進行，并密切監(jiān)測代謝狀況（血糖、電解質(zhì)、肝腎功能）。

-**口服營養(yǎng)補充（ONS）**：對于輕度營養(yǎng)不良或術(shù)后恢復(fù)期患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（如安素、全安素等）。

3.**水電解質(zhì)調(diào)整**

(1)**液體平衡**：根據(jù)患者尿量、嘔吐情況、術(shù)前體重變化、實驗室檢查結(jié)果（電解質(zhì)、腎功能），評估是否存在脫水、容量超負荷或電解質(zhì)紊亂。

(2)**補液治療**：

-**補液種類**：根據(jù)需要選擇晶體液（如生理鹽水、林格氏液）補充容量和水分，膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）維持血管張力。

-**補液量**：通常根據(jù)術(shù)前體重、出入量、基礎(chǔ)代謝、手術(shù)預(yù)計時間等綜合計算。

-**補液速度**：根據(jù)患者循環(huán)狀況和電解質(zhì)紊亂情況調(diào)整。

(3)**電解質(zhì)紊亂糾正**：

-**低鈉血癥**：根據(jù)血鈉水平，補充生理鹽水或高滲鹽水。

-**高鉀血癥**：禁食患者需嚴格控制鉀入量，必要時使用葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、苯甲酸氫化鈉（排鉀樹脂）等治療。

-**低鉀血癥**：補充氯化鉀，需監(jiān)測血鉀和心電圖變化。

-**酸堿平衡紊亂**：根據(jù)血氣分析結(jié)果，給予碳酸氫鈉或乳酸鈉等糾正（需謹慎）。

(4)**血糖控制**：糖尿病患者術(shù)前需調(diào)整降糖方案，如停用磺脲類藥物（有誘發(fā)低血糖風險），胰島素用量需根據(jù)術(shù)前血糖、糖化血紅蛋白及應(yīng)激程度調(diào)整。非糖尿病患者術(shù)中也可能出現(xiàn)高血糖，術(shù)后需密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素或口服降糖藥。

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###三、心理支持與術(shù)前宣教

####（一）心理評估與支持

1.**心理評估**

(1)**評估方法**：通過直接溝通（詢問患者感受、擔憂）、觀察患者行為表現(xiàn)（焦慮、沉默、易怒等）、使用焦慮自評量表（SAS）或抑郁自評量表（SDS）等進行評估。

(2)**評估內(nèi)容**：關(guān)注患者對手術(shù)的恐懼程度（擔心疼痛、手術(shù)風險、術(shù)后恢復(fù)）、對疾病的認知程度、對家庭和社會支持系統(tǒng)的依賴程度、有無既往心理疾病史等。

2.**心理支持措施**

(1)**有效溝通**：與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，耐心傾聽，理解并接納患者的焦慮情緒。用通俗易懂的語言解釋手術(shù)的必要性、大致過程、預(yù)期效果、可能的風險及應(yīng)對措施。

(2)**提供信息**：給予患者足夠的信息，減少未知帶來的恐懼。包括手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后疼痛管理、康復(fù)流程、可能遇到的困難及解決方案等。信息要客觀、準確，避免過度承諾。

(3)**心理疏導(dǎo)**：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進性肌肉放松、冥想等。教授應(yīng)對焦慮的技巧，如轉(zhuǎn)移注意力、積極心理暗示等。

(4)**家屬支持**：鼓勵家屬參與溝通，給予患者情感支持。向家屬解釋患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬如何更好地配合醫(yī)護人員進行心理疏導(dǎo)。

(5)**專業(yè)幫助**：對于存在嚴重焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等心理問題的患者，及時轉(zhuǎn)介精神心理科醫(yī)生或心理咨詢師進行專業(yè)評估和治療。

####（二）術(shù)前宣教

1.**術(shù)前禁食禁水**

(1)**目的說明**：向患者及家屬解釋禁食禁水的重要性，主要是為了防止麻醉期間發(fā)生嘔吐誤吸，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。

(2)**時間要求**：

-**禁食**：通常要求術(shù)前8-12小時禁食固體食物。

-**禁水**：通常要求術(shù)前2-4小時禁飲清流質(zhì)（如水、清湯、無渣果汁）。允許飲用少量牛奶、豆?jié){等含脂肪或蛋白質(zhì)的流質(zhì)，需根據(jù)麻醉醫(yī)生具體要求決定是否允許及時間點。

(3)**注意事項**：強調(diào)嚴格遵守禁食禁水時間，任何違反都可能導(dǎo)致麻醉延期或取消。如有疑問，及時咨詢醫(yī)生或麻醉師。

2.**吸煙與飲酒**

(1)**戒煙**：明確告知吸煙的危害（增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風險、影響傷口愈合），要求術(shù)前至少戒煙1-2周。指導(dǎo)患者使用替代方法（如尼古丁貼片、口香糖）幫助戒煙。

(2)**限酒/戒酒**：告知飲酒對肝臟、凝血功能及麻醉藥代謝的影響，要求術(shù)前至少停酒48小時以上。

3.**腸道準備（針對結(jié)直腸手術(shù)）**

(1)**目的說明**：解釋腸道準備是為了清除腸道內(nèi)糞便，減少術(shù)后感染、吻合口漏的風險。

(2)**方法指導(dǎo)**：

-**口服瀉藥**：通常在術(shù)前1-2天開始口服聚乙二醇（PEG）溶液或其他容積性瀉藥，并配合飲用大量清水。需詳細告知藥物名稱、劑量、服用時間、可能的不良反應(yīng)（如惡心、腹脹、腹痛）。

-**清潔灌腸**：對于某些情況（如梗阻、老年患者對口服瀉藥反應(yīng)不佳），可能需要行清潔灌腸。需告知灌腸時間、方法及注意事項。

-**飲食限制**：腸道準備期間需限制飲食，通常從術(shù)前2-3天開始逐漸減少渣滓飲食（如肉類、粗纖維蔬菜），改用無渣流質(zhì)或半流質(zhì)（如米湯、藕粉）。

(3)**效果確認**：告知患者腸道準備達到的要求（如排出成形糞便、大便變稀薄無渣），如有疑問，及時聯(lián)系醫(yī)護人員。

4.**皮膚準備**

(1)**目的說明**：解釋手術(shù)區(qū)域皮膚消毒是為了殺滅皮膚表面的細菌，預(yù)防手術(shù)部位感染。

(2)**時間與方法**：通常在術(shù)前1天或手術(shù)當天晨起進行。告知患者會使用特定消毒液（如碘伏）進行涂抹，可能會有輕微刺痛感。如有毛發(fā)，會進行剃毛或剪毛。

5.**術(shù)后注意事項**

(1)**疼痛管理**：告知術(shù)后會使用鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)患者如何正確使用，以及在疼痛加劇時及時通知醫(yī)護人員。強調(diào)疼痛是正常現(xiàn)象，有效控制疼痛有助于早期活動。

(2)**活動與休息**：解釋術(shù)后早期下床活動的重要性（促進血液循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥），但需根據(jù)手術(shù)情況和醫(yī)生建議循序漸進。同時，保證充足的休息。

(3)**飲食指導(dǎo)**：告知術(shù)后恢復(fù)進食的時間和過程，從流質(zhì)開始，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。注意飲食衛(wèi)生，避免刺激性食物。

(4)**傷口護理**：簡單介紹術(shù)后傷口護理的基本原則（保持清潔干燥、觀察有無紅腫熱痛等感染跡象）。

(5)**并發(fā)癥識別**：告知患者及家屬需要警惕的術(shù)后并發(fā)癥（如出血、感染、腸梗阻、吻合口漏、深靜脈血栓等）的癥狀，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。

(6)**隨訪安排**：告知術(shù)后復(fù)診的時間和注意事項。

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###四、感染預(yù)防與手術(shù)區(qū)域準備

####（一）感染風險評估

1.**評估指標**

(1)**患者因素**：年齡（>65歲或<18歲）、營養(yǎng)不良（BMI<18.5）、糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?、免疫功能低下（如長期使用激素、化療、艾滋?。?、慢性肝腎疾病、長期使用廣譜抗生素、吸煙、肥胖、住院時間過長等。

(2)**手術(shù)因素**：手術(shù)類型（污染手術(shù)指手術(shù)區(qū)域有顯著污染，如腸梗阻手術(shù)、造口手術(shù)；清潔-污染手術(shù)指呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)或有菌物品接觸；清潔手術(shù)指無菌區(qū)域手術(shù)）。手術(shù)范圍、手術(shù)時間長短、是否涉及有菌區(qū)域（如肛門周圍）、是否使用植入物等。

(3)**既往史**：術(shù)前有無感染灶（如尿路感染、皮膚感染）、有無感染性疾病史。

(4)**感染評分**：可使用美國感染控制學(xué)會（IDSA）的手術(shù)部位感染風險指數(shù)（SSIR）等工具進行量化評估。

2.**預(yù)防措施**

(1)**術(shù)前**：

-**健康教育**：告知患者注意個人衛(wèi)生，如勤洗手。

-**感染灶處理**：積極治療術(shù)前已存在的感染灶。

-**預(yù)防性抗生素**：根據(jù)手術(shù)部位感染風險等級和指南，選擇合適的抗生素種類和給藥時機（通常在術(shù)前30-60分鐘靜脈給藥，確保手術(shù)開始時組織濃度達到有效水平）。需注意過敏史，腎功能不全者需調(diào)整劑量。手術(shù)時間超過3小時或失血超過1500ml，或術(shù)中污染情況改變，需追加一次抗生素。選擇對革蘭氏陰性菌有效的抗生素通常較為合適。

-**口腔衛(wèi)生**：囑患者術(shù)前做好口腔清潔，減少口腔細菌載量，因口腔細菌是術(shù)后肺部感染的重要來源之一。

-**皮膚準備**：嚴格執(zhí)行手術(shù)區(qū)域皮膚消毒程序。

(2)**術(shù)中**：

-**無菌技術(shù)**：嚴格遵守無菌操作原則，包括手術(shù)人員手衛(wèi)生、穿戴無菌手術(shù)衣和手套、鋪巾、維持無菌區(qū)域等。

-**手術(shù)室環(huán)境**：保持手術(shù)室空氣潔凈度，使用空氣凈化系統(tǒng)。

-**減少污染**：盡量縮短手術(shù)時間，減少不必要的操作，保護手術(shù)區(qū)域不受污染。

(3)**術(shù)后**：

-**監(jiān)測**：密切監(jiān)測患者術(shù)后有無發(fā)熱、傷口紅腫熱痛、白細胞升高等感染跡象。

-**處理**：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感抗生素治療。保持傷口清潔干燥，必要時進行換藥。

####（二）手術(shù)區(qū)域準備